Общие терапевтические меры включают контроль задержки жидкости, ограничение потребления натрия (<2 г/сут), контроль веса и осторожное использование диуретиков; постепенная физическая активность может быть полезной для пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью и комбинированной легочной гипертензией, а недавние исследования показали, что физическая активность умеренной интенсивности у пациентов с хронической тяжелой легочной гипертензией значительно улучшает способность к физической нагрузке и качество жизни; изометрические упражнения могут быть связаны с обмороками и должны быть ограничены или исключены; комбинированная правосторонняя сердечная недостаточность имеет более высокий риск для матери и плода. Беременные женщины с комбинированной правосторонней сердечной недостаточностью имеют более высокий риск материнской и плодовой смертности, причем самый высокий риск отмечается на четвертом-шестом месяце беременности и во время родов. Также важно определить общие причины ухудшения клинических симптомов: плохое соблюдение медикаментозной терапии, неограниченная диета, включая использование НПВС, недигидропиридиновых антагонистов кальция, антиаритмических препаратов; системные заболевания, такие как сепсис, анемия, гипердинамические состояния кровообращения, гипоксемия, гиперкапния; сердечно-сосудистые факторы, такие как аритмии, ишемия миокарда, эмболия легочной артерии, обструктивная аритмия, обструктивное дыхание во сне, высокогорье; сердечно-сосудистые факторы, такие как аритмии, ишемия миокарда, эмболия легочной артерии. апноэ во сне, большая высота над уровнем моря и т.д. Например, пациентов с легочной гипертензией следует лечить в соответствии с их классификацией. Простагландины, ингибиторы фосфодиэстеразы и антагонисты рецепторов эндотелина могут быть эффективны при легочной гипертензии, а комбинация этих трех препаратов может значительно улучшить переносимость активности пациента; пациентов с острой декомпенсированной легочной гипертензией следует лечить ингаляционным NO, внутривенным или ингаляционным эпопростенолом. Легочная гипертензия, вызванная поражением легочной паренхимы и/или гипоксемией, лечится в основном с помощью кислородной терапии, вспомогательной вентиляции и лечения основной причины гипоксемии; таким пациентам обычно не помогает терапия легочными вазодилататорами; лечение эмболической болезни включает антикоагуляцию. Тромболизис и тромбэктомия могут быть рассмотрены у пациентов с сопутствующими гемодинамическими нарушениями; однако тромболизис у пациентов с дисфункцией правого желудочка без клинического шока остается спорным. Эндартерэктомия легких может спасти жизнь пациентам с CTEPH; RVMI с подъемом сегмента ST нижней стенки имеет высокий уровень краткосрочной смертности, и реперфузионная терапия должна быть приоритетной. Реперфузионная терапия может улучшить RVEF и снизить частоту возникновения блокады проводимости. Тромболитическая терапия при РВМИ имеет высокий процент неудач, поэтому рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). У пациентов с вальвулярными заболеваниями сердца или врожденными пороками сердца следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства или интервенции. Клиническая оценка преднагрузки у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью все еще остается спорной, и существуют различия в показателях оценки, связанных с острой и хронической правосторонней сердечной недостаточностью; центральное венозное давление и конечное диастолическое давление правого желудочка иногда не отражают состояние преднагрузки. Лечение легочной гипертензии может привести к значительному улучшению переносимости физической нагрузки и функции правого желудочка. Недавнее исследование показало, что ингаляционный NO может быть полезен у пациентов с РВМИ в сочетании с кардиогенным шоком, и что гемодинамическое улучшение от NO может быть связано с селективной легочной вазодилатацией и снижением постнагрузки на правый желудочек. У пациентов с РВМИ добутамин может увеличить сердечный индекс и ударный выброс, тем самым поддерживая преднагрузку; у пациентов с легочной гипертензией добутамин 2-5 мкг/(кг/мин) может увеличить сердечный выброс и снизить легочное сосудистое сопротивление. Комбинация добутамина и ингаляционного NO также показала клиническую пользу у пациентов с легочной гипертензией; добутамин можно комбинировать с добутамином у пациентов с тяжелой гипотензией, а комбинацию милринона можно рассмотреть у пациентов с аритмиями, вызванными добутамином или бета-блокаторами. Краткосрочное применение дигоксина у пациентов с легочной гипертензией может увеличить сердечный выброс примерно на 10%, но данные о долгосрочном применении у пациентов с легочной гипертензией ограничены. Лечение дигоксином при ХОБЛ не увеличивает максимальное потребление кислорода и не улучшает переносимость физической нагрузки, а также не улучшает RVEF. Поддержание синусового ритма особенно важно у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью для поддержания синусового ритма и контроля частоты желудочков. При высокой атриовентрикулярной блокаде или фибрилляции предсердий гемодинамика может быть нарушена. В зависимости от состояния может быть рассмотрена возможность последовательной предсердной электрокардиостимуляции или электрической реанимации (тахиаритмии). Ресинхронизирующая терапия правого желудочка Ресинхронизирующая терапия правого желудочка находится в зачаточном состоянии. Некоторые исследования показали, что она может улучшить гемодинамический статус и RVEF. VIII. Профилактика внезапной смерти Оценка риска внезапной смерти у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью остается сложной. Существующие соответствующие исследования были посвящены ВПС и тетралогии Фаллота. Удлиненный интервал QRS (≥180 мс) у пациентов с тетралогией Фаллота имеет хорошую чувствительность для прогнозирования устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной смерти, но несколько худшую специфичность. Лечение основной причины правосторонней сердечной недостаточности может улучшить частоту возникновения желудочковой тахикардии или внезапной смерти. Закапываемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) показаны пациентам с ARVD, факторами высокого риска (предыдущая история остановки сердца, история эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, пациенты с высоким риском эпизодов желудочковой тахикардии) и т.д. Катетерная абляция может быть рассмотрена при мономорфной желудочковой тахикардии. Антикоагуляция обычно рекомендуется при внутрисердечном тромбозе, подтвержденной эмболической болезни (легочная эмболия или парадоксальная эмболия), легочной гипертензии (первичная легочная гипертензия и легочная гипертензия, связанная со склеродермией и врожденными пороками сердца, требуют решения специалиста); легочная гипертензия со значительной дисфункцией правого желудочка в сочетании с пароксизмальным или постоянным трепетанием предсердий (трепетанием предсердий), фибрилляцией предсердий; предыдущие эпизоды эмболических событий без эмболии. Пациенты с предыдущими эпизодами эмболических событий без обратимых факторов; механические правые атриовентрикулярные или легочные клапаны. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с общей сердечной недостаточностью могут улучшить RVEF и уменьшить конечный диастолический объем правого желудочка и давление наполнения; небольшие исследования показывают, что карведилол и бисопролол могут улучшить систолическую функцию правого желудочка. Кислородная терапия и вспомогательная вентиляция Гипоксемия может привести к легочной вазоконстрикции и вызвать легочную гипертензию. Кислородная терапия показана пациентам с правосторонней сердечной недостаточностью в сочетании с гипоксемией в покое или во время физической нагрузки; пациенты с правосторонней сердечной недостаточностью с шунтами легочное кровообращение-тело обычно не получают пользы; при использовании аппаратной вспомогательной вентиляции у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью следует избегать эндогенного положительного давления в конце выдоха, давления в конце вдоха ≥30 мм рт. ст., допустимой гиперкапнии, ацидоза и альвеолярной гипоксии. Эффективность септостомии предсердий в лечении легочной гипертензии неясна и была описана только в отчетах о случаях или небольших ретроспективных исследованиях. Она не рекомендуется при давлении в правом предсердии >20 мм рт.ст., легочном сосудистом сопротивлении >55 единиц Вудса и прогнозируемой 1-летней выживаемости <40%. Трансплантация сердца Трансплантация сердца показана избранным пациентам с трудноизлечимой правосторонней сердечной недостаточностью. Аппараты вспомогательного аппарата правого желудочка У пациентов с острой правосторонней сердечной недостаточностью, не получающих фармакологической терапии, аппарат вспомогательного аппарата правого желудочка может обеспечить краткосрочную поддержку для паллиации или в ожидании хирургического лечения. Постоянная имплантация вспомогательного устройства не изучалась.