Рабдомиосаркома — это злокачественная опухоль, происходящая из клеток рабдомиосаркомы или мезенхимальных клеток, которые дифференцировались в клетки рабдомиосаркомы, и является наиболее распространенным типом саркомы мягких тканей у детей. По частоте встречаемости рабдомиосаркома является третьим по распространенности типом саркомы мягких тканей после злокачественной фиброзной гистиоцитомы и липосаркомы. Она реже встречается у взрослых и чаще у мужчин, чем у женщин. Эмбриональная рабдомиосаркома чаще всего встречается у детей в возрасте до 8 лет (средний возраст 6 лет); аденоидная рабдомиосаркома наблюдается у мужчин-подростков (средний возраст 12 лет); мультиформная рабдомиосаркома распространена у взрослых, но может встречаться и у детей.
1. Этиология
Причина возникновения рабдомиосаркомы неизвестна. Это злокачественная опухоль мягких тканей, состоящая из различных дифференцированных рабдомиобластов. Заболевание может быть связано с генетическими факторами, хромосомными аномалиями и слияниями генов.
2. Клиническая картина
Эмбриональная рабдомиосаркома составляет около 2/3 всех рабдомиосарком. Она встречается у детей и подростков, с двумя пиками возрастного распределения, т.е. после рождения и в позднем подростковом возрасте, в среднем в 5 лет. Они возникают в голове, шее, мочеполовом тракте и забрюшинном пространстве. Основными симптомами являются болезненные или безболезненные образования, красная и опухшая поверхность кожи и высокая температура кожи. Опухоли различаются по размеру и являются твердыми, большинство из них фиксированы на момент презентации. Опухоль быстро растет и может вызвать прободение кожи и кровотечение. Боль может возникать, когда опухоль давит на нервы.
При образованиях на голове и шее могут наблюдаться выпячивание глаз, кровянистые выделения, носовые кровотечения, нарушения глотания и дыхания. Опухоли мочеполовой системы проявляются кровянистыми выделениями из влагалища, гематурией и задержкой мочи, а образование в области таза может прощупываться анальным пальцем. Этот тип опухоли имеет тенденцию к метастазированию в забрюшинные лимфатические узлы и регионарные лимфатические узлы, к которым она относится, с гематогенными метастазами на поздних стадиях.
Аденоидная рабдомиосаркома чаще всего встречается у подростков, больше у мужчин, чем у женщин. Она возникает на конечностях, голове и шее, туловище, промежности, а также в орбите глаза. Основным симптомом является болезненное или безболезненное образование, которое может вызывать боль, давление и нарушения чувствительности, когда опухоль давит на периферические нервы и вторгается в окружающие ткани и органы. Метастазы в лимфатические узлы и гематогенное распространение в легкие могут возникать на ранних стадиях.
Rhabdomyosarcoma multiforme встречается преимущественно у взрослых, в основном в возрасте от 40 до 70 лет. Они находятся в конечностях и туловище, в зонах гипертрофии мышц, таких как квадрицепс, аддукторы бедра и бицепс. Опухоль часто инфильтрирует в наружную оболочку и образует множественные узелки на отдаленных участках в мышечном промежутке. Продолжительность болезни различна, в некоторых случаях она длится более 20 лет. Основным симптомом является болезненная или безболезненная шишка, которая располагается внутри мышцы и имеет нечеткую границу.
Когда опухоль вторгается на поверхность кожи, может наблюдаться высокая температура кожи, разрыв и кровотечение. Этот тип опухоли характеризуется большим размером, в основном 5-10 см, но некоторые могут достигать 40 см. Образование твердое и кистозное по своей природе. При мультиформной рабдомиосаркоме возможно метастазирование в лимфатические узлы.
3. Экспертиза
Окрашивание клеток рабдомиосаркомы под световым микроскопом иногда бывает трудно подтвердить из-за низкой дифференцировки клеток и неоформленных поперечных линий. Иммуногистохимические методы окрашивания являются надежным способом подтверждения диагноза рабдомиосаркомы. В данном случае при световой микроскопии опухолевые клетки располагались пучками и имели форму челнока, что напоминало фибросаркому. В цитоплазме нескольких опухолевых клеток были заметны эозинофилы, т.е. рабдомиобласты, а иммуногистохимическое исследование дало положительный результат на миоглобин.
Обычно отсутствуют типичные рентгенологические признаки и кальцификация. Опухоль может захватывать и разрушать соседние кости, особенно в черепе, предплечье, кисти и стопе. КТ и МРТ с контрастом могут показать расположение, объем и края опухоли, а также ее отношение к окружающим тканям. Внутривенная пиелограмма может выявить неравномерные дефекты наполнения мочевого пузыря и гидронефроз. Другие исследования включают сканирование костей (при подозрении на метастазы в костях) и лимфангиографию (при подозрении на метастазы в лимфатических узлах).
4. Диагностика
1. голова
Рабдомиосаркома головы и шеи чаще всего бывает эмбриональной у детей и хилезная саркома уха, носа и придаточных пазух. Все дети обнаруживают образование и имеют такие симптомы, как выпячивание глаз, изменение голоса, дисфагия, затрудненное дыхание, кашель и выделения из наружного слухового прохода. При инвазии нервов возникает болезненный кислотный рефлюкс; отек и инфильтративный рост опухоли могут ухудшить симптомы, могут развиться церебральные симптомы. При появлении метастаз возникают соответствующие симптомы.
2. Орбита
Поперечная миксосаркома может возникать из глазной мышцы или слезной железы и чаще всего встречается у мальчиков в возрасте 7-8 лет, вызывая односторонний проптоз. Заболевание быстро прогрессирует, птоз возникает у 1/3 детей, головная боль — у 10% детей, разрушение костей видно на рентгеновском снимке. У детей с односторонним проптозом показаны неврологические исследования, включая рентгенографию сонных артерий и сканирование головного мозга. Дифференциальный диагноз должен включать лейкемию и нейробластому. Лейкемию легко дифференцировать по мазкам периферической крови и костного мозга. Когда нейробластома инвазирует орбиту, поражения в других частях тела более очевидны и могут быть дифференцированы.
3. Ухо
Опухоли могут возникать в наружном слуховом проходе, среднем ухе, сосцевидном отростке или околоносовых пазухах, часто поражая только одно ухо, при этом противоположная сторона остается нормальной. Он часто проявляется в виде полипоподобного образования в наружном слуховом проходе и кровянистых выделений из уха, которые легко принять за воспалительный полип, и должен рассматриваться особенно у маленьких детей с воспалением уха, не поддающимся лечению антибиотиками. Реже образование представляет собой быстро растущее боковое образование за ухом, которое может быть незаметно приподнятым и мягким во время первоначальной диагностики, но может вырасти до угрожающих размеров во время последующего наблюдения, и часто является прогрессирующим к моменту постановки диагноза, поскольку оно не болезненно. Иногда паралич лицевого нерва является основной жалобой, а головокружение — довольно распространенным симптомом, когда опухоль распространяется из среднего уха на сосцевидный отросток и вторгается в заднюю черепную ямку через внутреннюю пластинку.
4. Рот и шея
Рабдомиосаркома — распространенная злокачественная опухоль в детском возрасте, составляющая 50% всех сарком мягких тканей у детей, 45% из которых возникают в области головы и шеи, причем 25%-35% рабдомиосарком головы и шеи возникают в орбите. Рабдомиосаркомы классифицируются как эмбриональные, железистые и плеоморфные. 80% рабдомиосарком, возникающих в орбите, имеют эмбриональную природу. Эмбриональные рабдомиосаркомы включают веретеноклеточную, хиломикроновую и мезенхимальную рабдомиосаркомы, их легко спутать с такими опухолями, как неходжкинская лимфома и фибросаркома.
Эмбриональная рабдомиосаркома берет начало из дна полости рта, языка, язычка, язычка, мягкого неба, носоглотки, гортани, губ, носа, десен, височных, щечных, нижнечелюстных мышц, околоушных желез и мышц шеи. Поверхностные случаи проявляются как простые безболезненные образования и на ранних стадиях могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественные опухоли. У маленьких детей опухоли гортани могут вызывать охриплость и острую обструкцию дыхательных путей.
5. Лечение
1. хирургическое лечение
Основным методом лечения рабдомиосаркомы является хирургическое иссечение, которое включает все мышцы, в которых находится опухоль. При эмбриональной рабдомиосаркоме, помимо резекции, для облегчения симптомов следует сочетать химиотерапию и радиотерапию; плеоморфная рабдомиосаркома не эффективна при лечении химиотерапией и радиотерапией.
Биопсия опухоли показывает, что полное хирургическое иссечение рабдомиосаркомы дает хороший результат. Только у 10% пациентов рабдомиосаркома подвергается полной резекции. Даже у пациентов с полной резекцией необходима химиотерапия и радиотерапия, поскольку рабдомиосаркома обладает высокой метастатичностью.
Во время операции необходимо провести биопсию лимфатических узлов в области опухоли. Полное хирургическое иссечение рабдомиосаркомы головы и шеи требует консультации отоларинголога, пластического хирурга, челюстно-лицевого хирурга и нейрохирурга. Если полное иссечение влияет на внешний вид лица и его функции, то операцию откладывают до завершения курса химиотерапии и радиотерапии. Решение о повторной операции на лице зависит от места операции и результатов химио- и радиотерапии.
Основным требованием для хирургического удаления рабдомиосаркомы является биопсия. Форма биопсии основывается на результатах медицинской визуализации, расположении и размере опухоли, возрасте и состоянии здоровья пациента и опыте хирурга. Цель полного удаления опухоли во время операции — избежать вторичного хирургического вмешательства.
2. Химиотерапия
Химиотерапия необходима во всех случаях рабдомиосаркомы, которую невозможно полностью удалить. Химиотерапия может полностью уничтожить оставшуюся опухоль. Химиотерапия необходима, даже если опухоль кажется полностью удаленной.
Существует множество цитотоксических химиотерапевтических средств, большинство из которых вводятся внутривенно. При полностью резецированной эмбриональной рабдомиосаркоме используются в основном винкристин и реабилитирующая рабдомиосаркома, а при опухолях II и III классов также широко применяется циклофосфамид.
Изоциклофосфамид убивает клетки рабдомиосаркомы и, как ожидается, улучшит показатели выживаемости у пациентов с категорией IV. Препараты химиотерапии также могут убивать некоторые нормальные клетки и вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты включают выпадение волос, тошноту, рвоту, потерю аппетита, усталость, анемию и восприимчивость к инфекциям. Большинство побочных эффектов исчезает после прекращения приема препарата, но некоторые препараты могут необратимо повредить клетки яичников и яичек, что затрудняет или даже делает невозможным иметь детей. Повреждения почек и мочевого пузыря от циклофосфамида или изоциклофосфамида также являются необратимыми.
3. лучевая терапия
При рабдомиосаркоме радиотерапия является очень эффективным средством лечения и может использоваться как дополнение к хирургическому вмешательству. Доза облучения подбирается в зависимости от возраста и локализации, а поле облучения должно включать ложе опухоли и 2-5 см окружающей нормальной ткани, при этом эффективная доза облучения должна составлять не менее 40 Гр.
4. индукционная магнитная терапия
Магнитно-индукционная терапия использует принцип выделения тепла ферромагнитными материалами под воздействием переменных магнитных полей для разогрева опухолевой ткани до эффективной температуры с целью достижения лечебной цели. Магнитно-индукционная терапия характеризуется адресностью, конформностью, самоконтролем температуры, внутренним нагревом, повторяемостью и большой разницей температур между нормальными тканями и опухолями. Ожидается, что она преодолеет недостатки предыдущих методов локальной тепловой терапии опухолей и станет новым эффективным средством лечения опухолей.
6. прогноз
Прогноз рабдомиосаркомы зависит от локализации опухоли. Прогноз лучше, если опухоль возникает в голове, шее и мочеполовой области, и хуже, если в конечностях и туловище. В настоящее время комбинация хирургической радиотерапии и химиотерапии имеет 5-летнюю выживаемость почти 80% для тех, у кого нет метастазов до начала лечения. Две трети детей с рабдомиосаркомой выживают.
Наибольшее значение имеет резекция опухоли.
Дети с рабдомиосаркомой I класса имеют отличные результаты, более 90% не рецидивируют; 80% детей II класса и 70% III класса выживают в течение длительного времени; дети с IV классом имеют плохие перспективы, 5-летняя выживаемость составляет менее 30%. Прогноз для детей с аденоидной рабдомиосаркомой не такой хороший, как для детей с эмбриональной рабдомиосаркомой, которым требуется более интенсивная химиотерапия.