В прошлом, когда речь заходила о торакальной хирургии, люди легко ассоциировали ее с длинными разрезами и блестящими скальпелями. В частности, сильная боль, вызванная травмой при операции с большим разрезом, заставляет содрогаться пациентов и членов их семей. Благодаря постоянному прогрессу медицинской науки и техники, применению современных технологий телевизионных камер и высокотехнологичных хирургических инструментов и оборудования торакальные хирурги получили возможность выполнять сложные операции на грудной стенке через небольшой разрез на грудной стенке, в том числе телевизионно-ассистированную торакоскопическую операцию (VATS) как представителя хирургии, открывшей торакальной хирургии «минимально инвазивную эру». Многие пациенты перестали нервничать по поводу операций на грудной клетке. С широким применением малоинвазивных методик в торакальной хирургии началась «минимально инвазивная эра» торакальной хирургии. Безопасные операции, меньшая травматичность и быстрое восстановление — вот цели, которые преследуют торакальные хирурги, и мы надеемся, что наши малоинвазивные методики смогут принести пользу большему числу пациентов. Ранний периферический рак легкого можно лечить с помощью VATS. 73-летняя Яо, учительница из района Юхан, случайно обнаружила при физикальном обследовании узелок размером 3 см за пределами верхней доли правого легкого, и первоначально у нее был диагностирован периферический рак легкого справа, и первым выбором лечения была хирургическая резекция. Однако, учитывая ее преклонный возраст и тот факт, что она уже много лет страдает от хронического бронхита и диабета, она опасалась, что не сможет перенести операцию, что, несомненно, поставило г-жу Яо и ее семью перед дилеммой. Для таких пожилых пациентов, как г-жа Яо, находящихся в плохом физическом состоянии, традиционная операция на открытом сердце привела бы к сильному повреждению мышц грудной стенки и межреберных нервов, что привело бы к сильным болям в краткосрочной перспективе и длительному дискомфорту после операции. Послеоперационное отхождение мокроты происходит неравномерно из-за боли и кашля, что может привести к ряду осложнений, таких как легочная инфекция, ателектаз легкого, дыхательная недостаточность и т.д. После тщательной предоперационной подготовки г-н Яо выбрал операцию VATS. Операция проводилась под контролем торакоскопии, в грудной стенке было сделано всего 3 небольших отверстия без разрезания ребер и открытия разреза. Правое верхнее легкое было успешно отрезано за один час, образец был немедленно отправлен на патологоанатомическое исследование в быстром замораживании, в результате которого была выявлена «плохо дифференцированная аденокарцинома», и сразу же под контролем торакоскопии было проведено систематическое иссечение медиастинальных лимфатических узлов. После операции г-н Яо чувствовал только легкую боль в груди, которая не влияла на дыхание и кашель, и его восстановление проходило очень гладко. Преимущества малоинвазивной хирургии с использованием VATS: резекция легкого при VATS стала более безопасной и быстрой, а радикальная операция по удалению рака легкого и диссекция лимфатических узлов при VATS может быть такой же тщательной, как и при открытой торакальной хирургии, а 5-летняя выживаемость достигла или даже превысила таковую при традиционном разрезе. По литературным данным, 5-летняя выживаемость при раке легкого I стадии по методике VATS составляет 87,7-97%. Преимуществами VATS также являются малая травматичность, быстрое восстановление, меньшее количество кровотечений и переливаний крови, меньшее влияние на сердечно-легочную функцию, короткое время переключения грудной клетки, меньшее количество послеоперационных осложнений, что соответствует требованиям современных малоинвазивных хирургических технологий. Поэтому данная методика может быть методом первого выбора при периферическом раннем раке легкого. Торакоскопия и медиастиноскопия стали мощным оружием для уточнения сложных заболеваний грудной клетки В прошлом году газета Hangzhou Daily сообщила о двух случаях, когда у пациентов, ошибочно диагностированных в зарубежных больницах как распространенный рак легкого, при медиастиноскопии в нашей больнице была выявлена узловая болезнь, что сразу же привлекло многих пациентов с распространенным раком легкого в больницу для повторной диагностики. Медиастиноскопия — это малоинвазивная операция на грудной клетке, которая позволяет получить медиастинальные лимфатические узлы, ранее труднодоступные для других методов, а также уточнить некоторые заболевания грудной клетки с неизвестным диагнозом. У пациентов с опухолями медиастиноскопия позволяет выявить инвазию в средостение и увеличение лимфатических узлов, которые невозможно обнаружить при визуализации, что позволяет более точно определить стадию заболевания и исключить ненужные открытые операции на грудной клетке. Наша больница стала первой больницей, в которой была применена эта технология в муниципальной больнице Ханчжоу. С развитием современных технологий диагностической визуализации и популярностью медицинских осмотров частота обнаружения узловых образований в легких значительно возросла, а качественная диагностика таких образований всегда была непростой проблемой, предполагающей различные варианты заболевания, такие как воспалительная псевдотумома, туберкулезный шар, деформированная опухоль легкого, рак легкого, метастазы в легком и т.д. Правильная диагностика имеет прямое отношение к качеству легких. Правильный диагноз напрямую связан с выбором метода лечения и его прогнозом. В последние годы применение торакоскопии позволяет получить надежный патологоанатомический диагноз для качественного подтверждения подобных поражений легких. В этом случае VATS-резекция легочных узелков является одновременно диагностической и лечебной процедурой и может быть использована для обеих целей. При диффузных заболеваниях легких VATS-биопсия легкого считается незаменимой для подтверждения диагноза у пациентов с недиагностируемыми или неполностью диагностируемыми поражениями легких. Необратимый плевральный выпот с помощью VATS позволяет как уточнить причину, так и контролировать плевральную жидкость Плевральный выпот имеет сложную этиологию и часто относится к числу заболеваний, которые трудно диагностировать клинически, и окончательный диагноз приходится ставить при патологоанатомическом исследовании. При многих необъяснимых плевральных выпотах не удается уточнить причину с помощью обычных лабораторных тестов, чрескожной плевральной биопсии и цитологического исследования плевральной жидкости, что впоследствии влияет на лечение, и многие пациенты теряют шансы на лечение в течение длительного диагностического процесса. При VATS можно наблюдать всю плевральную полость, включая пристеночную плевру, поверхность легкого, средостение и диафрагмальную плевру, и проводить многоточечную биопсию под прямым углом зрения, что обеспечивает высокую диагностическую частоту. В литературе сообщается, что диагностическая частота плевральной биопсии методом игольчатой аспирации, цитологии плевральной жидкости и VATS составляет 6%, 31% и 94% соответственно. Это свидетельствует о том, что точность ВАТС в диагностике заболеваний плевры не имеет аналогов среди других методов. VATS также имеет очевидные преимущества в лечении рецидивирующего плеврального выпота. Традиционными методами лечения являются повторный торакоцентез и аспирация, дренирование грудной полости, введение в плевральную полость лекарственных препаратов плевральной фиксации и т.д. Однако исследования показали, что простой торакоцентез требует повторной пункции в среднем через 4,2 дня, а около 90% пациентов трудно поддаются пункции. Хотя закрытое дренирование грудной клетки позволяет отводить плевральную жидкость, частота рецидивов в течение 30 дней после экстубации все еще достигает 80%, кроме того, оно может вызвать большую потерю жидкости и питательных веществ в организме, так что пациент вскоре перейдет в злокачественное состояние. Торакоскопическая операция менее инвазивна, она позволяет не только полностью ослабить спайки, отслоить фибрин, полностью восстановить растяжение легочной ткани, но и ввести противораковые препараты или добавить тальк для фиксации плевры, равномерно покрыть всю плевральную полость, не оставляя мертвых пространств, стимулировать обширные спайки в плевральной полости, сократить время дренирования и уменьшить потерю белка. После проведенного нами VATS-лечения эффективность борьбы с трудноизлечимым плевральным выпотом достигает 93%, а недавний эффект является удовлетворительным. В настоящее время VATS постепенно становится предпочтительным методом борьбы со злокачественной плевральной жидкостью. Раннее лечение туберкулезного плеврита с помощью ВАТС позволяет ускорить рассасывание плевральной жидкости, уменьшить гипертрофию плевральных спаек Клинически многие пациенты с туберкулезным плевритом не могут быть четко диагностированы при обычном обследовании, или имеются плевральные спайки, которые не могут быть откачаны из плевральной жидкости, торакоскопическое обследование и лечение таких пациентов имеет большое значение, не только может быть поставлен четкий диагноз, но и имеет очень хороший терапевтический эффект. Торакоскопия позволяет откачать плевральную жидкость, устранить местные препятствия для циркуляции крови и лимфы и способствовать всасыванию экссудата; быстро устранить плевральную жидкость, устранить стимуляцию плевры, уменьшить гипертрофию плевры; вымыть белок в плевральной полости, уменьшить осмотическое давление коллоида в плевральной полости, уменьшить продолжающийся экссудат плевральной жидкости; вымыть медиаторы воспаления в плевральной полости, уменьшить воспалительную реакцию плевры, уменьшить экссудат; отрезать спайки, предотвратить плевральное пространство. Это благоприятно сказывается на дренировании плеврального выпота. За последние 2 года в нашем отделении у многих пациентов с туберкулезным плевральным выпотом после проведения VATS была своевременно диагностирована плевральная жидкость, которая в короткие сроки купировалась, что быстро снимало симптомы, сокращало сроки лечения и уменьшало возникновение гипертрофированных плевральных спаек. Таким образом, мы считаем, что VATS имеет большое клиническое значение при туберкулезном плеврите с точки зрения уточнения диагноза, быстрого купирования состояния, уменьшения плевральных спаек и гипертрофии, а также снижения частоты развития последствий, влияющих на функцию дыхания. Терапевтическая роль VATS при пневмотораксе и бронхоплевральном свище Исследования показывают, что первый эпизод спонтанного пневмоторакса может быть вылечен простой пункцией грудной клетки или закрытым дренированием грудной клетки, однако частота рецидивов достигает более 20%, а частота рецидивов множественного повторного пневмоторакса может достигать 50%-80%, и если утечка воздуха продолжается более 3 лет без улучшения, то вероятность самоизлечения при освобождении от трубок мала. В последние годы для лечения пневмоторакса был популярен метод VATS, при котором с помощью трансторакоскопии можно не только наблюдать пневмотораксный свищ, альвеолу поверхности легкого и бронхоплевральный свищ, но и использовать эндоскопический шовный нож для иссечения пораженных тканей или сшивания и лигирования альвеол и утечки воздуха под люмбоскопом, а также использовать трансторакоскопическую фиксацию плевральной полости, что хорошо подходит для большинства пневмотораксов, небольших бронхоплевральных свищей и имеет очень хороший эффект лечения, с крайне низкой частотой рецидивов в долгосрочной перспективе. Частота рецидивов крайне низкая. Эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА) при кровохарканье Кровохарканье является распространенным критическим состоянием в туберкулезных и респираторных клиниках. При несвоевременном лечении легко может наступить асфиксия, геморрагический шок и другие смертельные исходы, причем, по данным литературы, летальность при кровохарканье во внутренних болезнях составляет 22%-50%, а у пациентов высокого риска достигает 78%-80%. В настоящее время основными методами лечения являются внутривенное лечение, хирургическое лечение и эмболизация бронхиальных артерий. Внутренняя медицина медленно и неэффективно останавливает кровотечение, кровохарканье легко рецидивирует, а некоторые сопутствующие заболевания ограничивают клиническое применение лекарств. Хирургическое вмешательство характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, осложнениями, а также ограничено общим состоянием пациентов. Эмболизация бронхиальных артерий является быстрым, безопасным и эффективным методом лечения кровохарканья и может быть первым выбором в лечении кровохарканья. Благодаря этой методике мы ежегодно спасаем многих пациентов с кровохарканьем.