Вопрос 1: Какой уровень артериального давления является оптимальным? Исследования показали, что риск развития ишемической болезни сердца продолжает расти у людей с артериальным давлением в диапазоне от 115/75 до 180/115 мм рт. ст. и что риск развития ишемической болезни сердца удваивается при каждом повышении артериального давления на 20/10 мм рт. ст. Рекомендуется, чтобы у пациентов с гипертонической болезнью, стабильной ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST целевое артериальное давление составляло <130/80 мм рт.ст., однако лечение должно быть более индивидуальным. Если у пациента имеется окклюзионная болезнь коронарных артерий, сахарный диабет или он старше 60 лет, диастолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне выше 60 мм рт. ст. Вопрос 2: Гипертония в сочетании со стабильной стенокардией ① Управление факторами риска: помимо контроля артериального давления, включает отказ от курения, строгий контроль уровня глюкозы в крови, занятия спортом и физические нагрузки, снижение уровня липидов, снижение массы тела у лиц с ожирением. При отсутствии противопоказаний возможно применение статинов и антитромбоцитарных препаратов аспирина, при непереносимости аспирина или наличии противопоказаний можно использовать клопидогрель; ② β-блокаторы: эти препараты являются краеугольным камнем лечения стабильной ишемической болезни сердца и позволяют снизить артериальное давление, уменьшить частоту смертности. Диабет не является противопоказанием к применению β-блокаторов, однако пациенты должны понимать, что применение этого препарата может маскировать симптомы гипогликемии адренергическим возбуждением; ③ другие препараты: при наличии противопоказаний к применению β-блокаторов их можно заменить дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, причем длительное действие препаратов (например, амлодипина, фелодипина, нифедипина с контролируемым высвобождением или пролонгированным высвобождением), длительное действие недигидропиридиновых препаратов (например, верапида), длительное действие недигидропиридиновых препаратов (например, нифедипина с контролируемым высвобождением). (например, верапамил или дилтиазем), предпочтительны недигидропиридиновые средства длительного действия (например, верапамил или дилтиазем), которые также эффективны у пациентов с гипертонической болезнью со стенокардией. Большинство исследований показало, что комбинация бета-блокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов повышает антиангинальную эффективность, однако сочетание верапамила и дилтиазема может увеличить риск развития тяжелой брадикардии или блокады сердца. Кроме того, к другим препаратам, которые могут применяться, относятся ACEI или ARB и тиазидные диуретики. Вопрос 3: Гипертония в сочетании с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) Для таких пациентов часто требуется комплексная программа лечения, включающая постельный режим, постоянный кардиомониторинг, кислородотерапию, внутривенное введение нитратов, применение морфина, а также β-блокаторов или альтернативных препаратов недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем). Бета-блокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов следует применять при отсутствии противопоказаний и при отсутствии гипотонии или сердечной недостаточности. АПФ следует назначать пациентам с инфарктом миокарда передней стенки, сахарным диабетом, неконтролируемой гипертензией или систолической дисфункцией левого желудочка. Для длительного контроля артериального давления, особенно у пациентов с перегрузкой объемом, необходимы также диуретики. Исследования показали, что АРБ или АПФ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов, сахарный диабет) снижают риск сердечно-сосудистых событий Проблема 4: Гипертензия в сочетании с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Ведение этой группы пациентов аналогично описанному выше для нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, хотя тромболизис, прямое ЧКВ и контроль аритмий являются более важными и срочными. Однако тромболизис, прямой PCI и контроль аритмий являются более важными и срочными. Антигипертензивные препараты - бета-блокаторы и ИАПФ - показаны всем пациентам без противопоказаний. У гемодинамически стабильных пациентов (без гипотонии, сердечной недостаточности или кардиогенного шока) прием бета-блокаторов можно начинать немедленно, их рекомендуется назначать перорально. Внутривенное введение короткодействующих β1-селективных блокаторов следует рассматривать только у пациентов с тяжелой гипертензией или стенокардией после инфаркта миокарда, а также при безуспешности других лекарственных средств. Пероральные β-блокаторы следует продолжать принимать в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца у пациентов после острой фазы заболевания. Раннее применение ИАПФ может значительно снизить заболеваемость и смертность, особенно у пациентов с инфарктом миокарда передней стенки, стойкой гипертензией, дисфункцией левого желудочка или сахарным диабетом. Блокаторы кальциевых каналов обычно противопоказаны, за исключением случаев, когда у пациента имеются противопоказания к применению бета-блокаторов, или при тяжелой постинфарктной стенокардии, суправентрикулярной тахикардии и т.д., которые не удается эффективно контролировать другими препаратами, или для вспомогательного дополнительного снижения артериального давления.