Что делать, если проксимальная область крепления аневризмы или стеноза грудной аорты неадекватна? При эндолюминальном ремонте аневризмы аорты и АД точная фиксация искусственного эндоваскулярного стента (ИС) на проксимальном конце поражения имеет важное значение для успешного открытия просвета аневризмы или закрытия первичного разрыва. В данной статье проксимальная зона фиксации определяется как расстояние между проксимальным концом аневризмы и просветом левой подключичной артерии при первичном разрыве АД типа B или аневризме нисходящей аорты грудного отдела (DTAA) по Стэнфорду, которое, по мнению Дейка и Криадо, в идеале составляет ≥20 мм. Первичный разрыв при АД типа В в основном располагается в перешейке аорты, рядом с отверстием левой подключичной артерии, а проксимальная зона крепления в меньшинстве случаев составляет <15 мм, что затрудняет их интралюминальное лечение, если не предпринять никаких мер. Контрмеры: (1) Прямой охват левой подключичной артерии, т.е. без какой-либо реконструкции артерии СГ выпускается сразу дистальнее отверстия левой общей сонной артерии и непосредственно охватывает левую подключичную артерию. Этот метод показан пациентам с проксимальной зоной фиксации <15 мм и расстоянием ≥15 мм от отверстия левой общей сонной артерии до первичного нарушения АД или проксимально от ДТАА; необходима предоперационная визуализационная оценка сонных и позвоночных артерий и кольца Уиллиса. Это сопряжено с потенциальным риском возникновения церебральной ишемии или ишемии левой верхней конечности, но в основном этого можно избежать путем компенсации контралатеральной позвоночной артерии, кольца Уиллиса и артерий грудной стенки и периапикальных артерий. (2) Вспомогательное артериальное шунтирование (шунтирование правой - левой общей сонной артерии, левой общей сонной артерии - левой подключичной артерии, перерезка проксимальной левой общей сонной артерии, перевязка проксимальной левой подключичной артерии) в сочетании с эндолюминальным восстановлением. При расстоянии <15 мм от левой общей сонной артерии до первичного разрыва АД или проксимального ДТАА. Через две недели после шунтирования СГ была освобождена сразу же дистальнее отверстия внутренней сонной артерии. Три случая АД типа В и по одному случаю ДТАА и аневризмы дуги аорты были пролечены этим методом в отделении сосудистой хирургии больницы Чжуншань. Среди них пациент с ДТАА хорошо восстановился после шунтирования, но через 3 часа после восстановления просвета произошел инфаркт полушария головного мозга, за которым последовала множественная органная недостаточность (МГОН) и смерть, предположительно связанная со снижением давления в момент освобождения. В остальных четырех случаях через 3 месяца после операции произошел полный тромбоз в псевдолюминальном или аневризматическом просвете грудного сегмента, без эндолейков или ишемических осложнений при среднем наблюдении в течение 9 месяцев. (3) Применение частичной вилочковой СГ в дуге аорты. Chuter и др. сообщили об успешном восстановлении аневризмы дуги аорты с помощью этого метода с удовлетворительными результатами. (4) Недавно появились сообщения об успешном внутриполостном ремонте аневризмы дуги аорты с использованием гребешкового СГ и СГ in situ левой подключичной артерии, соответственно. Что касается короткой проксимальной шейки аневризмы брюшной аорты? Проксимальная шейка аневризмы брюшной аорты так же важна, как и проксимальная якорная зона, и ранее считалось, что внутриполостное восстановление не рассматривается при аневризмах <15 мм. Использование оконной СГ позволяет проксимальной якорной плоскости превысить уровень почечной или верхней брыжеечной артерии, или даже селиарной артерии, снижая частоту эндолейков и предотвращая дальнейшее расширение проксимальной шейки аневризмы, расширяя диапазон показаний к эндолюминальному ремонту, с обнадеживающими первыми результатами. Из 46 целевых висцеральных артерий (10 верхних брыжеечных артерий и 36 почечных артерий) все паранефральные артерии, кроме одной, были успешно сохранены, средний срок наблюдения составил 9,4 месяца, при этом была выявлена одна эндолейка II типа. 45 из сохраненных висцеральных артерий были проходимы. 22 случая были описаны Greerlberg et al. с использованием бифуркационной СГ в 20 случаях и трубчатого типа в 2 случаях, со 100% процентом успеха, в общей сложности 58 висцеральных артерий (в основном). Бифуркационная СГ также может быть использована для эндолюминального восстановления аневризмы торакоабдоминальной аорты. Подходит ли закупоренная аневризма для эндолюминального ремонта? Основная цель лечения - остановить дальнейшее расширение аневризмы и предотвратить ее разрыв. Идеальным результатом лечения должно быть полное патентование ложного просвета, полное тромбообразование и нормальный или значительно улучшенный поток в истинный просвет. Однако, поскольку (1) хроническая АГ часто распространяется на дистальный отдел аорты, создавая множественные разрывы около отверстия висцеральной артерии, даже если первичный разрыв полностью закрыт, кровоток все равно может вернуться в ложный просвет через дистальный разрыв; (2) эндотелиальные ламели становятся гипертрофированными и менее податливыми во время хронической фазы, что влияет на идеальное прилегание СГ к эндотелию; и (3) полное открытие ложного просвета может привести к частичной ишемии ветвей аорты, поэтому трудно запечатать только первичный разрыв. Влияние частично открытого ложного просвета на предотвращение дилатации аорты, образования аневризмы и разрыва остается неясным. Гринберг и др. рекомендуют открытое торакоабдоминальное восстановление для пациентов с хорошим общим состоянием, а для пациентов, которые не переносят открытую торакальную операцию (например, с тяжелыми легочными заболеваниями), комбинированное SG восстановление левой общей подвздошной артерии, селиарного ствола, верхней брыжеечной артерии и двустороннее шунтирование почечной артерии в сочетании с полным сегментом торакоабдоминальной аорты, но оно все же более громоздкое и инвазивное. Отделение сосудистой хирургии больницы Чжуншань Фуданьского университета обобщило 141 случай эндолюминального восстановления аневризмы типа В с 2000 по 2004 г. Более чем у 90% пациентов через 3 месяца после операции произошел полный тромбоз псевдопросвета грудного сегмента, псевдопросвет брюшного сегмента не увеличился, а висцеральная артерия, выходящая из псевдопросвета, продолжала снабжаться за счет обратного тока псевдопросвета без ишемических осложнений. Результаты были аналогичны тем, о которых сообщали Nienaber и др. Несмотря на отсутствие данных долгосрочного наблюдения, позволяющих оценить, может ли псевдопросвет брюшного сегмента прогрессивно увеличиваться в долгосрочной перспективе, формируя аневризму или расширяясь проксимально и дистально, вовлекая висцеральные артерии и приводя к неблагоприятным исходам, полученные результаты, по крайней мере, обнадеживают в краткосрочной и среднесрочной перспективе, особенно у пациентов пожилого возраста, с большим количеством сопутствующих заболеваний, плохо переносящих традиционную хирургию и аневризмы диаметром >60 мм, учитывая необходимость лечения, безопасность, продолжительность и качество жизни. Эндолюминальное восстановление является жизнеспособным вариантом, и дальнейшее изучение и исследование имеет практическое значение. Как можно предотвратить эндолейки? В качестве основного осложнения, частота эндолейков после эндолюминального восстановления аневризмы грудной и брюшной аорты составляет приблизительно 17,8% и 16% соответственно. Отделение сосудистой хирургии больницы Чжуншань Фуданьского университета обобщило 102 случая эндолюминального восстановления коарктационных аневризм типа B с августа 2000 года по февраль 2004 года, при этом в 19 случаях (18,63%) послеоперационных проксимальных эндолейков типа I. Частота возникновения эндолейки типа I тесно связана с короткой проксимальной зоной крепления/проксимальной шейкой аневризмы и неправильной морфологией участка. Stanley et al. показали, что частота возникновения эндолейки составила 57% (8/14) у пациентов с проксимальной шейкой аневризмы ≤10 мм. Частота эндолейков после эндоваскулярного восстановления составила 84,21% (16/19) в связи с переломом перешейка аорты. Vallabhaneni et al. проанализировали промежуточные результаты 2862 эндолюминальных операций по поводу ААА на EUROSTAR до июля 2000 года и пришли к выводу, что сохранение эндолейков тесно связано с прогрессирующим разрывом аневризмы и промежуточным открытым животом; Bockler et al. обобщили 520 случаев эндолюминального лечения субренальных ААА за 6-летний период с августа 1994 года по май 2000 года, при этом в 37 случаях (7,1%) была выполнена промежуточная операция. Важной причиной поздней конверсии в открытую брюшную полость были эндолейки I типа (16 случаев). Таким образом, активная профилактика и контроль эндолейков способствует улучшению результатов эндолюминального лечения. Основные профилактические меры включают: (1) тщательную предоперационную оценку изображений, включая расстояние, доступное для проксимальной и дистальной фиксации, морфологию участка и наличие кальцифицированной бляшки; (2) точное предоперационное измерение и выбор СГ соответствующего размера, который обычно должен превышать диаметр проксимального конца СГ на 15-20% (грудная аорта) или 20-25% (брюшная аорта) от диаметра участка фиксации; (3) обеспечение адекватной и надежной СГ (3) Обеспечение адекватного и надежного проксимального крепления, в котором адекватное расстояние крепления имеет решающее значение, часто компенсируя неправильную морфологию проксимальной области крепления или проксимальной шейки аневризмы и очевидные кальцифицированные бляшки, и соответствующие меры должны быть приняты для пациентов с коротким расстоянием проксимального крепления (аналогично вышеизложенному); (4) Проектирование и разработка противоэндолейковых СГ. СГ разрабатываются для предотвращения эндолейков I типа и асимметричные СГ (со скошенным проксимальным концом, который может увеличить расстояние проксимального крепления, не влияя на открытие трех основных ветвей дуги аорты), а также СГ с коагулянтным покрытием для предотвращения эндолейков II типа. Лечение эндолейки зависит от типа и тяжести утечки: (1) Тип I следует лечить агрессивно Консервативное лечение обычно не рекомендуется. (2) Тип II можно лечить, если объем небольшой. При сохранении или ухудшении состояния возможна интервенционная эмболизация регургитантной артерии, транскатетерная люмбальная пункция для эмболизации аневризмы, лапароскопическое пережатие регургитантной артерии или промежуточная операция. (3) Тип III следует лечить как можно раньше путем имплантации манжеты или экстензии, установки другой СГ в пределах исходной СГ, конверсии в СГ AUI или ревизионной операции. (4) Тип IV является самоограничивающимся и может быть оставлен без лечения, если обнаружен интраоперационно. Если он сохраняется более 30 дней, необходимо исключить другие типы эндолейки. Как можно предотвратить параплегию? Артерия Адамкевича обычно отходит от межреберной артерии от T8 до L1, и когда требуется внутрипросветное восстановление для перекрытия этого сегмента и нет очевидного тромбоза в этом сегменте, межреберная артерия может быть повреждена. Риск параплегии выше, если нет очевидного тромбоза и межреберная артерия остается проходимой. Сообщалось о ряде профилактических мер, таких как реимплантация межреберной артерии, дренаж спинномозговой жидкости и вызванные потенциалы, но результаты не очень удовлетворительные. Необходимо ли внутриполостное восстановление бессимптомной БА? Традиционное лечение бессимптомного АД заключается в агрессивной антигипертензии и тщательном наблюдении. Однако долгосрочное наблюдение показало, что у 20% таких пациентов впоследствии развивается расслоение аорты, а 30%-40% умирают или подвергаются операции по поводу заболевания аорты в течение семи лет. Поэтому важно активно задерживать и останавливать расширение аорты. Считается, что раннее эндолюминальное восстановление СГ играет важную роль в этом отношении: на ранних стадиях заболевания, когда эндопротезный клапан еще не гипертрофирован и имеет хорошую подвижность и податливость, эндолюминальное восстановление имеет больше шансов полностью закрыть брешь, оставив просвет протеза открытым и допустив полное тромбообразование, способствуя трансформации острого АД в «межмуральную гематому», заживлению и предотвращению отдаленной аневризмы. Это хороший способ предотвратить образование отдаленных аневризм. Конечно, это необходимо подтвердить в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с применением фармакологического лечения.