I. Эпидемиология
Исследования показали, что примерно 20-40% людей в популяции жаловались на боль в груди в течение жизни, при этом ежегодная заболеваемость составляет примерно 15,5%. Симптомы боли в груди усиливаются с возрастом, более распространены в пожилом населении и чаще встречаются у мужчин. База данных исследования GP Великобритании, включавшая 13 740 пациентов с болью в груди в течение 1 года, показала, что ишемическая болезнь сердца была основной причиной смерти у пациентов с болью в груди, составив 36% смертей за период наблюдения. Кроме того, в ходе исследования клинического пути развития острого коронарного синдрома (ОКС) в Китае сообщалось, что до 20% пациентов имели диагноз при выписке, который не соответствовал объективным данным, что говорит о возможной недодиагностике и неправильной диагностике.
II. Оценка риска и клинические проявления боли в груди
1. оценка состояния пациентов с болью в груди.
Перед пациентами, поступающими с жалобами на боль в груди, первая задача — быстро проверить жизненные показатели пациента, кратко собрать историю болезни и определить, есть ли опасность или потенциальная опасность, чтобы решить, нужно ли немедленно реанимировать пациента.
(1) Критически больные пациенты (ненормальные жизненные показатели).
Пациенты с болью в груди с аномальными жизненными показателями, включая: спутанность и/или потерю сознания, бледность, обильное потоотделение и холодные конечности, гипотензию [артериальное давление < 90/60 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа)], одышку или затрудненное дыхание и гипоксемию (SpO2 < 90%), предполагают наличие пациента высокого риска и требуют немедленного оказания неотложной помощи. Во время реанимации активно выявляйте причину заболевания. (2) Обычные пациенты (нормальные жизненные показатели). У пациентов со стабильными жизненно важными признаками боли в груди подробный сбор анамнеза является краеугольным камнем этиологической диагностики. В большинстве случаев сочетание клинической истории болезни, физикального обследования и специальных вспомогательных тестов позволяет точно определить причину боли в груди пациента. Важно подчеркнуть, что в каждом случае боли в груди врач должен уделять первоочередное внимание фатальной боли в груди 2. Общие причины и клинические проявления некоторых смертельных болей в груди. (1) ОКС (острый коронарный синдром). СКВ включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMl), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильную стенокардию (НС). Последние два типа в совокупности известны как АКШ без подъема сегмента ST (NSTE-ACS). Типичная стенокардия локализуется за грудиной, сопровождается давящим, сжимающим, удушающим или жгучим ощущением, отдающим в шею, челюсть, верхнюю часть живота, плечи или левое предплечье, обычно длится 2-10 минут и облегчается в течение 3-5 минут отдыхом или приемом нитроглицерина. Триггерами являются потуги, физические упражнения, плотный прием пищи, холод, эмоциональный стресс и т.д. Триггер и характер боли в груди при ОА такие же, как описано выше, но толерантность пациента к активности снижается, или приступ возникает в состоянии покоя, а боль в груди длится дольше, увеличивается по интенсивности и частоте. При инфаркте миокарда продолжительность боли в груди часто составляет >30 минут и не может быть эффективно снята нитроглицерином, а также может сопровождаться тошнотой, рвотой, обильным потоотделением и одышкой. Пациенты с ОА обычно не имеют аномальных клинических признаков, но у некоторых из них могут наблюдаться изменения сердечного ритма или шум в сердце из-за ишемии папиллярных мышц. У пациентов с инфарктом миокарда также может не быть никаких клинических признаков, а у некоторых пациентов может наблюдаться бледность, липкость кожи, цианоз, наполнение яремной вены и гнев, а также гипотензия.
(2) Коарктация аорты.
Захват аорты происходит в результате разрыва интимы аорты и попадания крови на стенку сосуда, что приводит к расслоению или разрыву аорты. Примерно половина всех коарктаций аорты вызвана гипертонией, особенно острой и злокачественной, или стойкой гипертонией, которая долгое время была неконтролируемой и трудно контролируемой. Наследственные сосудистые патологии, такие как синдром Марфона, диастаз аорты, синдром Элерса-Данлоса, семейная аневризма аорты и/или коарктация аорты, а также воспалительные сосудистые заболевания, включая артериит Такаясу, лейкоареоз и сифилис, являются факторами высокого риска развития коарктации аорты. Другие факторы, например, медицинские причины, включают катетерные вмешательства, хирургические травмы клапанов сердца и крупных сосудов или разрыв выстилающих атеросклеротических бляшек аорты, а также позднюю беременность у здоровых женщин. Пациенты часто жалуются на внезапное появление сильной боли в груди, которая часто носит режущий, рвущий или игольчатый характер и является невыносимой, и может сопровождаться признаками шока, такими как раздражительность, бледность, обильное потоотделение и холодные конечности.
Локализация боли в грудной клетке тесно связана с местом возникновения заворота, и по мере расширения заворота боль может распространяться на проксимальные или дистальные отделы сердца. Другие сопутствующие симптомы и признаки также связаны с местом зажима. Поражение корня аорты может привести к некомпетентности аортального клапана и регургитации, а при обследовании может быть выявлен аортальный шум. Если в захват вовлечена внутренняя или общая сонная артерия, перфузия головного мозга может быть нарушена, что приводит к головокружению, сонливости, афазии, дезориентации и параличу конечностей. В случаях, когда зажим задействует брюшную аорту или брыжеечную артерию, это может быть связано с повторяющимися болями в животе, тошнотой, рвотой и черным стулом; в случаях, когда зажимается почечная артерия, это может вызвать боль в спине, олигурию, анурию, гематурию и даже острую почечную недостаточность. Существует множество клинических подходов к стадированию коарктации аорты, наиболее часто используется стадирование по DeBakey и Standford. По классификации ДеБейки коарктация восходящей и нисходящей аорты относится к типу I, коарктация только восходящей аорты — к типу II, а коарктация только нисходящей аорты — к типу III. Первые два типа также классифицируются как тип А по Стэндфорду, который является более распространенным и наиболее рискованным типом коарктации аорты и требует быстрого хирургического вмешательства.
(3) Тромбоэмболия легочной артерии.
Легочная эмболия включает легочную тромбоэмболию, синдром жировой эмболии и эмболию амниотической жидкостью. Из них легочная тромбоэмболия является наиболее распространенным типом и обычно называется легочной тромбоэмболией. Тромбоз глубоких вен является основным источником тромбоза при легочной тромбоэмболии и возникает в основном в венах нижних конечностей или глубоких венах таза. Поэтому факторы риска легочной тромбоэмболии такие же, как и при ТГВ, и включают как первичные, так и приобретенные факторы риска. Одышка и диспноэ являются наиболее распространенными симптомами у пациентов с легочной эмболией и наблюдаются у 80% пациентов с легочной эмболией. В тяжелых случаях раздражительность, паника и даже ощущение близкой смерти могут быть связаны с гипоксемией; обморок или потеря сознания могут быть первым или единственным симптомом тромбоэмболии легочной артерии.
Увеличение частоты дыхания является наиболее распространенным признаком и может сопровождаться синюшностью губ. Основными признаками нарушения кровообращения являются острая легочная гипертензия, недостаточность правого сердца и резкое снижение ударного объема левого желудочка. Часто встречаются такие признаки, как тахикардия, гиперактивный или расщепленный второй звук легочного клапана (P2), наполнение яремной вены или аномальная пульсация, шум в сердце из-за трикуспидальной регургитации, ритм галопа правого сердца, гепатомегалия, признак печеночно-яремного рефлюкса и отек нижних конечностей. У некоторых пациентов может быть шум трения перикарда. Снижение артериального давления и шок свидетельствуют о массивной тромбоэмболии легочной артерии. Отеки нижних конечностей, двусторонняя асимметрия окружности и нежность в области гастрокнемиуса позволяют предположить сочетание тромбоза глубоких вен. У большинства пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии анализ газов крови показывает Pa02 <80 мм рт. ст. с падением PaC02. Плазменный D-димер <500ug/L может в значительной степени исключить острую легочную эмболию. cTn, натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-концевой предшественник натрийуретического пептида B-типа (NT-proBNP) не имеют диагностической ценности при острой легочной эмболии, но могут быть использованы для стратификации риска и прогноза. Лабораторные исследования при боли в груди. 1. Маркеры повреждения миокарда. Традиционные маркеры повреждения миокарда включают сТн, CK-MB, миоглобин и ряд других биомолекул, которые отражают некроз клеток миокарда. В последние годы различные новые биомаркеры, такие как ишемия-модифицированный белок и сердечный белок, связывающий жирные кислоты, также постепенно применяются в клинической практике, но до сих пор сТн был широко признан благодаря своей хорошей чувствительности и специфичности, и в 2008 году "Рекомендуемое глобальное унифицированное определение инфаркта миокарда в Китае" указало сТн в качестве основного маркера для определения и типирования СКВ. Недавно высокочувствительные или ультрачувствительные анализы на сТн повысили нижний предел обнаружения в 10-100 раз и, как ожидается, в будущем станут биомаркером для ранней диагностики и исключения острого инфаркта миокарда. 2. D-димеры. D-димер - это растворимый продукт деградации сшитого фибрина, производимый фибринолитической системой. он является специфическим маркером фибринолитического процесса и может быть использован в качестве скринингового показателя острой легочной эмболии. D-димер <500ug/L может в значительной степени исключить острую легочную тромбоэмболию. 3. Электрокардиограмма. ЭКГ необходимо проводить всем пациентам, поступающим с болью в груди, и первая ЭКГ должна быть выполнена в течение 10 минут после обращения пациента. ЭКГ является важным инструментом в диагностике ишемической боли в груди и может служить косвенным признаком других состояний, связанных с болью в груди. 4. Эхокардиография. Эхокардиография также является важным неинвазивным тестом для диагностики пациентов с болью в груди. Она может помочь в диагностике острого инфаркта миокарда, коарктации аорты и острой тромбоэмболии легочной артерии, если обнаруживается новое противоречивое движение стенок желудочков, наличие свободного эндокардиального клапана в аорте и дилатация правого сердца со смещением перегородки влево в форме буквы "D". При других несмертельных болях в груди, таких как стрессовая кардиомиопатия и перикардиальный выпот, эхокардиография также имеет большое диагностическое значение. 5. Кардиологические стресс-тесты. Кардиологические стресс-тесты включают в себя тест с физической нагрузкой, стресс-эхокардиографию, стресс-миокардиальную ядерную перфузионную томографию, а в последние годы стала использоваться и стресс-магнитно-резонансная томография. Все виды стресс-тестов полезны для выявления ишемической боли в груди, однако кардиологические стресс-тесты противопоказаны при наличии гемодинамических нарушений, фатальной боли в груди, тяжелом аортальном стенозе и обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. 6. рентгенограмма грудной клетки. Рентгенография грудной клетки показана для обследования пациентов с респираторной первичной болью в груди и позволяет выявить такие заболевания, как пневмония, опухоли средостения и легких, абсцессы легких, пневмоторакс, переломы грудного отдела позвоночника и ребер. Изменения контура сердца и крупных сосудов иногда позволяют предположить коарктацию аорты, перикардиальный выпот и другие заболевания, но они недостаточно специфичны. 7. CT. КТ органов грудной клетки и брюшной полости широко используется в клинической работе, а их четкая визуализация обеспечивает интуитивную диагностическую основу для большинства заболеваний торакоабдоминальной области. Селективная КТ-ангиография с введением контраста стала предпочтительным подтверждающим тестом при таких заболеваниях грудной клетки, как коарктация аорты и острая тромбоэмболия легочной артерии, а также стала важным средством скрининга на ишемическую болезнь сердца. В то же время необходимо обратить внимание на риск контрастной сенсибилизации и повреждения почек. 8. Магнитный резонанс. Использование магнитного резонанса в сердечно-сосудистой области быстро развивается и имеет большой потенциал, однако оно еще не получило широкого распространения из-за высоких требований к аппаратной базе и профессиональному персоналу.