Как использовать пластину при переломе шейки бедра?
Внутрикапсульные переломы шейки бедра чаще встречаются у пожилых пациентов и реже у более молодого населения из-за качества кости. При отсутствии надлежащего лечения переломы шейки бедра могут привести к инвалидности, а в тяжелых случаях — к смерти. Существует множество стратегий лечения переломов шейки бедра, и выбор метода лечения зависит от возраста пациента, его подвижности, сопутствующих заболеваний и других важных условий. Методы фиксации пластинами при переломах шейки бедра в последние годы продолжают совершенствоваться, и Anthony et al. в приложении JOT подробно описывают показания к переломам шейки бедра и выбор типа пластины.
Существует множество стратегий лечения переломов шейки бедра, включая закрытую редукционную внутреннюю фиксацию (CRIF), чрезкожную редукционную внутреннюю фиксацию (ORIF), эндопротезирование тазобедренного сустава и полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, его функции, сопутствующих заболеваний, качества кости и характеристик перелома. Лечение переломов шейки бедра с помощью пластины может иметь хорошие результаты у пациентов с правильными показаниями.
Показания к операции
Показания к внутренней пластинчатой фиксации переломов шейки бедра включают пациентов моложе 65 лет, или пожилых пациентов с высокими функциональными требованиями, или пожилых пациентов без смещения или незначительного экзостоза при переломе шейки бедра. Целями лечения перелома шейки бедра являются получение хорошей функции, сохранение сустава и предотвращение медицинских осложнений.
Выбор хирургического подхода
Фиксация переломов шейки бедра пластинами требует адекватного обнажения проксимального отдела бедренной кости, а в некоторых случаях и перелома шейки бедра. Раннее анатомическое вправление перелома шейки бедра важно для заживления перелома и долгосрочного сохранения бедра, так как у пациентов с плохим вправлением больше вероятность осложнений при заживлении и повторной операции. Хотя удовлетворительных результатов обычно можно добиться при закрытом вправлении перелома шейки бедра, если шейка бедра вправлена неудовлетворительно, для получения удовлетворительного анатомического вправления следует рассмотреть вопрос о чрезкожном вправлении.
Прямой передний подход, переднелатеральный подход и латеральный подход являются традиционными подходами для обнажения проксимального отдела бедра. Переднебоковой и боковой подходы обеспечивают достаточное обнажение шейки бедра для облегчения репозиции перелома и установки боковой бедренной пластины. Если анатомическая репозиция перелома не может быть выполнена с помощью двух вышеуказанных подходов, для облегчения обнажения шейки бедра может быть добавлен передний подход. Некоторые авторы предлагают выбирать хирургический подход в зависимости от локализации перелома шейки бедра.
Транскервикальные или дистальные переломы шейки бедра можно лечить с помощью одного бокового подхода, а транскервикальные или проксимальные переломы шейки бедра — с помощью двойного хирургического подхода. Важно отметить, что при этих подходах обнажается только передняя часть шейки бедра и что перелом нельзя определить только по ровности передней линии перелома шейки бедра во время операции.
Внутренняя фиксация
Пластины для внутренней фиксации при переломах проксимального отдела шейки бедра включают СВС, проксимальные бедренные фиксирующие пластины, силовые фиксирующие пластины и угловые пластины.
Пластины SHS
Пластины SHS — это угловые фиксирующие устройства с силовой компрессионной фиксацией, подходящие для лечения несмещенных, вколоченных и смещенных переломов шейки бедра (рис. 1). Эти устройства могут обеспечить лучшую механическую стабильность против сдвигающих сил, чем винты с натяжением. Тщательное предоперационное измерение угла наклона ножки шейки необходимо для правильного интраоперационного выбора пластины. Оптимальным положением силового винта для тазобедренного сустава является такое, при котором винт центрирован передне-задним и боковым образом, а пластина центрирована на бедренной ножке в боковой проекции. В некоторых случаях можно рассмотреть возможность добавления антиротационного винта над бедренным винтом. Если СВС и ретроградное интрамедуллярное гвоздевание используются в комбинации для лечения комбинированного перелома шейки бедра и ножки, следует обратить внимание на положение винтов: либо винт СВС должен быть направлен по касательной к концу интрамедуллярного гвоздя, чтобы избежать интрамедуллярного гвоздя, либо винт СВС должен быть введен в фиксирующее отверстие в конце интрамедуллярного гвоздя. Временный антиротационный винт может быть добавлен перед установкой гвоздя с головкой SHS, чтобы уменьшить вероятность потери перелома.
Рисунок 1. Переднезадний и боковой рентгеновские снимки, демонстрирующие пластину SHS в сочетании с антиротационным винтом при переломе шейки бедра
Проксимальная бедренная фиксирующая пластина
Теоретически, устройство внутренней фиксации определенной длины, такое как проксимальная бедренная фиксирующая пластина, может уменьшить вероятность укорочения шейки бедра при СВС, улучшить функциональный прогноз, снизить частоту ревизий и обеспечить адекватную механическую стабильность. Исследования на трупах показали, что наилучшая механическая прочность может быть достигнута при фиксации переломов шейки бедра с помощью блокирующей пластины. Однако частота неудач при переломах шейки бедренной кости, леченных с помощью фиксирующих пластин, оказалась чрезвычайно высокой при клиническом применении, что может быть связано с большей жесткостью фиксирующих пластин, которая препятствует благоприятным условиям, способствующим заживлению перелома, таким как наличие микродвижений и компрессии в области конца перелома. Длительное незаживление перелома в конечном итоге приводит к разрушению внутренней фиксации. Исходя из текущих клинических результатов, проксимальные бедренные блокирующие пластины не должны быть рутинным вариантом лечения переломов шейки бедра. Проксимальная бедренная блокирующая пластина может быть рассмотрена в случаях, когда перелом бедренной кости сочетается с переломом шейки бедра, который не поддается лечению интрамедуллярным гвоздем (Рисунок 2).
Рисунок 2: Перелом проксимального отдела бедренной кости в сочетании с переломом шейки бедра, лечение проксимальной бедренной фиксирующей пластиной.
Угловые пластины
Угловой тип пластины обычно используется для фиксации не срастающихся или мало срастающихся остеотомических переломов шейки бедра, и нет данных исследований, подтверждающих рутинное использование угловых пластин при переломах шейки бедра. Небольшое количество клинических исследований показало, что 130-градусные угловые пластины AO более эффективны при лечении переломов шейки бедра; однако считается, что результат больше зависит от опыта работы хирурга с пластиной, чем от самой внутренней фиксации.
Проксимальная бедренная силовая фиксирующая пластина
Проксимальная бедренная силовая фиксирующая пластина — это новое устройство (рис. 3, например, Targon FN), которое показало хорошие преимущества при лечении переломов шейки бедра. Пластина разработана таким образом, чтобы объединить преимущества натяжных винтов и СВС для обеспечения лучшей ротационной стабильности, контроля коллапса головки бедра и предотвращения вырезания винта. Результаты клинического наблюдения показали, что пластина для фиксации проксимальной шейки бедра может достигать таких же результатов, как СВС и натяжные винты, но при этом коллапс головки бедра меньше, чем у СВС, а частота несращения перелома и ревизий ниже, чем у натяжных винтов. Для подтверждения ее клинической эффективности в будущем необходимы дополнительные исследования.
Рисунок 3: Недавно появившиеся силовые блокирующие пластины для проксимального отдела бедренной кости
Резюме
Переломы шейки бедра могут привести к более серьезным последствиям. Лечение переломов шейки бедра с помощью открытой или закрытой редукционной внутренней фиксации с использованием пластин может дать хорошие результаты у некоторых пациентов, отобранных соответствующим образом. Целями лечения перелома шейки бедра являются восстановление функции пациента после лечения, сохранение тазобедренного сустава пациента и предотвращение медицинских осложнений. Для снижения послеоперационных осложнений необходима тщательная предоперационная оценка и тщательное планирование пациента. Соответствующий хирургический доступ и выбор устройств внутренней фиксации имеют большое значение для достижения наилучшего результата.