1, заболевания плевры (1) Гнойный торакс При остром гнойном тораксе необходимо раннее установление закрытой дренажной трубки для адекватного дренирования грудной клетки, при хроническом гнойном тораксе необходимо выполнение торакотомии. В настоящее время для лечения подострого пиоторакса (длительность заболевания менее 3 недель) в основном используется VATS, которая позволяет под прямым углом зрения разделить спайки, разрушить фиброзную сегрегацию, полностью удалить вытекший гной и некротические ткани, способствовать повторному раскрытию легкого и оптимальному размещению трубчатого дренажа. Успешность операции составляет 72-90%, что сопоставимо с традиционной операцией на открытом сердце, при этом она менее травматична, быстрее восстанавливается, а срок пребывания в стационаре значительно короче, чем при последней. Если во время операции обнаруживаются серьезные спайки и трудности с удалением фиброзной пластинки, следует своевременно выполнить открытую торакотомию. (2) Злокачественный плевральный выпот Традиционным методом лечения злокачественного плеврального выпота является повторный торакоцентез или закрытое дренирование, которые имеют краткосрочный рецидив более 80% и могут вызвать такие осложнения, как сегрегация выпота, пневмоторакс и пиоторакс. В настоящее время для лечения злокачественной плевральной жидкости используется фиксация плевры при VATS: под прямым углом зрения можно разделить плевральные спайки и фиброзные перегородки, тщательно дренировать плевральную жидкость; одновременно может быть проведена биопсия плевры для уточнения гистологического диагноза; при условии обеспечения хорошего расправления легкого в плевральную полость равномерно распыляется и выводится тальк, либо производится обширная электрокоагуляция плевры. (3) Заболеваемость целиакией составляет 0,5-2%, а ее частыми причинами являются опухоль и травма, из которых 0,5% являются вторичными по отношению к хирургической травме, причем последняя наиболее часто встречается при операциях на пищеводе (2,9%). Смертность при кишечной недостаточности достигает 50%, если ее не лечить. Как правило, сначала проводится консервативное лечение, при этом часть пациентов может выздороветь спонтанно, а остальным требуется хирургическое вмешательство. Четкого стандарта по срокам и методам хирургического вмешательства не существует. Некоторые считают, что после двух недель консервативного лечения, если объем дренажа по-прежнему превышает 500 мл/сут, необходимо хирургическое вмешательство. Перевязка грудной трубки над диафрагмой через оригинальный разрез или правостороннюю открытую грудную клетку раньше была одной из основных хирургических процедур. В последние годы в лечении целиакии используется VATS. Он имеет широкое поле зрения, а его увеличительная функция помогает идентифицировать грудной проток; после определения места повреждения оба конца зажимаются титановыми клипсами; если ткань вокруг грудного протока сильно спаяна или повреждены несколько ветвей, большой кусок ткани, содержащий основной ствол грудного протока, должен быть перевязан над диафрагмой между единственной веной и аортой; (4) спонтанный пневмоторакс Лечением выбора при спонтанном пневмотораксе долгое время было закрытое дренирование грудной клетки, но частота рецидивов составляла 20% и Частота рецидивов составляет 20% и пропорциональна количеству эпизодов: частота рецидивов при втором и третьем эпизодах может достигать 60% и более 80%. Хотя результаты долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими традиционную открытую торакотомию, показывают, что частота рецидивов составляет менее 5%, более высокие осложнения, возникающие при открытой торакотомии, заставляют хирургов, как правило, не рассматривать возможность оперативного лечения, если у них нет другого выбора. В настоящее время широко распространено мнение, что VATS может заменить открытую торакотомию в качестве золотого стандарта лечения спонтанного пневмоторакса. Показаниями к VATS являются: рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, стойкая утечка воздуха в течение >5 дней, когда легкие не удается вскрыть, двусторонний пневмоторакс или гемоторакс, сочетание с легочными грыжами, особые профессии (летчики, водолазы и т.д.), а также в условиях недостатка медицинских учреждений. Обычно используются следующие методы: клиновидная резекция эндоскопическим шовным резаком (Endo-path), лазерная или аргоновая (Nd:YAY) электрокаутерия, электрокаутеризация, лигирование эндолопатки и т.д. Большинство сторонников придерживаются одновременной плевральной фиксации, которая заключается в (пристеночной) муральной плеврэктомии, фрикциях, электрокаутеризации и присыпании тальком. Результаты VATS при спонтанном пневмотораксе менее инвазивны, менее болезненны и быстрее восстанавливаются, чем при открытой торакотомии, а результаты долгосрочного наблюдения аналогичны таковым при открытой торакотомии. Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается в основном у людей среднего и пожилого возраста, большинство из них сопровождается диффузной эмфиземой и различной степенью нарушения функции легких, поэтому трудно отразить вышеперечисленные преимущества VATS. Ее лечение должно основываться на тяжести основного заболевания и соматическом состоянии пациента, а операцию следует выполнять с осторожностью. 2, заболевания легких (1) Клинические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких в большинстве своем не обладают достаточной специфичностью, только открытая биопсия легкого дает более высокий процент диагноза, долгое время считаясь диагностикой золотого стандарта. Традиционно для биопсии предполагаемого больного легкого используется небольшой разрез в грудной клетке в сочетании с предоперационной КТ-локацией. Основным недостатком этой процедуры является то, что из-за ограничения хирургического разреза невозможно выполнить многоточечную биопсию в различных паренхимах легкого, что влияет на частоту положительных результатов биопсии и точность диагностики. По сравнению с открытой биопсией легких основными преимуществами VATS-биопсии легких являются: широкое поле зрения, возможность не только непосредственно исследовать легкое, средостение и пристеночную плевру, но и брать несколько биопсий легочной ткани в разных частях в соответствии с диагностическими требованиями, что повышает процент положительных результатов диагностики. Кроме того, этот метод менее травматичен, имеет меньше осложнений и быстрее восстанавливается. Это особенно важно для пациентов с диффузным интерстициальным заболеванием легких в сочетании с нарушением функции легких. Большинство пациентов с хроническими интерстициальными заболеваниями легких хорошо переносят однолегочную вентиляцию и общую анестезию, а диагностическая точность VATS-биопсии составляет 94-100%. (2) Изолированные легочные узелки определяются как круглые или овальные узелки в одном легком размером ≤4 см, окруженные нормальной легочной тканью, не сопровождающиеся увеличением илеарных лимфатических узлов или ателектазом легкого. Традиционным методом диагностики узлов является фибриноскопия, диагностическая точность которой составляет 10% для узлов диаметром менее 2 см и 40%-50% для узлов диаметром более 2 см. Другой метод — трансторакальная игольчатая аспирационная биопсия (ТИБ) — имеет общую диагностическую частоту 43-97% для периферических узлов, однако он не позволяет полностью избежать таких осложнений, как пневмоторакс и гематома легкого, и имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов из-за малого количества получаемой ткани. Показаниями к применению VATS в диагностике и лечении изолированных легочных узелков являются: расположенные в периферической части легких или под плеврой висцерального слоя расщелины легких диаметром ≤3 см, некальцифицированные легочные узелки, которые не могут быть четко диагностированы с помощью других исследований, а поражения диаметром более 3 см должны быть подвергнуты открытой торакотомии. Одним из ключевых моментов операции является точная локализация узла в легком. После точной локализации узла обычно выполняется клиновидная резекция легкого с использованием эндоскопического степлера, а дальнейший план лечения определяется по результатам экспресс-патологоанатомического исследования: если узел доброкачественный, то VATS заканчивается как лечебное хирургическое вмешательство; если это злокачественное поражение, то необходимо дополнительно исследовать медиастинальные лимфатические узлы, а затем с учетом общего состояния пациента принимается решение о выполнении стандартной открытой торакотомии или VATS-лобэктомии. (3) Хронический бронхит с эмфиземой Cooper et al. получили обнадеживающие результаты у строго отобранных пациентов с ХОБЛ, которым была выполнена двусторонняя редукция легких через срединный стернальный разрез. В последние годы для выполнения декомпрессивных операций на легких стали использовать метод VATS, и были достигнуты определенные результаты, однако до сих пор остаются разногласия по поводу отбора больных (показания, противопоказания), хирургических процедур (открытая торакотомия, срединная стернотомия, VATS), методов рассечения легких (шовные кусачки, лазеры), односторонности или двусторонности, а также критериев оценки результатов хирургического лечения. Выбор показаний к операции: с совершенствованием хирургической техники показания к операции неизбежно претерпевают постоянные изменения, и некоторые относительные противопоказания постепенно переходят в разряд показаний. В настоящее время общепринятыми показаниями являются I стадия, ранний периферический рак легкого диаметром менее 5 см, отсутствие явного увеличения медиастинально-илеарных лимфатических узлов, отсутствие явного утолщения и кальцификации плевральной полости. Спорные показания: II стадия: рак легкого центрального типа, не связанный с лобарным бронхом, отсутствие явного обызвествления лимфатических узлов в зоне скопления, лимфатические узлы в илеарной и медиастинальной области менее 1,5 см и не сливаются в скопления, а также некоторые пациенты с IIIa. Сообщалось о выполнении сложных торакальных операций, таких как тотальная торакоскопическая рукавная лобэктомия, комбинированная резекция грудной стенки, тотальная резекция легкого, трахеопластика и частичная лобэктомия. Wang Jun et al. пришли к выводу, что 80% всех торакальных хирургических вмешательств в настоящее время могут быть выполнены торакоскопически. При этом торакоскопия позволяет оперировать пациентов старше 80 лет, с FEV1<0,8 или FEV1<50% и другими противопоказаниями к традиционной операции на открытом сердце. Таким образом, мы говорим, что показания к тотальной лапароскопической операции динамичны, и хирург рационально выбирает подходящее оперативное вмешательство на основе стандартизированного лечения. Это может быть тотальная лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная завершающая операция, но современным направлением должна быть тотальная лапароскопическая лобэктомия. (1) Биопсия образований средостения Большинство опухолей средостения подлежат хирургической резекции, однако в некоторых случаях, например при клинической диагностике подозрения на лимфому или предоперационном стадировании больных раком легкого для составления плана лечения, необходимо взять биопсию опухоли средостения или увеличенных лимфатических узлов, чтобы определить характер опухоли. При увеличении лимфатических узлов в паратрахеальной и подглоточной областях (группы 2, 3, 4 и 7), выявленном на предоперационной КТ, диагноз в большинстве случаев может быть подтвержден с помощью шейной медиастиноскопии. Она проста, безопасна, эффективна и остается золотым стандартом оценки лимфатических узлов верхнего средостения. Транссфеноидальная передняя медиастинотомия позволяет исследовать окно главной легочной артерии и парааортальные лимфатические узлы (группы 5 и 6). Однако ни один из этих методов не позволяет исследовать параэзофагеальные, нижние легочные связки и подколенные лимфатические узлы (группы 8, 9 и 10). VATS позволяет исследовать лимфатические узлы групп 5-10 через левую сторону, а всей группы - через правую сторону, и может использоваться как дополнительный инструмент к трансцервикальной медиастиноскопии. VATS выгодно использовать для одновременного исследования плевральной диссеминации, внутрилегочных метастазов, опухолей T4 и лечения злокачественных плевральных выпотов, а также при подозрении на высокозлокачественные опухоли, такие как лимфома, когда можно получить достаточное количество ткани из нескольких участков для постановки окончательного диагноза. Если результат биопсии отрицательный, можно сразу же выполнить VATS-лобэктомию или открытую торакотомию; если диагноз - нерезектабельная злокачественная опухоль или неоперабельное заболевание, можно провести местное или системное лечение на ранней стадии, чтобы избежать ненужных осложнений, связанных с нерадикальной открытой торакотомией (2) Переднее средостение Эктопическая паращитовидная железа Medrano et al. успешно выполнили VATS-эктопическую паратиреоидэктомию у 7 пациентов. Он отметил, что эктопические паращитовидные железы должны быть точно локализованы до операции на основании КТ, МРТ, сканирования с изотопом таллия-технеция и т.д. VATS должна основываться на этой локализации и должна быть выполнена прямая резекция, а не обширное обследование. Заболевания тимической ткани Тимэктомия с использованием ВАТС менее инвазивна, чем открытое или транстернальное рассечение, и имеет более широкое поле зрения, чем трансцервикальное рассечение. Появилось больше сообщений, подтверждающих возможность выполнения полной тимэктомии с помощью VATS, однако они касаются только пациентов с кистами тимических желез, некоторыми формами миастении гравис и тимомой I стадии. Торакотомия или стернотомия обязательна для пациентов с известной злокачественной опухолью или признаками локальной инвазии тимомы. При обнаружении локальной экстравазации или признаков злокачественности во время ВАТС выполняется срединная торакотомия или стернотомия, чтобы свести к минимуму риск неполной резекции тимомы. (3) Среднее средостение. Бронхиальные кисты В связи с внедрением технологии VATS в настоящее время большинство специалистов рекомендуют хирургическую резекцию всех бессимптомных бронхиальных кист у взрослых, причем предпочтение отдается малоинвазивным операциям. Интраоперационно киста должна быть удалена как можно полнее, а тонкоигольная аспирация и декомпрессия помогают пережать и разделить кисту. Если стенка кисты плотно прилегает к важным структурам средостения, часть кисты может быть оставлена, но слизистый слой должен быть нарушен с помощью электрокаутера для снижения частоты рецидивов. При кистах бронхов с уже имеющимися осложнениями (разрыв инфекции) или при КТ, показывающей плотное спаивание с окружающими тканями, проведение VATS затруднено, и предпочтение отдается стандартной открытой торакотомии. VATS безопасна и эффективна при бронхиальных кистах без явных симптомов, осложнений и спаек. (4) Заднее средостение Нейрогенные опухоли Большинство опухолей заднего средостения являются нейрогенными, а злокачественные опухоли у взрослых встречаются редко, поэтому хирургическое вмешательство является методом выбора. В настоящее время общепризнано, что VATS является безопасным и эффективным методом резекции небольших неинвазивных нейрогенных опухолей заднего средостения. Противопоказаниями являются: диаметр опухоли >6 см, внутриспинальная инвазия, подозрение на злокачественную опухоль, слишком высокое или слишком низкое расположение опухоли (за пределами 1-12-го межреберных нервов). Для исключения инвазии во внутрипозвоночный канал обычно выполняют предоперационную КТ и МРТ. Эта гантелевидная опухоль составляет примерно 10% случаев и раньше считалась абсолютным противопоказанием к VATS, требуя сотрудничества торакального и хирургического хирурга для одноэтапной резекции внутрипозвоночного канала и внутригрудной опухоли. Гипергидроз Пальмарный или аксиллярный гипергидроз обусловлен избыточной продукцией потовых желез на верхних конечностях. Консервативное лечение идиопатического гипергидроза неэффективно, поэтому оптимальным методом лечения является хирургическое иссечение или разрыв верхней симпатической цепи. Торакотомия через надключичный, подчелюстной, дорсальный или заднебоковой разрез применяется лишь у небольшого числа пациентов из-за высокой травматичности и осложнений. В 1954 г. Kux первым применил традиционное торакоскопическое рассечение симпатической цепи для лечения идиопатического гипергидроза, однако некоторые хирурги до сих пор настаивают на использовании неторакоскопических хирургических методов. По сравнению с обычной торакоскопией, VATS имеет более широкое поле зрения, а увеличение и контрастное усиление помогают точно рассечь ганглиозные волокна Т2-Т5, избегая повреждения ганглия Т1 (звездчатого ганглия), а также разделить часть плевральных спаек, выявить и рассечь вариантные нервы (нервы Кунца), что снижает частоту осложнений и рецидивов. Независимо от способа выполнения операции наиболее частым послеоперационным осложнением является компенсаторный гипергидроз, достигающий 50%-80%. Механизм его возникновения неясен, но у большинства пациентов он протекает в легкой форме и самостоятельно проходит. Боли при раке поджелудочной железы, обусловленные распространенными внутрибрюшными опухолями поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и других органов, а также хроническим панкреатитом, вызывают сильные неустранимые боли в животе, которые передаются через брюшное сплетение, брюшные ганглии и нервы висцерального размера. Блокада брюшного сплетения с помощью инъекции спирта дает кратковременный эффект. Висцеральная невротомия может быть выполнена через внутригрудную VATS. Для уменьшения панкреатической секреции предлагается дополнительная ваготомия. Миотомия пищевода по Геллеру при кардии в свое время была классической операцией при кардии, но впоследствии баллонная дилатация постепенно вытеснила ее, имея преимущества в виде меньшей травматичности и более быстрого восстановления. Однако результаты длительного наблюдения показали, что частота купирования симптомов при первой методике значительно выше, чем при второй, и составляет 95% и 65% соответственно. В последние годы в лечение ахалазии внедряется VATS, однако все больше клинической практики доказывает, что лапароскопия постепенно вытесняет VATS как идеальный метод лечения ахалазии благодаря хорошей экспозиции пищеводного хиатуса и нижней части пищевода, отсутствию необходимости в однолегочной вентиляции и входе в грудную полость, которые требуются при VATS. Однако ВАТС все же следует применять у некоторых пациентов, например, при сочетанных опухолях гладкой мускулатуры пищевода, дивертикулах пищевода или при необходимости рассечения длинной мышечной оболочки пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода При доброкачественных опухолях пищевода, таких как опухоли гладкой мускулатуры и кисты пищевода, стандартным методом хирургического лечения является открытая торакотомия, которая обычно применяется только у пациентов с неясным диагнозом или с прогрессивно увеличивающимися опухолями. С внедрением VATS ранние поражения могут быть удалены с меньшим количеством осложнений и удовлетворительными результатами операции. VATS наиболее эффективна при опухолях гладкой мускулатуры диаметром 2-5 см. Противопоказаниями являются недавняя биопсия слизистой оболочки (особенно в течение 2 недель) или другие тяжелые заболевания пищевода. Разрывы слизистой оболочки пищевода — относительно частое осложнение, в основном связанное с большими опухолями, наличием тяжелых спаек или неправильной интраоперационной манипуляцией. Интраоперационное взаимодействие с помощью эзофагоскопии полезно для локализации опухолей диаметром менее 2 см и осмотра целостности слизистой оболочки. Изначально VATS использовалась для освобождения внутригрудного пищевода в сочетании со стандартной диссекцией и разрезом на шее для завершения резекционного анастомоза пищевода. Depaula et al. первыми сообщили о полной лапароскопической резекции рака пищевода в 1996 году. Недавно Luketich et al. сообщили о 77 случаях резекции пищевода с использованием комбинированной торакальной и лапароскопической техники. Среди них было 52 случая рака пищевода, 19 случаев пищевода Барретта с высокоабсолютной гиперплазией (карцинома in situ) и 6 случаев поражения пищевода. Большинству пациентов было выполнено предоперационное комбинированное телевизионное торакальное и лапароскопическое стадирование и ЭУС-исследование для исключения отдаленных метастазов и оценки возможности резекции поражения. Среднее количество лимфатических узлов, очищенных интраоперационно, составило 16, среднее время операции — 7,5 ч, 30-дневная периоперационная летальность — 0%, осложнения — 27%. При среднем сроке наблюдения 20 месяцев все пациенты из группы доброкачественных образований (6 случаев) выжили. Выживаемость в группе опухолей (71 случай) составила 81%. Лукетич считает, что комбинированная тораколапароскопическая резекция TV технически безопасна и выполнима, по сравнению с обычной операцией, она обеспечивает более быстрое восстановление и более короткое пребывание в стационаре, но она очень требовательна к технологиям и инструментам, и для подтверждения того, что она лучше обычной операции, необходимы результаты дальнейших исследований. 4, торакальная травма (1) Диафрагмальная травма Диафрагмальная травма при травме грудной и брюшной полости встречается в общей сложности около 3%, часто не имеет типичных клинических признаков, а сочетанные повреждения часто маскируют наличие разрыва диафрагмы, частота ошибочной диагностики достигает 30% и более. Это приводит к хронической диафрагмальной грыже, инкарцинации или удушению грыжевого содержимого и даже к летальному исходу. VATS не только точно и безопасно диагностирует диафрагмальные повреждения, но и имеет более широкое поле зрения, чем лапароскопия, что позволяет четко выявить диафрагмальные повреждения с одной стороны, особенно справа, а также одновременно диагностировать и лечить сопутствующие повреждения в ипсилатеральной грудной полости, что позволяет избежать риска напряженного пневмоторакса из-за пневмоперитонеума и риска разрыва диафрагмы при лапароскопии. При этом исключается риск напряженного пневмоторакса или спаечного процесса в брюшине вследствие пневмоперитонеума, а МРТ может быть выполнена тем, кому противопоказана VATS. Травматический разрыв диафрагмы следует оперировать после уточнения диагноза. Небольшой разрыв диафрагмы может быть устранен с помощью ВАТС, а большой разрыв диафрагмы или сопровождающийся повреждением органов брюшной полости должен быть одновременно оперирован путем кесарева сечения. (2) Коагуляционный гемоторакс Травматический гемоторакс или гемопневмоторакс может развиться в остаточный гемоторакс примерно у 4-10% пациентов даже после закрытого дренирования. Он определяется как плевральный выпот, сохраняющийся после 72 ч дренирования грудной полости, независимо от наличия инфекции. Небольшое количество жидкости может автоматически абсорбироваться организмом, в то время как умеренное количество жидкости (>500 мл) может инфицироваться и сформировать пиоторакс или в дальнейшем трансформироваться в фиброзную грудную клетку. Традиционное лечение включает в себя дополнительную установку грудной трубки или раннюю торакотомию. VATS позволяет быстро и полностью дренировать кровь и фиброзные сгустки, выявить и устранить персистирующие кровотечения, исследовать и лечить другие сопутствующие внутригрудные травмы, а также выбрать оптимальное место для установки трубки под прямым наблюдением. (3) Гематохезия и пневмоторакс Прогрессирующие кровотечения, постоянные утечки воздуха и внутригрудные инородные тела вследствие травм грудной клетки являются показаниями к хирургическому исследованию. В случаях, отвечающих этим критериям и стабильных, VATS оказывается безопасным и эффективным методом. Кровотечение или утечку воздуха обычно можно устранить с помощью электрокаутера, наложения швов, титановых клипс или шовных кусачек. Если интраоперационно диагностируется повреждение крупного сосуда или рассечение главного бронха, то часто требуется немедленная конверсия в открытую торакотомию. 5, Prospect VATS от начальной линии простых внутригрудных диагностических и лечебных операций до резекции легких, опухолей пищевода и других сложных операций пережил более десяти лет, которые в клиническом применении имеют большое превосходство и большой потенциал для развития, став неотъемлемой частью современной общей торакальной хирургии. Однако в то же время мы должны четко понимать, что это результат строгого отбора пациентов, четких хирургических показаний и умелого владения традиционной хирургией и техникой VATS. Только продолжая неукоснительно следовать этому принципу, мы имеем основания полагать, что VATS ждет лучшее будущее с развитием науки и постоянным совершенствованием хирургической техники.