Легочные узелки, особенно мелкие, в основном протекают бессимптомно, и пациенты не приходят на прием к врачу; выявление зависит в основном от физикального обследования или скрининга. Кто проходит обследование? Люди с высоким риском. Кто относится к группам повышенного риска? В западных странах группа высокого риска по раку легких — это заядлые курильщики с большим стажем, который можно рассчитать по формуле. Это объясняется тем, что в развитых странах Запада существует большая разница в заболеваемости раком легких среди мужчин и женщин между курящими и некурящими. Поэтому считается, что курильщики подвержены высокому риску заболевания раком легких, и это справедливо. С другой стороны, в Китае разница в показателях заболеваемости раком легких между курящими и некурящими, мужчинами и женщинами меньше, а среди некурящих женщин заболеваемость раком легких также высока, в основном по следующим причинам.
1. некурящие люди по сути являются пассивными курильщиками, поскольку на вашем рабочем месте, во многих общественных местах и даже дома курят люди, и вы просто не можете этого избежать.
2, загрязнение воздуха, все живут в дымке, все вдыхают PM 2.5, особенно женщины, а также страдают от вредных кухонных испарений. Поэтому я рекомендую всем людям старше 40 лет, независимо от пола, независимо от того, курят они или нет, пройти скрининг на рак легких.
Какие инструменты следует использовать для скрининга? В настоящее время существует множество медицинских центров скрининга, но в некоторых из них до сих пор используется пленка для грудной клетки для выявления рака легких. Это является основной причиной большого количества пропущенных диагнозов рака легких, так как рак легких, который проявляется в виде узелков из молотого стекла (GGO), пропускается при рентгенографии грудной клетки; рак легких, который проявляется в виде узелков из мягких тканей (твердых узелков), также частично пропускается, если они маленькие. Поэтому скрининг рака легких с помощью рентгенографии грудной клетки должен быть немедленно прекращен, и единственным основным инструментом скрининга рака легких должна быть КТ или низкодозовая компьютерная томография. Можно ли с помощью ПЭТ-КТ выявить узелки в легких или ранний рак легких? ПЭТ-КТ имеет много преимуществ, поскольку позволяет оценить как морфологию, так и метаболизм поражения, и удобна тем, что может сканировать с головы до ног за один прием. Однако, если вы проводите скрининг только для выявления ранней стадии рака легких, ПЭТ-КТ и обычная КТ в принципе имеют одинаковую ценность, так как большинство раковых опухолей легких на ранней стадии выглядят как матовое стекло, а ГГО в основном неактивен метаболически, и именно тогда вы в основном полагаетесь на КТ, поэтому они одинаковы, в то время как разница в оплате составляет десятки раз.
Узелки в легких, обнаруженные с помощью КТ, могут быть доброкачественными или злокачественными, чаще доброкачественными, чем злокачественными. В то время как многие доброкачественные узелки не требуют лечения, злокачественные узелки в легких необходимо лечить как можно раньше. Поэтому при обнаружении легочного узелка важно поставить точный диагноз. Если доброкачественный узелок будет ошибочно диагностирован как злокачественный, то пациента напрасно подвергнут воздействию ножа, химиотерапии или радиотерапии, что может нанести большой вред организму. Если злокачественный узелок ошибочно диагностирован как доброкачественный, он может быть переведен из ранней стадии в позднюю, без шансов на лечение.
У нас есть возможность поставить окончательный диагноз подавляющему большинству легочных узелков, потому что разные легочные узелки, которые растут по-разному, принимают разные формы, так же как у каждого человека разная внешность, и мы всегда можем обнаружить разницу, если внимательно их осмотрим и поищем. Однако признаки доброкачественности и злокачественности, проявляемые этими маленькими узелками, очень тонкие, и необходимо настроить параметры сканирования для каждого пациента и провести подробную компьютерную постобработку, прежде чем можно будет провести различие. Специфическая идентификация основана на морфологии, краях, плотности, внутренней структуре, периферических структурных изменениях, мелких бронхиальных и мелких сосудистых изменениях внутри узелка и изменениях плотности после усиления. Сами мелкие узелки размером всего лишь с соевые бобы или даже зеленый боб, и очень трудно различить эти тонкие структурные различия среди множества разных узелков. Что делать? Если узелки маленькие, увеличьте их, но увеличение может исказить изображение и вызвать его размытость, поэтому постарайтесь улучшить разрешение. Существует 3 способа сделать это.
Один из них — сканирование в тонких слоях; чем тоньше толщина слоя, тем выше пространственное разрешение, и только если толщина слоя менее 1 мм, реконструированное изображение может достичь изотропной визуализации.
Второй — уменьшение поля сканирования (FOV), чем меньше FOV, тем выше разрешение, при условии, что матрица остается неизменной.
Третье — это соответствующее увеличение условий сканирования для улучшения соотношения сигнал/шум. Соблюдайте следующее.
1. морфология узелков
Узелки, увеличенные как масса, и после реконструкции, наблюдаемые со всех сторон, подобно мячу, помещенному в руку и катаемому, чтобы увидеть, что большинство раковых опухолей легких могут быть найдены лобулированными, а доброкачественные узелки в основном не лобулированы.
2. поля
края узелков молотого стекла, хотя и не обязательно буроватые, часто четкие или, по крайней мере, частично четкие, даже при низкой плотности, а края инфицированных поражений часто размыты или, по крайней мере, частично размыты
3. внутренняя структура
Если узелок полностью стеклянной плотности, большинство из них являются доброкачественными, если он частично стеклянной плотности и частично плотности мягких тканей, большинство из них являются злокачественными, поэтому обязательно сканируйте тонко и тщательно ищите любые компоненты мягких тканей, также существует тип раннего рака легких, который показывает зернистость на поверхности среза.
4. Маленькие дыхательные пути внутри узелков
могут быть сужены и обструктивны, но также не сужены или даже расширены. Наиболее ценным признаком является ограниченное утолщение стенок мелких бронхов, которое лучше всего наблюдается на уровне визуализации параллельно бронхам.
5. смежные плевральные изменения, при этом рак легкого часто вызывает плевральную депрессию без утолщения, а инфекция часто приводит к плевральному утолщению.
6. узлы типа «земляного стекла», когда мягкотканный компонент незначителен, и усиленное сканирование и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) не всегда помогают.
7. пытаться быстро поставить диагноз без динамического наблюдения, так как такие маленькие узелки, наблюдаемые в течение нескольких лет без изменений, не могут быть исключены как злокачественные.
Наконец, мы хотели бы напомнить, что медицина требует теории, и врачи диагностической визуализации должны обладать теоретическими знаниями как в области диагностической визуализации, так и в клинических, лабораторных, анатомических и патологических аспектах. Молодым врачам может быть полезно иметь представление о вышеперечисленном, но недостаточно запомнить их, чтобы точно диагностировать легочные узелки. Трудно поставить точный диагноз легочного узелка без тщательного изучения тысяч случаев, потому что для медицины, особенно для клиницистов, важнее практический опыт. Крайне безответственно по отношению к пациенту писать спекулятивное и двусмысленное заключение или оперировать узелок без четкого диагноза, если вы столкнулись с ним без тщательного осмотра и исследования.
Главная мысль этого параграфа заключается в том, что мы должны и способны поставить окончательный диагноз большинства легочных узелков с помощью неинвазивных методов, в основном визуализации, до начала лечения (включая предоперационное). В тех редких случаях, когда диагноз не может быть поставлен окончательно, могут применяться минимально инвазивные методы, такие как фибриноскопия, чрескожная аспирация или торакоскопия. Хирургия также считается «окончательным» методом диагностики легочных узелков. Это было очень популярно в 50-х и 60-х годах. В те времена, если было поражение черепа и диагноз был неясен, череп вскрывали для исследования; если было поражение легких и диагноз был сомнительным, грудную клетку вскрывали для исследования; если был нарост в брюшной полости, брюшную полость вскрывали для исследования. Поскольку технология обследования была отсталой, а уровень диагностики не соответствовал клиническим потребностям, «исследование» было отчаянной мерой. Сегодня технология визуализации значительно изменилась, и мы вполне способны поставить окончательный диагноз легочных узелков с помощью неинвазивных методов, поэтому нет смысла использовать хирургию в качестве диагностического метода. Мы должны двигаться вперед и никогда не идти назад. Конечно, ничто не абсолютно, и торакоскопия или даже исследование открытой грудной клетки не являются абсолютно исключаемыми у отдельных пациентов, когда ни один неинвазивный или малоинвазивный метод не может подтвердить диагноз, но все должно быть индивидуально.
В Китае нет единых рекомендаций о том, какие виды легочных узелков необходимо отслеживать и как это делать, но за рубежом такие рекомендации есть. Мы не отвергаем то, что приходит из-за рубежа, мы можем учиться у него, но мы не верим в него и не копируем его. Например, в американских рекомендациях Флейшнера, которые в настоящее время популярны в Китае, есть шесть статей, одна из которых гласит, что узелки размером менее 5 мм не следует лечить, а в остальных пяти статьях говорится, что узелки следует рассматривать через 3 месяца, и что диагноз не следует ставить сразу, что явно не подходит для нашей национальной ситуации. Мой подход заключается в том, что для любого пациента с легочным узелком мы должны как можно скорее поставить окончательный диагноз, посоветовать ему как можно скорее лечить его, если он определенно злокачественный, и сообщить ему окончательный результат, если он определенно доброкачественный, чтобы он мог избавиться от паники и как можно скорее вернуться к нормальной жизни и работе. Если диагноз не ясен на основании визуализации, мы можем предложить минимально инвазивное обследование, такое как бронхоскопия, чрескожная пункция или торакоскопия, которые позволяют уточнить диагноз примерно за неделю. За теми, кто все еще не может поставить диагноз, нужно будет наблюдать, так что в моем случае это очень небольшое число людей, за которыми нужно наблюдать. Это объясняется тем, что мы можем быстро поставить окончательный диагноз большинству пациентов с легочными узелками. Просто нет необходимости паниковать всем, у кого есть узелки, по крайней мере, в течение трех месяцев.
Для тех пациентов, которые нуждаются в наблюдении, мы также должны иметь предрасположенность к проведению антиинфекционного лечения и короткого обзора (2-4 недели), если есть тенденция к инфекционным поражениям. Тем, у кого есть склонность к доброкачественным образованиям, таким как доброкачественные опухоли и гранулемы, могут быть назначены длительные интервалы в шесть месяцев и более для последующего наблюдения. За больными с явной тенденцией к злокачественному перерождению не следят и сразу же принимают меры.