Профилактика мочекаменной болезни
Камни в мочевыводящих путях — распространенное заболевание, которое не только очень часто встречается, но и хорошо и легко рецидивирует, поэтому пациенты часто спрашивают о профилактике камней в мочевыводящих путях. В настоящее время фольклор и интернет также полны различных утверждений, которые трудно отличить от правды, что приводит в замешательство многих людей. Для того чтобы дать вам профессиональный и надежный совет, я отобрал для тех, кого это беспокоит, небольшое количество глав о профилактике камней в мочевыводящих путях из наиболее профессионального и авторитетного «Китайского руководства по диагностике и лечению урологических заболеваний». Существует множество различных типов камней, и для профилактики любых камней лучше всего сначала провести анализ состава камней, чтобы профилактика была более целенаправленной.
1. профилактика кальцийсодержащих мочевых камней Поскольку до сих пор существуют некоторые разногласия относительно различных терапевтических мер по предотвращению рецидива кальцийсодержащих камней, и поскольку пациенты часто нуждаются в длительном или даже пожизненном лечении, чрезвычайно важно полностью понять все плюсы и минусы различных профилактических мер. Любая профилактическая мера должна быть не только клинически эффективной, но и простой в применении и не иметь побочных эффектов. В противном случае пациентам будет трудно соблюдать режим лечения.
Профилактические меры для пациентов с кальцийсодержащими мочевыми камнями должны начинаться с изменения образа жизни и модификации рациона питания. Поддержание соответствующего индекса массы тела, соответствующая физическая активность, соблюдение баланса питания и увеличение потребления фруктов, богатых лимонной кислотой, являются важными мерами для предотвращения рецидива камней. Медикаментозное лечение следует рассматривать только в том случае, если изменение образа жизни и модификация рациона питания не дали результатов.
(1) Увеличение потребления жидкости: Увеличение потребления жидкости увеличивает выделение мочи, тем самым уменьшая перенасыщение компонентов мочевого камня и предотвращая рецидив камня. Рекомендуется ежедневное потребление жидкости в объеме 2,5-3,0 л или более, чтобы поддерживать объем выделяемой мочи выше 2,0-2,5 л в день. Рекомендуется, чтобы пациенты с мочекаменной болезнью сами измеряли удельный вес мочи в домашних условиях, чтобы удельный вес менее 1,010 был подходящим для достижения и поддержания надежного разведения мочи.
Что касается типа воды для питья, то обычно считается, что подходят немолочные жидкости с низким содержанием щавелевой кислоты. До сих пор существуют различные мнения о том, увеличивает ли потребление жесткой воды образование кальцийсодержащих камней. Следует избегать чрезмерного потребления кофеина, черного чая, виноградного сока, яблочного сока и кока-колы. Рекомендуется употреблять апельсиновый сок, клюквенный сок и лимонад.
(2) Модификация рациона питания: Поддерживайте комплексный баланс питательных веществ в рационе, уделяя особое внимание избеганию чрезмерного потребления какого-либо одного питательного вещества.
1) Уровень диетического кальция: уровень диетического кальция ниже 800 мг (20 ммоль/день) может вызвать отрицательный баланс кальция в организме. Диета с низким содержанием кальция, хотя и снижает выделение кальция с мочой, может привести к остеопорозу и повышенному выделению щавелевой кислоты с мочой. Диета с нормальным содержанием кальция и ограничением потребления животного белка и натрия лучше, чем обычная низкокальциевая диета, предотвращает рецидив камней. Диеты с нормальным диапазоном или соответствующим уровнем кальция клинически полезны для предотвращения рецидивов кальцийсодержащих камней в мочевыводящих путях. Однако прием кальциевых добавок в дополнение к диетическому кальцию может быть вреден для профилактики камней, так как неконтролируемая диета с высоким содержанием кальция повышает уровень перенасыщения мочи. Фармакологическая добавка кальция для предотвращения рецидива кальцийсодержащих камней показана только при энтерогенной гипероксалурии. 200-400 мг цитрата кальция, принимаемые перорально, могут увеличить выведение цитрата с мочой, одновременно подавляя выведение оксалата с мочой.
Рекомендуется больше молочных продуктов (молоко, сыр, йогурт и т.д.), тофу и мелкой рыбы. Ежедневное потребление кальция для взрослых должно составлять 800-1000 мг (20-25 ммоль).
Для пациентов с абсорбционной гиперкальциурией рекомендуется диета с низким содержанием кальция, а для других пациентов диета с ограничением кальция не рекомендуется.
2) Ограничьте потребление щавелевой кислоты с пищей: хотя только 10-15% щавелевой кислоты в моче имеет пищевое происхождение, выведение щавелевой кислоты с мочой значительно увеличивается при высоком потреблении продуктов, богатых щавелевой кислотой. Пациенты с камнями из оксалата кальция, особенно с гипероксалурией, должны избегать продуктов, богатых щавелевой кислотой, таких как капуста, миндаль, арахис, свекла, петрушка, шпинат, ревень, черный чай и какао-порошок. Из них шпинат имеет самое высокое содержание щавелевой кислоты, поэтому пациентам с камнями из оксалата кальция следует с еще большей осторожностью избегать шпината.
Диета с низким содержанием кальция способствует всасыванию оксалата в кишечнике и увеличивает выведение оксалата с мочой. Прием кальция способствует снижению всасывания оксалатов в кишечнике, однако только у пациентов с энтерогенной гипероксалурией.
3) Ограничьте потребление натрия: диета с высоким содержанием натрия увеличивает выведение кальция с мочой, поэтому потребление натрия должно быть менее 2 г в день.
4) Ограничьте чрезмерное потребление белка: Диеты с низким содержанием углеводов и высоким содержанием животного белка связаны с образованием кальцийсодержащих камней. Диета с высоким содержанием белка вызывает увеличение выделения кальция и оксалатов с мочой, одновременно снижая выделение цитрата с мочой и понижая рН мочи, что является важным фактором риска образования кальцийсодержащих камней в мочевыводящих путях.
Рекомендуется сбалансированное питание, важно соблюдать сбалансированный рацион, состоящий из 3 приемов пищи: завтрак, обед и ужин. Избегайте чрезмерного потребления животного белка, которое должно быть ограничено 150 г в день. В частности, пациенты с рецидивирующими камнями не должны потреблять более 80 г белка в день.
5) Снижение веса: Исследования показали, что избыточный вес является решающим фактором в образовании мочевых камней. Индекс массы тела (ИМТ) от 11 до 18 рекомендуется для пациентов с мочевыми камнями.
6) Увеличить потребление фруктов и овощей: потребление фруктов и овощей в рационе разбавляет факторы риска образования камней в моче, но не влияет на концентрацию мочевого калия и мочевого цитрата. Поэтому увеличение потребления фруктов и овощей может предотвратить рецидив камней у пациентов с гипоцитратурией.
7) Увеличьте потребление грубых зерен и клетчатки: рисовые отруби могут снизить выделение кальция с мочой и уменьшить рецидив мочевых камней, но избегайте волокнистых продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, таких как пшеничные отруби.
8) Сократите потребление витамина С: Витамин С естественным образом преобразуется в щавелевую кислоту. Выведение щавелевой кислоты с мочой значительно увеличивается при приеме витамина С, соответственно повышается риск образования кристаллов оксалата кальция. Хотя нет доказательств того, что высокие дозы витамина С связаны с рецидивом камней из оксалата кальция, пациентам с рецидивирующими камнями из оксалата кальция рекомендуется избегать высоких доз витамина С. Рекомендуется не превышать 1,0 г витамина С в день.
9) Ограничение высокопуриновой диеты: Пациенты с оксалатными камнями кальция с гиперурикемией должны избегать высокопуриновой диеты, а рекомендуемое суточное потребление пурина в пище не должно превышать 500 мг. К продуктам, богатым пурином, относятся: субпродукты животных (печень и почки), кожа птицы, сельдь с кожей, сардины, анчоусы и т.д.
(3) Профилактические препараты: Хотя существует множество различных видов препаратов, используемых для профилактического лечения кальцийсодержащих камней, единственными препаратами с доказанной эффективностью являются щелочной цитрат, тиазидные диуретики и аллопуринол. В настоящее время считается, что китайские травяные препараты, представляющие большой интерес для китайского народа, оказывают определенное профилактическое воздействие на кальцийсодержащие камни, включая цедоарий, толстянку морскую, денежную траву, маисовую бородку и сердцевину подорожника. Однако нет никаких сообщений о клинической эффективности.
2. Профилактика мочекислых камней Ключом к профилактике мочекислых камней является увеличение выработки мочи, повышение рН мочи и снижение образования и выведения мочевой кислоты.
(1) Пейте много воды: поддерживайте мочеиспускание на уровне более 2000 мл в день.
(2) Подщелачивание мочи: поддерживайте рН мочи в пределах от 6,5 до 6,8, давая 1-2 г натрий-калий-гидроген цитрата (Yolite) 3 раза в день, 2-3 г цитрата калия или 3-6 г натрий-калий цитрата 2-3 раза в день, или 1,0 г бикарбоната натрия 3 раза в день.
(3) Для снижения образования мочевой кислоты: при повышенном содержании мочевой кислоты в крови или мочевой кислоты принимайте 300 мг/сут аллопуринола внутрь. фолиевая кислота более эффективна, чем аллопуринол, в ингибировании активности ксантиноксидазы, поэтому рекомендуется принимать 5 мг/сут фолиевой кислоты внутрь.
3. профилактика инфицированных камней Рекомендуется диета с низким содержанием кальция и фосфора. Гель гидроксида алюминия или карбоната алюминия может связываться с ионами фосфора в тонком кишечнике с образованием нерастворимого фосфата алюминия, тем самым уменьшая всасывание фосфора в кишечнике и выведение фосфора с мочой.
В случае амилфосфатных и карбонат-апатитовых камней, вызванных бактериальной инфекцией с уреазой, камни следует удалять хирургическим путем, если это возможно.
Для лечения инфекций рекомендуется использовать антибиотики на основе тестов на чувствительность к препаратам. Подчеркивается, что антиинфекционная терапия требует адекватного курса приема лекарств. На начальном этапе антибиотикотерапии доза антибиотиков относительно высока (терапевтическая доза), а моча становится стерильной к 1 — 2 неделям лечения, после чего доза препарата может быть снижена вдвое (поддерживающая доза) и поддерживается в течение 3 месяцев. Следует позаботиться о ежемесячном получении бактериальных посевов, и если бактерии будут обнаружены вновь или если у пациента появятся симптомы инфекции мочевыводящих путей, препарат следует восстановить до терапевтической дозы, чтобы лучше контролировать инфекцию.
Подкисление мочи улучшает растворимость фосфатов, для этого можно использовать амилхлорид 1 г 2-3 раза в день или метионин 500 мг 2-3 раза в день.
Ингибиторы уреазы следует применять у пациентов с тяжелыми инфекциями. Рекомендуется ацетогидроксамовая кислота и гидроксимочевина. Первая доза ацетогидроксамовой кислоты составляет 250 мг дважды в день в течение 3-4 недель, затем доза может быть увеличена до 250 мг три раза в день, если пациент переносит ее.
4. профилактика цистиновых камней Позаботьтесь о том, чтобы пить много воды для повышения растворимости цистина и следить за тем, чтобы суточный объем мочи был выше 3000 мл, т.е. пить не менее 150 мл/ч.
Подщелачивание мочи для достижения рН 7,5 или более. Вы можете принимать от 1 до 2 г натрий-калий-гидроген цитрата (Youlert) 3 раза в день.
Рекомендуется употреблять низкобелковую диету, основанную на овощах и злаках, и избегать чрезмерного потребления продуктов, богатых метионином (соя, пшеница, рыба, мясо, бобы, грибы и т.д.) Низкобелковая диета снижает экскрецию цистина.
Ограничьте потребление натрия до менее чем 2 г в день.
При выделении цистина с мочой более 3 ммоль/24 ч применяйте тиопронин (-меркаптопропионилглицин) 250-2000 мг/сут или каптоприл 75-150 мг/сут.
5. профилактика других редких камней
(1) Предотвращение образования лекарственных камней
1) Профилактика камней от кальцийсодержащих препаратов: камни, вызванные приемом кальция и вит D, связаны с повышенным выведением кальция с мочой, а прием высоких доз вит С может способствовать выведению щавелевой кислоты с мочой. Поэтому профилактика образования камней от кальцийсодержащих препаратов направлена на снижение экскреции кальция и щавелевой кислоты с мочой и уменьшение насыщения мочи солями кальция и оксалатами.
2) Профилактика некальцийсодержащих камней: Лучший способ предотвратить образование камней при приеме индинавира — пить достаточное количество воды, не менее 3000 мл в день, чтобы предотвратить выпадение кристаллов препарата. Подкисление мочи, чтобы pH мочи был ниже 5,5, может способствовать растворению кристаллов лекарства.
Для предотвращения образования аминоптериновых, ацетазоламидных и сульфаниламидных камней необходимо пить много воды для разбавления мочи и применять соответствующие щелочные препараты для повышения рН мочи, что способствует растворению кристаллов лекарств.
(2) Профилактика пуриновых камней: пуриновые камни (в основном 2,8-дигидроксиадениновые камни и ксантиновые камни) следует предотвращать, придерживаясь диеты с низким содержанием пуринов; аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу и снижает выведение 2,8-дигидроксиаденина, тем самым предотвращая развитие камней. Теоретически, ощелачивание мочи может способствовать растворению 2,8-дигидроксиадениновых камней. Однако попытки повысить рН мочи выше 9,0 с помощью лекарств крайне трудно осуществимы в клинических условиях. Поэтому практическое применение подщелачивания мочи не имеет большого значения.