Внутрипозвоночная туберкулезная гранулема клинически встречается редко и проявляется симптомами раздражения нервных корешков и сдавления спинного мозга с неврологическим дефицитом в дополнение к симптомам туберкулезного токсикоза. Предпочтительным и наиболее эффективным методом визуализации является магнитно-резонансная томография, которая не имеет специфического сегмента возникновения, а МРТ показывает пролиферативное проявление воспаления внутрипозвоночного канала. Из-за близкого расположения соседних структур часто ошибочно диагностируется при визуализации как дуральный пролиферативный гранулематоз, который, как было доказано во время операции, не является дуральным поражением. Гранулема находится субдурально и четко отграничена от твердой мозговой оболочки без явных спаек, также имеется относительно четкая граница между гранулемой и спинным мозгом. Поэтому более вероятно, что гранулематозный арахноидит обусловлен отложением Mycobacterium tuberculosis в арахноидальной мембране, что объясняет обструкцию циркуляции спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве и заметно повышенный уровень белка в анализах спинномозговой жидкости. Это объясняется тем, что если гранулема расположена на уровне твердой мозговой оболочки, то маловероятно, что механическая компрессия, вызванная эпидуральной субдуральной гранулемой, сама по себе повысит уровень белка в спинномозговой жидкости, даже если бы она могла вызвать нарушение циркуляции спинномозговой жидкости. Теоретически, внутреннее лечение должно быть эффективным, если кровоток хороший и нерезистентный, но на практике часто случается, что поражения в спинномозговом канале развиваются и ухудшаются, в то время как другие поражения улучшаются во время курса лечения противотуберкулезными препаратами, что предполагает более правдоподобное объяснение нисходящего распространения туберкулезных палочек через спинномозговую жидкость и их постепенное отложение в арахноиде, в конечном итоге образуя гранулемы. Мы считаем, что основная причина неэффективности консервативного лечения заключается в том, что циркуляция спинномозговой жидкости блокируется туберкулезной гранулемой и ни спинномозговая жидкость, ни переносимые кровью лекарства не могут достичь очага поражения. Важно также отметить, что купирование симптомов туберкулезной токсичности не является абсолютным показанием к операции. У одного пациента, у которого все еще сохранялась лихорадка с повышенным уровнем С-реактивного белка, через 1 неделю после операции температура была постепенно купирована путем продолжения противотуберкулезного лечения. Это говорит о том, что хирургическое иссечение и декомпрессия поражения и непосредственное прилегание к богатой кровью мышечной ткани может повысить эффективность местного противотуберкулезного лечения, а механизм может быть связан с увеличением местной концентрации крови. Что касается хирургического метода, в Китае Zhang Wende и др. сообщили об одном случае полной резекции экстрамедуллярной субдуральной гранулемы длиной 12 см от шейного сегмента 6 до грудного сегмента 7 с лучшими результатами. По нашему мнению, полная тангенциальная резекция невооруженным глазом все еще является частичной резекцией. На МРТ в сагиттальной проекции в большинстве случаев видно очевидное гиперпластическое поражение задней части спинного мозга, но аксиальное сканирование показывает, что гранулема не прикреплена к задней части спинного мозга в виде шнура, а обернута вокруг всего спинного мозга в виде кругового ствола. Таким образом, какой бы ни была степень резекции, видимая невооруженным глазом во время операции, это лишь частичная резекция поражения задней части спинного мозга, а полная резекция невозможна при ограниченной экспозиции удаления ламины. Поэтому нежелательно и невозможно выполнять операцию, направленную на тотальное иссечение поражения, и теоретически нецелесообразно, чтобы поражение располагалось только в задней части спинного мозга, без латерального или переднего инфицирования. Мы считаем, что так называемое тотальное иссечение поражения часто является ошибочной оценкой. В большинстве случаев в этой группе кумулятивные сегменты были длинными, и мы считаем, что даже если удается добиться «тотального иссечения» поражения задней части спинного мозга, возникает множество проблем. В-третьих, повышается риск утечки спинномозговой жидкости после операции, и это самая серьезная проблема. Однако закрытие твердой мозговой оболочки неизбежно приводит к восстановлению барьера «кровь-спинной мозг», что препятствует проникновению послеоперационных противотуберкулезных препаратов в зону поражения и значительно повышает вероятность рецидива. Поэтому мы считаем, что объем иссечения очага поражения никогда не должен превышать верхнюю и нижнюю границы поражения, а стандарт должен быть таким, чтобы во время операции не нарушалась циркуляция спинномозговой жидкости и не наблюдался отток спинномозговой жидкости. Это расширяет позвоночный канал и обеспечивает костную декомпрессию, а также обеспечивает кровоснабжение мышечной ткани в области поражения, нарушая барьер «кровь-спинной мозг» и позволяя противотуберкулезным препаратам достичь области поражения и таким образом оказать свое действие. Кроме того, площадь поверхности гранулемы была значительно увеличена за счет иссечения гранулемы, что обеспечивало большую площадь для прикрепления «завитка кальмара» или «шашечной сетки» — подобной гранулеме. Это обеспечило большую площадь притока мышечной крови к гранулеме, что позволило вводить противотуберкулезные препараты непосредственно в сам очаг гранулемы, избегая проблемы плохой интратекальной доставки противотуберкулезных препаратов из-за плохой циркуляции спинномозговой жидкости. Таким образом, хотя сама гранулема не удаляется, продолжение послеоперационного лечения противотуберкулезными препаратами является идеальным. Кроме того, в имеющихся случаях мы наблюдали, что поражения в нехирургических сегментах на верхнем и нижнем полюсах также меньше и лучше послеоперационно, но несколько менее эффективно, чем в хирургических сегментах, что подтверждает мнение о том, что создание эффективного кровотока в зоне поражения без полного иссечения поражения и обеспечение эффективного доступа противотуберкулезных препаратов является основной целью и ключом к операции. В заключение следует отметить, что, хотя общая частота внутрипозвоночного туберкулеза невелика, недавнее выявление таких случаев может свидетельствовать о тенденции к росту заболеваемости, причины которой неясны. Мы предполагаем, что это может быть связано с участившимися в последние годы случаями рефрактерного, лекарственно-устойчивого туберкулезного менингита. Из-за недостатка знаний о таких пациентах оптимальное время для операции часто упускается при медицинском лечении, или даже не рассматривается, или от него отказываются, что приводит к снижению неврологического восстановления и увеличению сроков выздоровления. Однако тотальная ламинэктомия оказывает долгосрочное влияние на стабильность позвоночника, в то время как геми-ламинэктомия значительно уменьшает повреждение спинного отростка, связок и мелких суставов, способствуя стабильности позвоночника и поддержанию нормальной физиологической функции позвоночника. Однако площадь контакта между гранулемой и нормальной тканью значительно уменьшилась после гемиламинэктомии.