Травмы колена обычно связаны с контактными и бесконтактными повреждениями в спорте (включая повреждения мениска колена, повреждения связок колена, а часто и комбинацию того и другого), вывихами надколенника, разрывами сухожилий и рядом других травматических состояний.
I. Повреждения менисков коленного сустава?
1.1 Клинические проявления повреждений менисков коленного сустава
Только некоторые случаи острой травмы имеют историю травмы, в то время как случаи хронической травмы не имеют четкой истории травмы.
Она чаще встречается у спортсменов и лиц, занятых физическим трудом, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
После травмы коленный сустав болезненный, ограничен в разгибании и быстро опухает, часто наблюдается скопление крови в суставе. После острой фазы отек становится менее выраженным, функция сустава восстанавливается, но всегда остается боль и хлопающий звук при движении сустава, иногда при движении слышен резкий «щелчок». Сустав нельзя нормально выпрямить, но его можно снова выпрямить несколькими взмахами голени. В клинической практике это явление известно как «блокировка сустава» и может происходить время от времени или часто. Частые эпизоды блокировки могут существенно повлиять на повседневную жизнь и передвижение.
Признаки хронической фазы включают давление в суставном пространстве, выскакивание, сгибательную контрактуру колена и снижение силы медиальных мышц бедра. Точки давления можно исследовать путем пальпации вдоль суставного пространства. В зависимости от расположения точки давления можно в целом определить разрыв переднего, тела или заднего рога. Горизонтальное расщепление переднего рога можно увидеть, когда колено выскакивает при сгибании и разгибании колена, а сторона флексионной контрактуры колена говорит о том, что разорванный мениск долгое время находился под мыщелком бедра и его трудно высвободить. Атрофия медиальной мышцы бедра является следствием неупотребления, и этот признак свидетельствует о внутренних структурных и архитектурных нарушениях колена.
Тестовые экзамены.
(1) Тест на гиперэкстензию: при полном разгибании колена и легкой гиперэкстензии мениск растягивается или сдавливается в месте разрыва, что приводит к сильной боли.
(2) Тест на гиперэкстензию: сильная боль возникает при резком сгибании колена с захватом заднего рога разрыва.
(3) Тест на ротацию мениска (также известный как тест Mcmurry): пациент лежит в положении лежа с полностью согнутым пораженным бедром и коленом. Эксперт кладет одну руку на внесуставное пространство для пальпации, а другой рукой придерживает пятку и делает большие круговые движения голени. Петля внутреннего вращения проверяет латеральный мениск, а петля внешнего вращения — медиальный мениск. Колено постепенно разгибают до 90 градусов, сохраняя при этом ротационное положение, отмечая угол наклона сустава при возникновении звона. Если звук пальпируется при полном сгибании, это указывает на повреждение заднего менискового рога; если звук возникает при разгибании сустава примерно до 90 градусов, это указывает на повреждение тела. Если затем сустав постепенно разгибается до слегка согнутого положения, сохраняя при этом ротационное положение, то дребезжащий звук при пальпации указывает на возможное повреждение переднего менискового рога.
(4) Тест Apley: когда пациент лежит в положении лежа и колено согнуто до 90 градусов, эксперт сильно надавливает на голень и перемещает ее во внутренней и внешней ротации, вызывая трение между суставными поверхностями бедра и голени. Если при наружном вращении возникает боль, это свидетельствует о повреждении латерального мениска. Если внешнее вращение вызывает боль, это свидетельствует о повреждении медиальной коллатеральной связки. Этот тест имеет определенное практическое значение при исследовании мениска у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.
(5) Тест на приседание и ходьбу: в основном используется для проверки наличия повреждений заднего рога мениска. Метод заключается в следующем: попросите пациента сесть на корточки и идти утиной походкой, время от времени меняя направление то влево, то вправо. Если пациент может хорошо выполнять эти различные маневры, то можно исключить повреждение заднего рога мениска. Если колено не может быть полностью разогнуто из-за боли, а при приседании и ходьбе в колене возникает дребезжащий звук и болезненный дискомфорт, это положительный результат. В случаях разрыва заднего менискового рога дребезжащий звук проявляется при приседании и ходьбе. Этот тест подходит только для обследования пациентов подросткового возраста и особенно полезен для обследования мениска на предмет повреждения во время массового медосмотра.
Важно отметить, что ни один тест не является единственным критерием для диагностики повреждения мениска в колене. Для постановки окончательного диагноза следует использовать сочетание клинических симптомов, точек давления и положительных результатов.
1.2 Обследование повреждений менисков коленного сустава.
Рентгенограммы не показывают рисунок мениска и используются в основном для исключения других патологий и травм колена. В настоящее время для уточнения состояния колена часто используется МРТ (МРТ дает хорошую визуализацию связок и мениска). Ультразвук используется для определения наличия жидкости в коленном суставе. Пленки МРТ высокого разрешения могут четко показать любую деформацию или разрыв мениска, а также выявить любую суставную жидкость и повреждение связок, но они не так точны, как артроскопия. Артроскопия — это новая технология. В последние годы широкое применение эндоскопических методик позволило глубже изучить внутрисуставные заболевания коленного сустава. С его помощью можно определить не только повреждения менисков, которые трудно обнаружить при визуализации, но и наличие или отсутствие повреждений крестообразных связок, суставного хряща и синовии одновременно. Его можно использовать не только для диагностики, но и для хирургических процедур, таких как биопсия, восстановление мениска и частичная резекция с помощью эндоскопии.
1.3 Лечение повреждений менисков коленного сустава.
При острых повреждениях мениска можно использовать гипсовую повязку на длинную ногу в течение 4 недель. Если есть скопление крови, ее можно аспирировать под местной анестезией, а затем наложить давящую повязку. Когда острая фаза пройдет и боль утихнет, можно приступать к упражнениям для квадрицепсов, чтобы избежать атрофии мышц.
Повреждения мениска коленного сустава можно классифицировать как полные или частичные разрывы. Для пациентов с диагнозом частичного разрыва могут применяться консервативные методы лечения, такие как иглоукалывание, лечение травами или мазевые повязки. В прошлом менискэктомия проводилась при полном разрыве мениска, но поскольку менискэктомированные колени склонны к остеоартриту, не рекомендуется полностью удалять мениск. Это означает, что мениск может быть артроскопически сшит, мениск может быть частично удален, если он склонен к блокированию, мениск может быть восстановлен, если он может быть сшит, или весь мениск может быть удален под зеркалом, если он сломан. Эндоскопическая процедура является минимально инвазивной, практически не нарушает работу сустава и обеспечивает быстрое восстановление и раннюю мобилизацию. В настоящее время это распространенный метод лечения.
Травмы связок колена
2.1 Клиническая картина повреждений связок колена.
Все они имеют в анамнезе травмы и чаще встречаются у подростков, больше у мужчин, чем у женщин.
Наиболее часто встречаются спортсмены.
Иногда можно услышать, что связка разрывается в момент травмы и вскоре становится слишком болезненной для продолжения занятий спортом или работы. Наблюдается отек, давление и жидкость (кровь) в коленном суставе, а также спазм мышц колена. Пациент боится пошевелить коленом, колено находится в вынужденном положении, прямом или согнутом, в месте разрыва боковых коллатеральных связок колена имеются отчетливые точки давления, иногда ощущается свернутый отрубленный конец связки.
(1) Боковой стресс-тест. Боковой стресс-тест болезнен в острой фазе и может быть выполнен после нескольких дней ожидания или после местной анестезии в болезненной точке. Пассивные инверсионные и вальгусные движения колена выполняются при полном разгибании и сгибании колена на 20-30 градусов и сравниваются с противоположной стороной. Если есть боль или если углы инверсии и вальгуса выходят за пределы нормы и возникает ощущение поколачивания, это свидетельствует о растяжении или разрыве латеральной коллатеральной связки.
(2) Испытание ящиков. Когда колено согнуто под углом 90 градусов, а голень свисает вниз, эксперт удерживает верхнюю часть большеберцовой кости обеими руками в движении вытягивания вперед и отталкивания назад и отмечает переднее и заднее движение бугристости большеберцовой кости. Увеличение переднего движения указывает на разрыв передней крестообразной связки, а увеличение заднего движения — на разрыв задней крестообразной связки. Поскольку в нормальном колене при сгибании колена на 90 градусов большеберцовая кость также может слегка смещаться вперед и назад, важно сравнить здоровую сторону с пораженной. Передняя большеберцовая трансляция лишь немного превышает норму только при разрыве ACL, но если передняя трансляция значительно увеличивается. Это указывает на возможное сочетанное повреждение медиальной коллатеральной связки, а тест на сцепление является болезненным в острой фазе и должен проводиться под анестезией.
2.2 Обследование повреждений связок колена.
Визуализация и артроскопия. Обычные рентгенограммы могут показать только авульсированные фрагменты перелома. Чтобы показать наличие или отсутствие повреждений медиальной и латеральной коллатеральной связки, можно сделать рентгенограммы с нагрузкой. Это делается во внутреннем и перевернутом положении колена, что очень болезненно и требует местной анестезии. Сравнение медиального и латерального разрыва на рентгенограмме обычно рассматривается как легкое растяжение, если разница между двумя сторонами менее 4 мм, частичный разрыв, если 4-12 мм, и полный разрыв, если более 12 мм, возможно, в сочетании с повреждением передней крестообразной связки.
МРТ может четко показать переднюю и заднюю крестообразные связки, а также выявить скрытые линии переломов. Артроскопия имеет важное значение в диагностике повреждений крестообразной связки.
2.3 Лечение повреждений связок колена.
Повреждения медиальной коллатеральной связки. Растяжение или частичный разрыв медиальной коллатеральной связки можно лечить консервативно с помощью иммобилизации в длинноногой трубчатой повязке в течение 4-6 недель, а в случае полного разрыва — с помощью ранней репозиции. Если наряду с травмой ACL имеется травма мениска, то ее также следует лечить одновременно с операцией.
Травма боковой коллатеральной связки. Разрыв боковой коллатеральной связки должен быть немедленно восстановлен.
Травма передней крестообразной связки. При любом разрыве ACL давностью менее 2 недель следует обратиться за хирургическим сшиванием.
Повреждения задней крестообразной связки. Были споры о том, следует ли сшивать разорванную заднюю крестообразную связку, но современное мнение склоняется в пользу раннего артроскопического восстановления.
Другие травмы колена
(i) Переломы колена, такие как межкондилярные переломы бедренной кости и переломы мыщелков большеберцовой кости. Следует обратить внимание на возможность повреждения связок и менисков колена, а также нейрососудистых повреждений. Вывих колена также должен вызывать беспокойство. Необходимо тщательное обследование, чтобы избежать пропущенных диагнозов.
(b) Травматический вывих надколенника без каких-либо специфических аномалий колена может привести к серьезному повреждению мягких тканей вокруг колена, и разорванная капсула сустава, в частности, должна быть восстановлена и сшита для предотвращения привычного вывиха в будущем.
(iii) Разрыв сухожилия надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы, вызванный непрямым насилием во время занятий спортом. Внезапная боль выше колена (разрыв сухожилия четырехглавой мышцы) или ниже колена (разрыв сухожилия надколенника), слышен дребезжащий звук разрыва сухожилия. При физическом осмотре колено опухшее, неспособно активно разгибать колено, положительный тест на сопротивление разгибанию колена. При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы над (разрыв сухожилия четырехглавой мышцы) или под (разрыв сухожилия надколенника) надколенником наблюдается значительная боль при надавливании, локальное углубление, пальпируемый разрыв сухожилия, смещение надколенника вниз (разрыв сухожилия четырехглавой мышцы) или вверх (разрыв сухожилия надколенника) по сравнению со здоровой стороной, что должно быть оперативно устранено хирургическим путем.
(iv) Эпифизит бугристости большеберцовой кости Распространен у подростков с историей травм или растяжений. Ограниченная боль в области большеберцового бугорка, отек мягких тканей, отсутствие значительной дисфункции, боль при вставании на колени. При осмотре большеберцовый бугор приподнят (выше, чем на противоположной стороне), не покрасневший, твердый на ощупь и болезненный при надавливании. Можно провести тест на сопротивление разгибанию колена, тест на подъем согнутого колена в полуприседании и тест на опору на одну ногу. Лечение включает в себя строгий покой и местное закрытие или консервативное лечение, такое как иглоукалывание и китайская травяная медицина. Если консервативное лечение не помогает в июне, может быть также использовано бурение большеберцового бугорка.
(v) Хронический бег Длительные занятия бегом и прыжками вызывают многократное трение между подвздошно-большеберцовой связкой и надмыщелком бедра, что приводит к локализованному асептическому воспалению. Наблюдается локализованная боль, отек и нежность, которые усиливаются при активности, при этом заболевании наиболее вероятна инверсионная деформация колена. Лечение включает поднятие наружной подошвы обуви, местное закрытие, прием соответствующих противовоспалительных и обезболивающих препаратов и консервативное лечение с помощью китайской травяной медицины.