1 февраля Европейская ассоциация паллиативной медицины (EAPC) обновила свои рекомендации по применению опиоидов для лечения онкологической боли, опубликованные в журнале The Lancet? Oncology (Lancet Oncol 2012, 13: e58). В руководстве обобщены 16 рекомендаций, в которых объединены последние данные и оценка экспертной группы (△ указывает на более высокий уровень доказательности, * — на более низкий уровень доказательности). 1, ВОЗ Опиоиды второй ступени Для людей с легкой и умеренной болью, неадекватно контролирующих боль обычным пероральным ацетаминофеном или пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), предполагается, что добавление пероральных опиоидов второй ступени (например, кодеина, трамадола) может обеспечить облегчение боли без серьезных побочных эффектов, а небольшие дозы опиоидов третьей ступени (например, морфина, оксикодона) также могут быть использованы в качестве альтернативных препаратов*. альтернативных препаратов*. Пэй Вэньчжун, отделение онкологии, Пекинская больница Лухэ, Столичный медицинский университет, Пекин, Китай Данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в анальгетической эффективности морфина, оксикодона и гидроморфона при пероральном применении, и все три препарата могут использоваться в качестве опиоидов третьего ряда первого выбора при умеренной и сильной онкологической боли*. Пероральные лекарственные формы морфина, оксикодона и гидроморфона с немедленным и пролонгированным высвобождением могут использоваться для титрования доз опиоидов*. При титровании доз этих двух лекарственных форм пероральные опиоиды с немедленным высвобождением следует добавлять по мере необходимости для купирования вспышек боли. 4. Роль трансдермально вводимых опиоидов Трансдермально вводимые фентанил и бупренорфин являются альтернативой пероральным опиоидам, и эти два препарата могут быть предпочтительными опиоидами третьей ступени у некоторых пациентов*; они также являются эффективным, неинвазивным способом обезболивания для пациентов с нарушениями глотания. 5. Действие метадона Метадон обладает сложной фармакокинетикой с длительным и непредсказуемым периодом полувыведения. Он может использоваться в качестве опиоида первого выбора третьей ступени у пациентов с умеренной и сильной онкологической болью или в качестве последующего варианта* только для опытных специалистов. 6. Переход от одного опиоида к другому Замена других опиоидов может быть полезной для пациентов, получающих лечение опиоидами третьей ступени, которые не получают адекватного обезболивания и имеют серьезные побочные эффекты и/или трудно поддаются эффективному лечению*. При замене опиоида существуют коэффициенты пересчета дозы с разной степенью достоверности. Эти коэффициенты основаны на предположении, что опиоидная анальгезия до перехода на другой препарат была удовлетворительной. Поэтому, если пациент переходит на другой опиоидный препарат из-за неудовлетворительной опиоидной анальгезии и/или сопутствующих серьезных побочных эффектов, клинический опыт подсказывает, что начальная доза после перехода должна быть ниже, чем значение, полученное на основании опубликованных расчетов эквианальгетического коэффициента (EAR). Все пациенты нуждаются в титровании дозы после конверсии опиоидов на основании клинической анальгетической эффективности. Подкожный путь введения прост и эффективен для морфина, диацетилморфина и гидроморфона и должен быть предпочтительным для тех, кто не может принимать морфин или вводить его перорально или чрескожно △; внутривенная инфузия может использоваться при наличии противопоказаний к подкожному введению (например, периферический отек, коагулопатия, нарушение периферического кровообращения, большие объемы вводимой жидкости, высокие дозы опиоидов) △; титрование опиоидов до внутривенного пути должно использоваться только при наличии клинической необходимости быстрого обезболивания △; внутривенный путь должен использоваться только при наличии клинической необходимости быстрого обезболивания △. клиническая потребность в быстром обезболивании △. Внутривенные и подкожные инфузии могут использоваться для оптимального обезболивания, когда адекватное обезболивание не может быть достигнуто перорально или трансдермально*; контролируемая пациентом анальгезия может использоваться как при подкожном, так и при внутривенном способе введения, если пациент способен и хочет контролировать дозу антидота*; коэффициенты конверсии морфина практически одинаковы при переходе от перорального к подкожному и внутривенному введению, соотношение составляет от 3:1 до 2:1*; Хотя опиоиды вводятся ректально, подходящие дозы часто недоступны и могут быть эффективными. Хотя опиоиды эффективны при ректальном введении, они часто недоступны в подходящих лекарственных формах и неприемлемы для многих пациентов, поэтому являются лишь препаратами второго выбора*. 9. Пероральные опиоиды немедленного высвобождения следует назначать при обострении боли, вызванном неконтролируемой основной болью; если опиоиды назначаются регулярно, следует использовать заранее определенную дозу антидота при обострениях. Взрывная боль (например, эпизодическая) может эффективно купироваться пероральными опиоидами с немедленным высвобождением или таблетками фентанила или назальным спреем. Для некоторых пациентов таблетки фентанила или назальные спреи предпочтительнее пероральных опиоидов с немедленным высвобождением из-за более быстрого начала действия и меньшей продолжительности обезболивания. В качестве альтернативы опиоиды с немедленным высвобождением и коротким периодом полураспада можно использовать для лечения предвосхищающих вспышек боли и вводить их в течение 20-30 минут до начала болевого синдрома*. 10. Лечение опиоид-ассоциированной рвоты При лечении опиоид-индуцированной рвоты следует использовать некоторые антидопаминовые препараты (например, галоперидол) и другие виды лекарственных средств с комбинированной антидопаминовой функцией (например, метоклопрамид)*. 11. лечение опиоид-ассоциированных запоров Для борьбы с опиоид-индуцированными запорами следует регулярно использовать легкие слабительные средства Δ. Нет данных, свидетельствующих о значительном превосходстве какого-либо одного слабительного средства. При рефрактерных запорах комбинация препаратов с различными механизмами действия может быть более эффективной, чем один из них. При неэффективности традиционных слабительных средств можно рассмотреть возможность подкожного введения метилналтрексона. 12. Лечение опиоид-ассоциированных симптомов со стороны ЦНС Метилфенидат может применяться для улучшения чрезмерной седации, вызванной опиоидами, однако существует узкий диапазон доз между эффективными дозами и передозировкой*. Пациентам с опиоид-ассоциированными нейротоксическими эффектами (бред, галлюцинации, клонус и ноцицептивная сенсибилизация) следует рассмотреть возможность снижения дозы или перехода на другие опиоиды*. 13. Применение опиоидов у пациентов с почечной недостаточностью Опиоиды следует с осторожностью применять у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (скорость гломерулярной фильтрации <30 мл/мин)*. В этом случае предпочтительнее подкожное или внутривенное введение фентанила или бупренорфина, которое следует начинать с малых доз с последующим медленным титрованием дозы. В качестве краткосрочной стратегии преодоления боли можно также использовать временные меры, такие как временное снижение дозы морфина или частоты его приема. 14. Ацетаминофен и НПВС в сочетании с опиоидами третьего ряда НПВС* могут быть добавлены для улучшения анальгетического эффекта опиоидов третьего ряда или при необходимости снижения дозы опиоидов, однако, учитывая риск серьезных побочных явлений при использовании этих препаратов, их применение должно быть ограниченным, особенно у пожилых людей и лиц с сопутствующей почечной, печеночной или сердечной недостаточностью. В комбинации с опиоидами третьего порядка ацетаминофен превосходит НПВС из-за меньшего количества побочных явлений, однако его эффективность не установлена*. 15. вспомогательные препараты для лечения нейропатической боли (антидепрессанты, антиконвульсанты) Опиоиды лишь частично эффективны в лечении нейропатической боли при раке, и в этом случае следует рассмотреть возможность применения амитриптилина или габапентина∆. Без тщательной титрации комбинация этих препаратов с опиоидами может вызвать дополнительные побочные явления со стороны ЦНС. Интраспинальное введение опиоидов Интраспинальное (эпидуральное или интрадуральное) введение опиоидов в сочетании с местными анестетиками или колистином следует рассматривать для лечения людей, которые, несмотря на оптимальную пероральную/непероральную опиоидную и неопиоидную терапию, продолжают испытывать неудовлетворительное обезболивание или непереносимые побочные эффекты*. Опиоиды занимают центральное место в фармакологическом лечении онкологической боли. Еще в 1996 г. EAPC выпустила Руководство по лечению раковой боли морфином, которое в 2001 г. было обновлено и переименовано в Руководство по лечению раковой боли опиоидами.3 года назад EAPC официально инициировала обновление Руководства, обсудив и определив его основную структуру и содержание, которое заключалось в перечислении 22 основных проблем, стоящих на пути лечения раковой боли опиоидами, а затем ответила на систематический обзор выводов Руководства по отдельности, причем 19 из них были опубликованы в 2010 году. Результаты 19 из них были опубликованы в 2010 году. Исходя из этого, экспертная группа всесторонне оценила доказательства, полученные в ходе систематического обзора, в соответствии с критериями классификации уровня доказательности, достигла консенсуса и после всестороннего обсуждения написала новую версию Руководства. По сравнению со многими существующими рекомендациями в области лечения онкологической боли, данное руководство является более кратким, упорядоченным, объективным и мощным, что позволяет людям почувствовать себя свежими. Его основные особенности заключаются в трех аспектах: 1) более интуитивная ориентация на проблему, т.е. сначала перечисляются проблемы, затем приводятся доказательства и даются четкие ответы на вопросы, что облегчает читателям быстрое обращение к нему; 2) более четкая ориентация на научные доказательства, основанная на систематическом обзоре, а не на простом перечислении и цитировании доказательств; 3) более четкая клиническая ориентация, при которой группа экспертов руководства сочетает ограниченные доказательства с богатым клиническим опытом и объективно рекомендует клинические стратегии. рекомендовать клинические стратегии. Процесс обновления руководства представлял собой всесторонний обзор экспертной группой EAPC основных исследований в области опиоидной терапии онкологической боли за последние 10 лет. Начиная с первоначального выделения 22 основных вопросов, публикации 19 обзоров и заканчивая 16 пунктами, перечисленными в руководстве, нетрудно выяснить, что основным ограничивающим фактором для постепенного сокращения количества позиций является недостаточное количество данных доказательной медицины, что побуждает нас учиться и учиться у руководства, Это также побуждает нас извлекать уроки из содержания руководства и совершенствовать лечение онкологической боли, а также более целенаправленно разрабатывать клинические испытания и по возможности максимально использовать рандомизированные, контролируемые и слепые исследования, чтобы всесторонне повысить общий уровень клинических исследований в этой области.