I. Принципы лечения
(i) Принцип совместимости с психологическим лечением
Согласно биопсихосоциальной медицинской модели, психосоциальные факторы играют важную роль в развитии тревожных расстройств. При генерализованном тревожном расстройстве и паническом расстройстве эффективны как медикаменты, так и психотерапия. Пациенты с впервые возникшими тревожными расстройствами могут выбирать лечение в зависимости от степени своего состояния и сопутствующих симптомов. Пациенты с легкими случаями могут нуждаться только в психологическом лечении, а когда симптомы тяжелые или психологическое вмешательство недоступно, следует рассмотреть возможность фармакологического лечения. Конечно, сочетание медикаментов и психотерапии может применяться и во время острого начала заболевания, что может усилить терапевтический эффект, при этом один из методов лечения может использоваться для поддержания лечения после разрешения симптомов. Мы обнаружили, что некоторые люди с тревожными расстройствами долгое время принимают лекарства, даже если они неэффективны, но у них есть ошибочное представление о том, что «принимать лекарства лучше, чем не принимать» или «другого выхода нет». Поэтому небезосновательно некоторые психотерапевты выступают против применения лекарств.
Что касается взаимоотношений между медикаментозным лечением и психотерапией, мы считаем, что для большинства людей с тревожными расстройствами более подходящим является преимущественно психологический подход в сочетании с соответствующим медикаментозным лечением. Роль как медикаментов, так и психотерапии в лечении тревожных расстройств можно сравнить с процессом обучения плаванию. Лекарства подобны плавательным кольцам, которые легко плавают, не тонут, как только их надевают на тело, и могут облегчить обучение плаванию. Другими словами, медикаменты могут сократить курс психотерапии, особенно за счет облегчения первых сеансов психотерапии. Пациенты с сильной тревогой суетливы и невнимательны, что затрудняет глубокий разговор. Лекарства могут немного уменьшить симптомы тревоги и облегчить разговор, а также повысить уверенность пациента и его доверие к врачу. С другой стороны, психотерапия — это как обучение плаванию; если вы не научитесь, вы можете утонуть, как только снимете плавательный круг. При активном проведении психотерапии пациент постепенно овладевает способами психического здоровья и проявляет инициативу по улучшению своего психического состояния, так что «плавательный круг» лекарств со временем можно будет сбросить.
(ii) принцип адекватной дозировки и продолжительности лечения
Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство — оба хронические заболевания, склонные к повторным приступам (как минимум у 50% пациентов с генерализованным тревожным расстройством после первого приступа возникает второй), поэтому следует придерживаться принципа адекватной дозировки и полного курса лечения, а также назначать препараты в адекватной дозировке и полный курс лечения в острой фазе для контроля психических симптомов пациента. После достижения ремиссии или устранения симптомов требуется определенный период поддерживающего лечения для уменьшения рецидивов и восстановления социального и профессионального функционирования.
(iii) Принципы индивидуализированного медикаментозного лечения
Эффективность лекарств зависит от фармакологического действия препаратов, индивидуальных особенностей пациента и соблюдения пациентом режима приема лекарств. Во время курса приема лекарств пациенты с тревожными расстройствами могут принимать побочные эффекты лекарств, такие как тахикардия, головокружение, сухость во рту и дискомфорт в животе, за признаки болезни. На ранних стадиях лечения антидепрессантами у пациентов могут обостряться симптомы соматической тревоги. Пациенты с тревожными расстройствами, как правило, более чувствительны к побочным реакциям на лекарства, чем другие пациенты.
Поэтому при выборе лекарств важно.
(i) понимать возраст пациента, реакцию на предыдущее лечение, любой возможный риск передозировки наркотика или самоубийства, его переносимость, личные предпочтения пациента в выборе и бремя расходов на наркотики для семьи;
(ii) учитывайте возможные сопутствующие заболевания пациента, лекарственные взаимодействия и наличие осложнений;
(iii) Особое внимание следует уделять лечению препаратами во время беременности и грудного вскармливания, при этом потенциальный риск воздействия препарата на плод и младенца должен быть взвешен с присущим матери риском отказа от приема препарата.
В целом, селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT (SSRIs), ингибиторы обратного захвата 5-HT и NE (SNRIs) имеют меньше побочных сердечно-сосудистых эффектов, чем трициклические антидепрессанты (TCAs), и легче переносятся пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями; они менее токсичны и более безопасны для пациентов с суицидальными наклонностями. Однако SSRIs и SNRIs часто вызывают сексуальную дисфункцию, синдром раздраженного кишечника и могут усугубить мигрень, для которой больше подходят TCAs. SSRIs и SNRIs не обладают седативным эффектом, и пациентам с нервозностью или бессонницей могут понадобиться дополнительные транквилизаторы или седативные средства.
(iv) Другие принципы
1. объяснять пациентам и членам семьи природу, эффекты, начало действия, продолжительность лечения, возможные побочные эффекты и меры противодействия, риски прекращения приема лекарств и меры противодействия, а также добиваться их активного сотрудничества, чтобы пациенты могли регулярно принимать лекарства по назначению и улучшить соблюдение режима лечения.
2. рекомендуется начинать с небольшой дозы и увеличивать до полной дозы (верхняя граница эффективных препаратов) и достаточно длительного курса лечения (не менее 4-12 недель) в соответствии с эффективностью, побочными реакциями и переносимостью.
3. обычно не рекомендуется сочетать более двух противотревожных препаратов, а по возможности использовать один препарат. В случаях сильной тревоги или когда смена препарата неэффективна, может быть рассмотрена комбинация двух препаратов с разными механизмами действия.
4. в период лечения следует внимательно следить за изменениями в состоянии пациента и побочными реакциями и оперативно принимать меры.
5.Активное лечение других физических заболеваний, сопутствующих тревожным расстройствам, зависимости от психоактивных веществ, депрессии и т.д.
6.Если пациент обеспокоен своим физическим состоянием, ему необходимо пройти полное физическое обследование. Результаты обследования следует обсудить с пациентом, чтобы уточнить, какие симптомы вызваны тревогой, а какие — скрытым физическим заболеванием.
7. цель лечения — помочь пациенту достичь состояния психосоматической целостности без необходимости медикаментозного лечения. Однако небольшое число пациентов с тревожными расстройствами нуждаются в длительном поддерживающем приеме лекарств, включая бензодиазепины, и было бы недальновидно и неразумно отказывать этой группе пациентов в приеме лекарств, которые могут улучшить качество их жизни.
8. антидепрессанты более эффективны, чем бензодиазепины и антигистаминные препараты при длительном психиатрическом беспокойстве. При выборе антидепрессивной терапии для чрезмерно тревожных пациентов бензодиазепины можно комбинировать в ситуациях сильной тревоги, при наступлении бессонницы или стрессовых сценариях, вызывающих настороженность и соматические симптомы.
II. Стратегии лечения
Тревожные расстройства являются рецидивирующими расстройствами, и в настоящее время рекомендуется полное лечение как панического расстройства, так и генерализованного тревожного расстройства.
(i) Стратегии фармакологического лечения панического расстройства
1. острая фаза медикаментозного лечения панического расстройства обычно длится в течение 12 недель. Острая фаза лечения должна быть адекватной по количеству и продолжительности, при этом значительное улучшение обычно наступает в течение 6-8 недель лечения и продолжается до конца 12-недельного периода. После 12 недель острого лечения, если лечение эффективно, пациент больше не испытывает панических атак или страха перед паническими атаками, а страх избегания значительно уменьшился, пациента переводят на поддерживающее лечение. Существует меньше научных данных о продолжительности поддерживающей терапии. Общая рекомендация заключается в поддержании лечения в течение как минимум 1 года после эффективной острой фазы медикаментозного лечения, а затем в зависимости от клинического состояния пациента следует рассмотреть вопрос об отмене препарата. В период снижения дозы следует внимательно следить за состоянием пациента и при рецидиве немедленно возобновить прием препарата.
2. уделять внимание психологическому лечению, чтобы обеспечить соблюдение пациентами режима приема лекарств.
3. процесс сокращения приема лекарств должен быть постепенным, так как слишком быстрое сокращение может привести к возобновлению симптомов тревоги, синдрому отмены или рецидиву. Общепринято, что процесс сокращения приема лекарств должен длиться не менее 3 месяцев.
4. Выберите подходящее место лечения. У пациентов с паническим расстройством высока частота сопутствующей депрессии, и пациенты, вероятно, подвержены риску самоубийства. Медицинские работники должны уделять этому достаточно внимания и при необходимости госпитализировать их; пациенты с паническим расстройством также часто имеют сопутствующую зависимость от психоактивных веществ и при необходимости должны быть госпитализированы для проведения дезинтоксикационной терапии.
(ii) Стратегии фармакологического лечения генерализованного тревожного расстройства
1. лечение в острой фазе: лечение в острой фазе — это период от начала лечения до облегчения симптомов. Основной целью медикаментозного лечения в острой фазе тревожных расстройств является контроль симптомов и попытка достичь клинического излечения. Начало действия различных препаратов может сильно варьироваться в зависимости от механизма действия, обычно эффект наступает через 1-2 недели. При тяжелых тревожных расстройствах начало действия лекарств может быть продлено до 2-4 недель и может быть рассмотрено сочетание двух различных механизмов действия. Если после 6-8 недель лечения медикаментами пациент все еще не получает эффекта, может быть эффективен переход на препараты с другими механизмами действия или комбинация двух различных механизмов действия для скорейшего контроля симптомов.
2. лечение на этапе консолидации: общепринято, что лечение на этапе консолидации занимает не менее 2-6 месяцев — период, когда пациенты нестабильны и подвержены большему риску рецидива.
3. Поддерживающее лечение: Общепризнано, что для предотвращения рецидива необходимо не менее 12 месяцев поддерживающего лечения. В конце поддерживающей фазы, если состояние пациента стабильно, можно медленно снижать дозу препарата вплоть до прекращения лечения, однако следует внимательно следить за ранними признаками рецидива.