Вопрос 1: Как правильно понижать артериальное давление? Исследования показали, что у людей с артериальным давлением в диапазоне от 115/75 до 180/115 мм рт. ст. постоянно возрастает риск развития ишемической болезни сердца; при этом на каждые 20/10 мм рт. ст. риск развития ишемической болезни сердца удваивается. Рекомендации: целевой контроль артериального давления <130/80 мм рт.ст. у пациентов с гипертонией со стабильной ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST, но лечение должно быть более индивидуальным. Если у пациента окклюзионная болезнь коронарных артерий, сахарный диабет или он старше 60 лет, диастолическое артериальное давление следует поддерживать выше 60 мм рт. ст. Вопрос 2: Гипертония в сочетании со стабильной стенокардией ① Управление факторами риска: Помимо контроля артериального давления, это включает отказ от курения, строгий контроль уровня глюкозы в крови, физические упражнения, снижение уровня липидов и снижение веса у лиц с ожирением. Если нет противопоказаний, необходимо применять статины, а также антитромбоцитарный препарат аспирин и клопидогрель для тех, кто не переносит аспирин или имеет противопоказания; ② β-блокаторы: эти препараты являются краеугольным камнем лечения стабильной ишемической болезни сердца и могут снизить артериальное давление и уменьшить смертность. Сахарный диабет не является противопоказанием к применению бета-блокаторов, но пациенты должны знать, что применение этого препарата может маскировать адренергическое возбуждение гипогликемии; ③ Другие препараты: если есть противопоказания к применению бета-блокаторов, их можно заменить дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, препаратами длительного действия (например, амлодипином, фелодипином, нифедипином с контролируемым или пролонгированным высвобождением), недигидропиридиновыми препаратами длительного действия. (например, верапамил или дилтиазем), которые также эффективны у пациентов с гипертонией со стенокардией. Большинство исследований показали, что комбинация бета-блокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов повышает эффективность антиангинальных средств; однако комбинация с верапамилом и дилтиаземом может повысить риск развития тяжелой брадикардии или блокады сердца. Другие препараты, которые могут быть использованы, включают АПФ или АРБ и тиазидные диуретики. Проблема 3: Гипертония в сочетании с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) Пациентов этой категории часто лечат комбинацией постельного режима, постоянного мониторинга ЭКГ, кислородной терапии, внутривенных нитратов, морфина и бета-блокаторов или альтернативных недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем). Бета-блокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов следует применять при отсутствии противопоказаний и при отсутствии гипотонии или сердечной недостаточности. АПФ следует добавлять пациентам с передним инфарктом миокарда, сахарным диабетом, неконтролируемой гипертонией или систолической дисфункцией левого желудочка. Диуретики также необходимы для длительного контроля артериального давления, особенно у пациентов с перегрузкой объемом. Исследования показали, что лечение АРБ или АПФ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов, диабет) снижает риск сердечно-сосудистых событий Вопрос 4: Гипертензия в сочетании с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Лечение этих пациентов аналогично описанному выше для нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, хотя лечение тромболитической терапией, прямое ЧКВ и контроль аритмий более важны. Однако тромболизис, прямое PCI и контроль аритмии являются более важными и более срочными. Антигипертензивные препараты бета-блокаторы и ИАПФ показаны всем пациентам без противопоказаний. У гемодинамически стабильных пациентов (без гипотонии, сердечной недостаточности или кардиогенного шока) прием бета-блокаторов можно начинать немедленно, рекомендуется пероральный прием. Внутривенное введение короткодействующих бета1-селективных блокаторов следует рассматривать только в том случае, если у пациента тяжелая гипертония или стенокардия после инфаркта миокарда, а другие препараты не помогли. Пациенты после острой фазы должны продолжать принимать пероральные бета-блокаторы в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Раннее применение АПФ может значительно снизить заболеваемость и смертность, особенно у пациентов с инфарктом миокарда передней стенки, со стойкой гипертонией, дисфункцией левого желудочка или диабетом. Блокаторы кальциевых каналов обычно противопоказаны, за исключением пациентов с противопоказаниями к бета-блокаторам, а также при тяжелой постинфарктной стенокардии или наджелудочковой тахикардии, которые не удается эффективно контролировать другими препаратами, или для дополнительного снижения артериального давления.