Беременность и лактация при гипертиреозе — обычное явление, а хирургическое вмешательство и терапия 131 I нецелесообразны и трудны для большинства пациентов.
В данной статье мы рассмотрим изменения функции щитовидной железы во время беременности и лактации и исследуем характер трансплацентарного и маммарного рассеивания различных антитиреоидных препаратов (АТД). В связи с данными проспективных клинических исследований в данной статье приводятся рекомендации по правильному использованию АТД в эти два периода.
Влияние гипертиреоза на беременность
Влияние на мать
(1) Во время беременности реактивность материнских Т- и В-клеток изменяется
Изменение вспомогательных Т-клеток (Th) с Th1 (опосредованное продуктами Υ-интерферона и IL-2, с потенциальным цитотоксическим и цитолитическим эффектом) на Th2 (опосредованное продуктами IL-4, IL-5 и IL-10, с относительной иммунной толерантностью и иммуносупрессивным эффектом) и снижение образования воспалительных цитокинов
Вышеуказанные изменения приводят к состоянию иммуносупрессии, часто ассоциируемой с беременностью, когда Т-клетки и антитела регулируются вполне узнаваемым образом, а титры циркулирующих тиреоидных аутоантител снижаются, и GD уменьшается
(2) Иммуносупрессивное состояние минимизирует отторжение и максимизирует толерантность к растущему плоду с отцовскими антигенами
(3) Увеличение количества осложнений, если их не лечить
Застойная сердечная недостаточность возникает у 62% (5/8) нелеченых беременных женщин с гипертиреозом, по сравнению с 3% (1/36) леченых женщин.
Воздействие на плод
(1) Увеличение показателей низкого веса при рождении, преждевременных родов и мертворождения
Анализ ретроспективного исследования 181 гипертиреоидной беременности
Группа 1: 34 случая с недавней историей гипертиреоза, но нормальной пренатальной функцией ногтей, которая оставалась нормальной на протяжении всей беременности
Результат: частота низкого веса при рождении соответствовала нормальным беременностям
Группа 2: 90 случаев с пренатальным гипертиреозом, но контролируемым с помощью лекарств
Результаты: частота низкого веса при рождении у нормальных детей была в 2,4 раза выше нормы; частота преждевременных родов была в 2,8 раза выше, чем в группе 1.
Группа 3: 57 случаев с нелеченным или неконтролируемым гипертиреозом
Результаты: частота низкого веса при рождении была в 9,2 раза выше нормы; частота преждевременных родов была в 16,5 раз выше, чем в группе 1; частота эклампсии также была в 3,7 раза выше; частота мертворождений составила около 50%.
(2) Повышенная частота врожденных пороков развития
Японская группа сообщила
Гипертиреоз в первом триместре: 6% плодов с пороками развития (3/50, анальная атрезия, анэнцефалия и расщелина губы, соответственно)
лечение: 1,7% пороков развития (2/111, порок развития наружного уха и пупочное выпячивание)
функция ногтей всегда в норме: нет 1 порока развития (1/126)
Эти наблюдения представляют интерес для эндокринологов, акушеров-гинекологов и генетиков
Однако группа докладов из США не подтвердила.
В первом триместре беременности
разница в конечном возникновении пороков развития плода у беременных женщин с контролируемым и неконтролируемым гипертиреозом
Во время беременности может возникнуть ряд проявлений, сходных с гипертиреозом.
Повышенный метаболизм: повышенный аппетит, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение
увеличенная щитовидная железа, повышенный приток крови к щитовидной железе
Аменорея
Незначительное снижение уровня TSH в сыворотке крови (повышение уровня ХГЧ, который стимулирует щитовидную железу и приводит к подавлению секреции гипофизарного TSH, особенно на 8-14-й неделе беременности)
Повышенный ТТ4 в сыворотке крови (эстроген повышает ТБГ и увеличивает связывание с Т4)
Кроме того, тяжелые реакции беременности (сильная рвота) могут привести к увеличению ТТ3 и ТТ4
Их следует отличать друг от друга
Диагностика гипертиреоза при беременности
Повышение FT3 и FT4
TSH ниже 0,1 мМЕ/л
Глазные признаки, значительный зоб и положительный TSAb или TRAb могут помочь в дифференциальной диагностике
Поскольку тиреоидстимулирующие антитела могут проходить через плаценту, постоянная положительная реакция во время беременности
часто указывает на возможность неонатального гипертиреоза
Слабое снижение уровня ТТГ во время беременности (0,1-0,5 мМЕ/л) само по себе не является диагностикой гипертиреоза или субклинического гипертиреоза.
не диагностирует гипертиреоз или субклинический гипертиреоз
Выбор антитиреоидных препаратов
Антитиреоидные препараты, используемые в настоящее время
Пропилтиоураил (ПТУ)
Метимазол (ММИ, табазол)
Карбимазол (Карбамазол)
Первые два, в частности, используются чаще всего
Все эти препараты проходят через плаценту в кровообращение плода
Более высокие дозы могут вызвать зоб плода и гипотиреоз
ММИ также может вызвать врожденную гипоплазию кожи головы у плода
ММИ имеет высокую скорость прохождения плаценты — 0,72-1
Это означает, что от 72% до 100% материнского ММИ попадает в кровообращение плода
В отличие от этого, ПТУ имеет скорость прохождения 27%-35%.
Причина: ПТУ связывает альбумин с гораздо большей скоростью, чем ММИ, и является жирорастворимым.
Это также связано с различной скоростью метаболизма и выведения двух препаратов
По этой причине в клинической практике принято использовать ПТУ вместо ММИ.
Однако в последние годы некоторые тесты in vitro и клинические наблюдения не подтвердили.
Влияние ПТУ и ММИ на плод существенно не отличается
Легкие случаи можно не лечить
Хотя ПТУ с меньшей вероятностью проходит через плаценту
Хотя ПТУ с меньшей вероятностью проходит через плаценту, концентрация в организме плода может составлять более 1/4 от концентрации в организме матери и все равно оказывает определенное воздействие
В легких случаях за плодом можно внимательно наблюдать и не назначать никаких лекарств.
Что такое легкий случай?
Точного определения не существует.
Принято считать, что если беременность протекает хорошо, а FT4 составляет всего 2,5ng/dl (при нормальном высоком пределе 2,0ng/dl)
Его можно тщательно контролировать с помощью ежемесячного мониторинга функции ногтей
Имейте в виду, что
Влияние гипертиреоза на плод зависит от концентрации гормонов щитовидной железы в крови матери
это не материнские симптомы и признаки
По мере развития беременности гипертиреоз может пройти сам по себе
Лечение АТД при умеренном и тяжелом гипертиреозе
Диагноз установлен, если пациентка принимает ММС, беременна или готовится к беременности, перейдите на ПТУ
Начальная доза ПТУ составляет 100 мг, 1/8 ч (а не 100 мг, 3/день)
В литературе рекомендована следующая схема лечения
Начните с умеренной дозы (т.е. 200-300 мг/день) ПТУ
как можно скорее нормализовать функцию щитовидной железы пациента
Затем уменьшите дозу до 50-100 мг/день
Когда функция щитовидной железы постепенно улучшается и препарат снижают до 50-100 мг/день
Параметры функции щитовидной железы остаются удовлетворительными, особенно нормализуется уровень ТТГ
В этот момент низкая доза ПТУ уже не актуальна.
Его можно полностью остановить
Во время лечения необходимо ежемесячно контролировать функцию щитовидной железы
Отрегулируйте дозу так, чтобы FT4 оставался на уровне или немного выше верхней границы нормы (TT4 не используется в качестве показателя)
При очень тяжелом гипертиреозе
Дозу ПТУ следует без колебаний повысить до 450 мг-600 мг/день
В литературе даже упоминается 800 мг/день
Обычно работает быстро
Если состояние ухудшается во время беременности и необходимы высокие дозы ПТУ
В конечном итоге часто требуется тиреоидэктомия
Комбинированный левотироксин не рекомендуется
Причина: L-T4 имеет низкую скорость прохождения через плаценту, не защищает плод
Комбинация с L-T4 может увеличить дозу ПТУ, что вредно для плода
Стратегия прямой корректировки дозы ПТУ и полного прекращения приема ПТУ в соответствующее время является более целесообразной
Отсутствие комбинированного использования бета-блокаторов
Существует риск внутриутробной асфиксии
Трансмаммарная дисперсия АТД
Принято считать, что при лечении АТД не следует кормить грудью
Однако существует недостаток доказательств, полученных в ходе испытаний
Матери, получавшие лечение ПТУ
Исследователи в 1980-х годах заметили
9 женщин (7 без заболевания щитовидной железы, 2 с гипертиреозом, уже получавших лечение ПТУ)
Принято ПТУ 200 мг
ПТУ, выведенный из грудного молока, был измерен и рассчитан
Результаты
Концентрация ПТУ в грудном молоке составляла 10% от концентрации в сыворотке крови
Количество ПТУ, выведенного из молока, составило 0,025% от количества, поступившего с пищей
Используя эти данные, было рассчитано, что
Если мать использует 200 мг ПТУ 3 раза в день
количество ПТУ, передаваемого младенцу из грудного молока, составит 149 г в день
Если младенец весит 4 кг
доза, принятая внутрь, эквивалентна 3 мг ПТУ для взрослого человека весом 70 кг
Это эквивалентно 1/17 части таблетки ПТУ
Мать лечилась с помощью ММИ
Ситуация сильно отличается
Скорость выделения MMI из грудного молока приблизительно в 4-7 раз выше, чем PTU
Если мать принимает 40 мг ММИ ежедневно
Младенец будет получать 70 г ММИ в грудном молоке
Это эквивалентно 1,2 мг ММИ для взрослого человека весом 70 кг.
Это эквивалентно ¼ таблетки ММИ
Применение АТД в период лактации
Если пациентка прекратила прием АТД во втором триместре и имеет нормальную функцию ногтей
После родов грудное вскармливание должно рассматриваться как нормальное явление
Однако после родов, когда иммуносупрессия во время беременности устранена
Если гипертиреоз был под контролем, состояние может ухудшиться, и дозировка АТД может быть увеличена
Традиционная точка зрения всегда заключалась в том, что
тех, кто лечится с помощью АТД, следует убедить прекратить грудное вскармливание
Если требуется терапия АТД
PTU следует выбрать вместо MMI или CA
Недавнее 7-летнее проспективное исследование показало, что
женщины с гипертиреозом, принимающие ПТУ или ММИ, кормящие грудью
Отсутствие негативного влияния на ногтевую функцию потомства
Отсутствие разницы в IQ между детьми одного возраста
Когда АТД принимается во время грудного вскармливания
Повышенный TSH и пониженный T4 могут быть измерены в крови новорожденных
Эти нарушения чаще всего наблюдаются при использовании высоких доз АТД (например, ПТУ 600-750 мг/день).
и может сохраняться в течение первой недели
но может прийти в норму через 1 месяц
Некоторые литературные данные свидетельствуют о том, что
Если мать, находящаяся на ATD, должна кормить грудью
Доза ПТУ должна быть менее 450 мг/день
и что кормление грудью должно предшествовать приему пищи
Следующее кормление грудью должно быть не менее чем через 3-4 часа после приема пищи
Это не оптимальные варианты лечения
Крупномасштабный, многоцентровый, долгосрочный
рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый
клинические испытания для дальнейшего подтверждения
Резюме.
(1) Гипертиреоз связан с иммуносупрессивным состоянием матери во время беременности
(2) Основными последствиями гипертиреоза для плода являются низкий вес при рождении, преждевременные роды, мертворождение и пороки развития плода
(3) Скорость прохождения плаценты и лактации выше при ММИ, чем при ПТУ
(4) Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, подтверждающих разницу между воздействием ПТУ и ММИ на плод и новорожденного.
Однако при гипертиреозе во время беременности и грудного вскармливания рекомендуется использовать ПТУ, а не ММИ.
(5) Легкие случаи гипертиреоза можно не лечить
(6) Рекомендуются умеренные дозы для тех, кто проходит лечение, с корректировкой функции щитовидной железы на уровне или немного выше верхней границы нормы
(7) Комбинация L-T4 и β-блокаторов не рекомендуется