Артериосклероз и васкулит связаны с развитием аневризмы. Церебральные аневризмы чаще всего встречаются в области бифуркации артерий у основания мозга. В соответствии с их расположением, 4/5 располагаются в передней половине кольца мозговых артерий, причем наиболее часто встречаются внутренняя сонная артерия, задняя сообщающаяся артерия и передняя сообщающаяся артерия; на заднюю половину кольца мозговых артерий приходится около 1/5, возникающих в позвоночно-базилярной артерии, задней мозговой артерии и ее ветвях. Симптомы: При разрыве аневризмы часто наблюдаются продромальные симптомы, такие как головная боль, затем геморрагические симптомы, такие как сильная головная боль, раздражительность, тошнота и рвота и другие признаки раздражения менингеальной оболочки, за которыми следует повышение внутричерепного давления. Это может сопровождаться нарушением сознания и неврологической локализации соответствующей области. Кровоизлияние в аневризму с образованием большой гематомы Внутричерепные аневризмы чаще всего возникают из-за локальных врожденных дефектов стенок мозговых артерий и на основе повышенного внутрипросветного давления. У больных с гипертонией и церебральной подвижностью состояние в большинстве случаев резко ухудшается и возникает криз грыжи мозга. Согласно статистике, после первого разрыва аневризмы смертность достигает 30-40%, половина из них умирает в течение 48 часов после начала заболевания, а в 1/3 выживших случаев может произойти повторное кровотечение. КТ иногда может выявить аневризму, а МРТ может показать не только аневризму, но и иногда прикрепленный тромб. После постановки диагноза церебральной аневризмы необходимо провести хирургическое лечение, чтобы вылечить ее и избежать риска кровоизлияния. Хирургический подход заключается в лечении аневризмы непосредственно с помощью краниотомии. Также может быть использована внутриартериальная эмболизация. Клинические проявления 1. Симптомы разрыва аневризмы и кровотечения Аневризмы малых и средних размеров могут не разрываться и кровоточить без каких-либо клинических симптомов. После разрыва аневризмы и кровотечения клиническим проявлением является тяжелое субарахноидальное кровоизлияние с быстрым началом и сильной головной болью, которую описывают как «взрыв головы». Наблюдается частая рвота, обильное потоотделение и повышение температуры тела; шея напряжена, имеется положительный признак Крейтцфельдта-Якоба. Также может наблюдаться нарушение сознания и даже кома. У некоторых пациентов перед кровотечением возникают триггеры, такие как потуги и эмоциональный стресс, в то время как у других явных триггеров нет или они возникают во время сна. Примерно у 1/3 пациентов аневризма разрывается и они умирают из-за отсутствия своевременной диагностики и лечения. Большинство разрывов аневризмы закрывается тромбом, кровотечение останавливается, и состояние постепенно стабилизируется. Когда кровяной сгусток вокруг аневризмы рассасывается, аневризма может разорваться и снова начать кровоточить. Второе кровотечение обычно происходит в течение 2 недель после первого кровотечения. У некоторых пациентов кровоизлияние может проникнуть в стекловидное тело через оболочку зрительного нерва, вызывая нарушение зрения. После субарахноидального кровоизлияния в результате разрушения эритроцитов образуются различные вазоактивные вещества, такие как 5-гидрокситриптамин и катехоламины, которые действуют на сосуды головного мозга, приводя к вазоспазму, который возникает у 21% — 62% пациентов, в основном через 3-15 дней после кровоизлияния. Очаговый вазоспазм возникает только вблизи аневризмы, симптомы у пациента не очевидны и проявляются только при церебральной ангиографии. Обширный церебральный вазоспазм может привести к возникновению церебрального инфаркта, при котором пациент теряет сознание, становится гемиплегическим и даже умирает. 2. Очаговые симптомы зависят от расположения аневризмы, прилегающей анатомии и размера аневризмы. Паралич артериальных нервов обычно наблюдается при аневризмах внутренней сонной артерии — задней коммуникационной артерии и аневризмах задней мозговой артерии и проявляется односторонним птозом век, расширением зрачков, инверсией, неспособностью видеть вверх или вниз, потерей прямой и непрямой реакции на свет. Иногда очаговые симптомы появляются до субарахноидального кровоизлияния и рассматриваются как предвестники кровоизлияния в аневризму, например, легкая мигрень и орбитальная боль с последующим параличом актинического нерва, когда следует насторожиться в отношении последующего субарахноидального кровоизлияния. Если аневризма кровоточит в средней мозговой артерии и образуется гематома; или если аневризма кровоточит в другом месте и церебральный вазоспазм следует за инфарктом мозга, у пациента может развиться гемиплегия и моторная или сенсорная афазия. Если большая аневризма затрагивает зрительный тракт, у пациента могут возникнуть нарушения поля зрения. Тяжесть состояния после кровоизлияния в аневризму варьируется. Для определения состояния выбирается время проведения визуализации и операции, а также оценивается результат. Лечение Внутричерепные аневризмы следует лечить хирургическим путем. При консервативном лечении примерно 70% пациентов умирают от повторного кровотечения из аневризмы. Микрохирургия позволила снизить уровень хирургической смертности при аневризмах до менее чем 2%. Пациенты с заболеванием 1 или 2 степени должны быть прооперированы в течение недели при ранней визуализации. Если состояние 3 степени или выше, это указывает на серьезное кровотечение, возможный церебральный вазоспазм и гидроцефалию, которые опаснее оперировать в это время, подождите несколько дней для улучшения состояния перед операцией. 2. Краниотомия является наиболее желательным методом зажима верхушки аневризмы и должна быть первым выбором. Она не блокирует несущую аневризму артерию и полностью устраняет аневризму. Изоляция, которая включает пережатие несущей аневризму артерии на обоих концах аневризмы, должна использоваться с осторожностью, если невозможно продемонстрировать хорошее снабжение мозга боковыми ветвями. Укрепление стенки аневризмы имеет неопределенную эффективность и должно использоваться редко. Интервенционное лечение аневризм, которые клинически не подходят для операции, но доступны с помощью катетерной техники, может включать эмболизацию баллонами и пружинными кольцами. Послеоперационная церебральная ангиография должна быть повторена для подтверждения исчезновения аневризмы. После лечения аневризмы пациент должен находиться в условиях абсолютного постельного режима, с минимальной неблагоприятной звуковой и световой стимуляцией, и желательно в отделении интенсивной терапии. Транскраниальная допплеровская ультрасонография может отслеживать изменения в мозговом кровотоке и помогает наблюдать за прогрессированием заболевания. Запор следует лечить слабительными средствами, поддерживать нормальное кровяное давление и назначить соответствующую седацию. Если присутствует церебральный вазоспазм, можно попробовать раннюю сосудистую терапию, например, антагонисты кальция. Для предотвращения повторного кровотечения в результате лизиса сгустка крови при разрыве аневризмы используются большие дозы антифибринолитических средств, таких как аминокапроевая кислота, для подавления образования фибринолитических зимогенов, но с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек, так как побочным эффектом является возможность тромбоза.