Чжан Хун, отделение офтальмологии, Вторая больница Тяньцзиньского медицинского университета
Аннотация Рабдомиосаркома орбиты — наиболее распространенная злокачественная опухоль орбиты в детском возрасте, характеризующаяся ранним возрастом начала заболевания, быстрым прогрессированием, трудностями в лечении и плохим прогнозом. Опухоль чаще всего возникает в возрасте до 10 лет и чаще встречается у мужчин. Опухоль происходит из мезодермальных мультипотентных стволовых клеток, а гистологически рабдомиосаркома классифицируется как эмбриональная, железисто-бластоматозная и плеоморфная. Наиболее характерными клиническими проявлениями являются односторонняя быстро развивающаяся глазная протрузия, застой и отек век и конъюнктивы, твердые периорбитальные образования, прогрессирующее неполное закрытие век и открытый кератит. МРТ показывает средний сигнал в Т1ВИ и высокий сигнал в Т2ВИ, что свидетельствует о преобладании внутричерепного распространения. К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать, относятся субпериостальное кровоизлияние, орбитальный целлюлит, дерматомные кисты, сосудистые опухоли, сосудистые мальформации, гистиоцитарная гиперплазия, лейкемия, лимфома и нейробластома, метастазирующие в орбиту. В настоящее время принцип лечения заключается в сохранении зрения и предотвращении осложнений, а лечение дополняется лучевой и химиотерапией после удаления опухоли. Общая 5-летняя выживаемость при рабдомиосаркоме орбиты составляет более 90%. Чжан Хун, отделение офтальмологии, Китайско-сингапурская больница эко-города, Тяньцзиньский медицинский университет
Ключевые слова рабдомиосаркома, орбита, дифференциальный диагноз
Опухоли мягких тканей орбиты у детей отличаются от таковых у взрослых гистологическими особенностями и особенностями визуализации. Большинство опухолей происходит из мезодермы, а наиболее распространенной злокачественной опухолью является рабдомиосаркома, которая встречается у детей младшего возраста, имеет быстрое начало и плохой прогноз. Сосудистые заболевания, включая сосудистые опухоли и пороки развития сосудов, также могут возникать в орбите, при этом инфантильные гемангиомы являются истинными опухолями, которые возникают в младенчестве и имеют обильное кровоснабжение. Пороки развития венозных и лимфатических сосудов или лимфангиолейомиомы встречаются в том же возрасте, что и рабдомиосаркомы. Гиперплазия фиброзной ткани у младенцев или подростков — это редкое и агрессивное гистиоцитарное заболевание, которое проявляется в виде разрушения орбитальной кости. Эти заболевания имеют ту же клиническую картину, что и рабдомиосаркома, с выпячиванием глаз, но лечение и прогноз сильно отличаются, поэтому их необходимо дифференцировать с помощью визуализации, чтобы облегчить диагностику и лечение заболевания.
Рабдомиосаркома является наиболее распространенной мезенхимальной опухолью в детском возрасте, составляя около 5% детских злокачественных опухолей [1,2], а также наиболее распространенной орбитальной злокачественной опухолью в детском возрасте, в соотношении примерно 1:10 с ретинобластомой, наиболее распространенной внутриглазной злокачественной опухолью в детском возрасте [3-5]. Более трети рабдомиосарком возникают в голове и шее, при этом рабдомиосаркомы, возникающие в орбите, составляют 25%-30% рабдомиосарком головы и шеи и 10% всех рабдомиосарком [6-8]. Рабдомиосаркома из соседних участков может также локально распространяться в орбиту, например, из носоглотки, птеригопалатинной ямки, инфратемпоральной ямки или околоносовых пазух, или метастазировать из отдаленных участков в орбиту [7]. Наиболее распространенным гистологическим типом рабдомиосаркомы, поражающей орбиту, является эмбриональный тип.
Ранее считалось, что рабдомиосаркома происходит из скелетных мышц, например, внутриорбитальной экстраокулярной мышцы, но сейчас общепризнано, что рабдомиосаркома происходит из мезодермальных мультипотенциальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в скелетные мышцы. Эта точка зрения объясняет, почему первичная рабдомиосаркома может возникать в местах, где нет скелетных мышц, таких как носоглотка, околоносовые пазухи и желчные протоки [4,8].
I. Патогенез и клинические особенности
Первичная рабдомиосаркома орбиты чаще всего возникает в возрасте до 10 лет, средний возраст начала заболевания составляет 6-8 лет [3,4,6], но может возникнуть в любом возрасте, от младенчества до 68 лет [3]. Реже встречающаяся аденоидная рабдомиосаркома обычно возникает у детей старшего возраста или подростков [4] и чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 5:3 [9].
Основными клиническими проявлениями рабдомиосаркомы являются быстро прогрессирующее выпячивание и смещение глазного яблока, а также отек и застой конъюнктивы и век и неполное смыкание век, внешне напоминающее орбитальный целлюлит.
Поперечная миксосаркома почти всегда бывает односторонней, а Sohaib et al. сообщили об одном случае односторонней множественной орбитальной опухоли. Большинство опухолей возникают снаружи или как внутри, так и снаружи мышечного конуса, наиболее типично в верхнем орбитальном квадранте или в верхней части орбиты, где возникает от 33% до 53% эмбриональных рабдомиосарком, а аденоидные рабдомиосаркомы чаще всего поражают нижнюю часть орбиты [10].
Патологические особенности
Рабдомиосаркома мягкая и рыбоподобная, со светло-серой, розовой или желтой поверхностью среза. Она имеет слизеподобный вид из-за богатой клеточной стромы опухоли. Маленькие опухоли имеют четко очерченные границы, в то время как большие опухоли имеют неровные границы из-за инвазии псевдокистозной мембраны опухоли. В опухоли могут быть кровоизлияния или кистозные изменения [4,6].
Гистологически рабдомиосаркомы классифицируются как эмбриональные, железисто-фолликулярные и плеоморфные, но многие опухоли могут включать оба подтипа. Большинство рабдомиосарком орбиты являются эмбриональными и обычно встречаются у детей младшего возраста. Железисто-фолликулярный тип реже встречается в орбите, а плеоморфный тип реже встречается у детей и еще реже в орбите [11].
Эмбриональные рабдомиосаркомы состоят из вытянутых или веретенообразных опухолевых клеток различной степени дифференцировки, богатых эозинофильной цитоплазмой, с центральным ядром плотного окрашивания и клетками, расположенными в виде перекрещенных или елочных пучков. Биполярные клетки, богатые конической цитоплазмой, встречаются чаще, тогда как длинные клетки с эозинофильной цитоплазмой в форме головастика встречаются реже. Около 60% опухолей, окрашенных трихромом или гематоксилин-фосфоротиоатом, показывают поперечные полосы в цитоплазме. Эти полосы состоят из пучков актиновых и миозиновых филаментов, что позволяет предположить специфический диагноз дифференцировки скелетных мышц. Окружающая строма вялая и муцинозная.
Менее распространенный железисто-фолликулярный тип характеризуется тонкой фиброваскулярной перегородкой, разделяющей опухоль на круглые или овоидные интерстициальные пространства, с крупными, круглыми или полигональными опухолевыми клетками, содержащими обильную эозинофильную цитоплазму. Ядра крупные и кистозные, эти клетки слабо прикреплены к тонким соединительнотканным перегородкам [4].
III. Местное распространение и метастазы
Поперечная миксосаркома является быстрорастущей и агрессивной, часто инвазирует соседние кости и мягкие ткани, но обширные метастазы теперь редко встречаются благодаря ранней диагностике.
Эрозия костей наблюдается у 30%-40% пациентов, инвазия в околоносовые пазухи — у 20%, а внутричерепное распространение встречается относительно редко — около 3%. Местные метастазы в лимфатические узлы встречаются относительно редко, за исключением поздних стадий заболевания, из-за отсутствия лимфатической ткани в задней орбите. Отдаленные метастазы в основном гематогенные, преимущественно в легкие и кости [3], а рабдомиосаркома орбиты, приводящая к системным метастазам, встречается реже, чем метастазы в другие органы.
Особенности визуализации
Ультрасонография не является специфичной для орбитальной рабдомиосаркомы, особенно для внутричерепного распространения, а УЗИ в В-режиме показывает опухоль округлой формы с четкими границами, низкой или умеренной внутренней эхогенностью и неравномерным распределением. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование выявляет обильные цветные сигналы кровотока в опухоли [12,13].
КТ и МРТ играют важную роль в предоперационной оценке, стадировании и последующем наблюдении рабдомиосаркомы и подходят для демонстрации агрессивного поведения опухоли. КТ наиболее подходит для демонстрации поражения костей, а МРТ — для демонстрации внутричерепного распространения. Постоянное наблюдение за КТ может показать улучшение или ухудшение поражения костей и степень реакции опухоли на лечение, а МРТ — остаточную опухоль и рецидив. Остаточная опухоль после лечения предсказывает плохой прогноз [14].
Поперечная миксосаркома проявляется на КТ в виде неправильной овоидной, четко очерченной, однородной опухоли вне мышечного конуса с той же плотностью, что и экстраокулярные мышцы, с кальцификацией, видимой в очагах с прилегающей костной деструкцией, и нечеткими границами в более крупных опухолях. Некроз и кровоизлияние в опухоли встречаются редко, а если они присутствуют, то опухоль неоднородна на КТ. Утолщение мягких тканей века часто присутствует, независимо от того, распространилась ли опухоль на веко. Опухоль умеренно или значительно усилена контрастным усилением. Иногда наблюдается окружное усиление опухоли. Иногда КТ показывает, что опухоль неотделима от экстраокулярных мышц, но часто мышцы смещены или затушеваны, и редко наблюдается утолщение мышц. Примерно у 40% пациентов КТ показывает эрозию или истончение кости, особенно при больших опухолях.
На МРТ рабдомиосаркома орбиты имеет изосигнал с мышечной или мозговой тканью на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ. Подострое кровоизлияние в опухоли проявляется высоким сигналом как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ. Нормальные структуры в орбите могут быть заслонены опухолью. После введения контрастного усилителя опухоль демонстрирует умеренное или значительное однородное и постоянное усиление. Наблюдается деформация или смещение глаза, но инвазия незначительна. На МРТ видно распространение опухоли в соседние околоносовые пазухи или внутричерепное пространство.
V. Дифференциальная диагностика
Многие доброкачественные и злокачественные опухоли имеют схожую клиническую картину и визуализационные признаки с рабдомиосаркомой, но рабдомиосаркому следует рассматривать в первую очередь у детей с односторонним началом и быстро прогрессирующим глазным проптозом.
1. субпериостальное кровоизлияние Субпериостальное кровоизлияние вследствие травмы по внешнему виду похоже на рабдомиосаркому, особенно на КТ, поскольку может вызывать эрозивные изменения по мере стихания кровоизлияния. Некоторые пациенты не знают, что у них рабдомиосаркома, а визуализацию после травмы ошибочно относят на счет травмы [9]. МРТ помогает выявить измененные сигналы клеток крови.
Орбитальный целлюлит Орбитальный целлюлит и абсцессы похожи на рабдомиосаркому, часто проявляются в виде быстро наступающего отека век и выпячивания глазного яблока, в обоих случаях может наблюдаться отек орбиты и вовлечение прилегающих околоносовых пазух. Усиленная МРТ может дифференцировать выделения из околоносовых пазух и опухоли. В редких случаях рабдомиосаркома проявляет окружное усиление, похожее на абсцесс. Лихорадка, лейкоцитоз и воспалительные изменения в орбитальном жире на КТ позволяют предположить орбитальную инфекцию. Кроме того, орбитальный целлюлит встречается чаще, чем рабдомиосаркома.
Если киста разрывается, окружающие ткани сильно воспаляются и клинически и рентгенографически напоминают рабдомиосаркому. Визуализация показывает кистозные изменения с жировой, кальцифицированной внутренней частью, что не характерно для рабдомиосаркомы. Костные изменения чаще всего наблюдаются при дерматоматомиосаркоме, при этом образование костной впадины заметно в области скуло-лобного шва, в отличие от костной деструкции, наблюдаемой при рабдомиосаркоме [15].
Орбитальные опухоли сосудистого происхождения могут возникать у детей младшего возраста и иметь клинические проявления, сходные с таковыми при рабдомиосаркоме. Капиллярная гемангиома — это доброкачественная опухоль, которая в основном обусловлена аномальной пролиферацией эндотелиальных клеток сосудов. Она развивается в более раннем возрасте, чем рабдомиосаркома, обычно в течение первого года жизни, и у большинства детей клинические признаки проявляются в течение нескольких месяцев после рождения, хотя очень небольшое количество рабдомиосарком может возникнуть в неонатальном периоде, и их следует дифференцировать. Капиллярные гемангиомы быстро развиваются в возрасте до 1 года и имеют признаки злокачественной опухоли. Гемангиомы богаты кровеносными сосудами, и использование динамической КТ или МРТ с контрастным усилением может помочь в дифференциальной диагностике. МРТ может показать текучие полости вокруг и внутри поражения, что указывает на признаки высокопоточной гемангиомы. Однако небольшое количество рабдомиосарком богаты кровоснабжением и также демонстрируют значительное усиление на расширенной КТ или МРТ. Диагноз может быть поставлен на основании наличия кожных гемангиом такого же характера в других местах тела ребенка.
Пациенты с орбитальными сосудистыми мальформациями иногда имеют внешнее сходство со злокачественными опухолями [16]. Заболевание обычно имеет как лимфатический, так и венозный компоненты и проявляется в той же возрастной группе, что и рабдомиосаркома, часто проявляется внезапным выпячиванием глаза, чаще всего из-за кровотечения или инфекции внутри поражения, и часто ошибочно диагностируется как рабдомиосаркома [6]. При визуализации сосудистая мальформация имеет кистозный характер и часто разделена на несколько просветов с плохо определяемыми границами поражения. Плоскости жидкости, которые крайне редко встречаются при рабдомиосаркоме, видны из-за внутреннего кровоизлияния при кистозных поражениях. Расширенная КТ или МРТ показывает более крупные поражения, которые не усиливаются в центре и могут быть умеренно усилены вокруг них, что называется окружным усилением. В отличие от этого, рабдомиосаркома не имеет окружного усиления. Венозные сосудистые мальформации могут иметь венозные камни, что может помочь в дифференциальной диагностике с рабдомиосаркомой.
5. гистиоцитоз Гистиоцитоз клеток Лангана — агрессивное гистиоцитарное поражение, встречающееся у детей. на орбитальное поражение приходится 23% случаев системного гистиоцитоза у детей, и все они инвазируют кость. Поскольку поражение происходит из кости и может распространяться непосредственно в орбиту, визуализация орбитального гистиоцитоза клеток Лангхейма очень похожа на визуализацию рабдомиосаркомы с костной инвазией, за исключением того, что в первом случае наблюдается более значительное разрушение кости [17]. Оба заболевания могут распространяться в соседние околоносовые пазухи или в череп. Гистиоцитоз обычно связан с увеитом и поражением костей в других частях тела. Поперечная миксосаркома может также достигать костей при системном метастазировании.
На лейкозы и лимфомы приходится около 10% опухолей орбиты [9], причем наиболее распространенными опухолями орбиты являются гранулоцитарный лейкоз (зеленая опухоль), который поражает маленьких детей, и неходжкинская лимфома, которая поражает детей старшего возраста. Опухоли Грина могут быть двусторонними, в то время как рабдомиосаркомы в орбите односторонние. Снимки периферической крови помогают предположить диагноз лейкемии. Окончательный дифференциальный диагноз требует проведения биопсии или аспирации костного мозга для подтверждения диагноза. Орбитальная лимфома может быть первичной или частью системной лимфомы. Неходжкинская лимфома чаще всего поражает орбиту, и хотя чаще всего она встречается у пожилых людей, ее можно наблюдать и у детей старшего возраста или подростков. В отличие от рабдомиосаркомы, которая часто вовлекает слезную железу, МРТ показывает поражение с низким сигналом на Т2ВИ с литьеподобными изменениями глаза, тогда как рабдомиосаркома имеет высокий сигнал на Т2ВИ, сдавливает и деформирует глаз [18].
7. Нейробластома Метастазы в орбиту — не редкость, и, как и в случае костной инвазии рабдомиосаркомы, обнаружение первичной опухоли за брюшиной или средостением позволяет предположить нейробластому [9].
VI. Лечение и прогноз
КТ или МРТ помогают определить стадию опухоли, а стадия является самым важным показателем лечения и прогноза. Международная исследовательская совместная группа по рабдомиосаркоме разделила орбитальную рабдомиосаркому на четыре группы. Группа 1 — когда опухоль относительно ограничена и может быть удалена полностью; группа 2 — когда опухолевая ткань остается при микроскопическом исследовании после операции; группа 3 — когда остаточная опухоль видна невооруженным глазом после биопсии; группа 4 — с отдаленными метастазами [7], а большинство орбитальных рабдомиосарком относятся к группе 3 [4].
Для подтверждения диагноза следует использовать открытую биопсию, а тонкоигольную аспирационную биопсию следует использовать по мере возможности, особенно при опухолях задней орбиты, так как клетки, взятые при аспирационной биопсии, могут легко искажаться и задерживать постановку диагноза [6,14].
До начала 1970-х годов лечение рабдомиосаркомы орбиты по-прежнему заключалось в энуклеации орбитального содержимого, однако прогноз оставался плохим, 5-летняя выживаемость составляла около 20%. В результате была сформирована Международная исследовательская совместная группа по рабдомиосаркоме и разработаны усовершенствованные методы лечения. Современное лечение в основном заключается в иссечении или эксцизионной биопсии, или хирургической редукции с последующей радиотерапией и химиотерапией. 5-летняя выживаемость при орбитальной рабдомиосаркоме в настоящее время превышает 90%, а общая 5-летняя выживаемость при системной рабдомиосаркоме составляет около 70% [1,4]. Прогноз для различных штаммов рабдомиосаркомы различен: от 94% для эмбрионального типа до плохого прогноза для железисто-фолликулярного типа с 5-летней выживаемостью около 74% [1]. Современные принципы лечения заключаются в сохранении зрения и предотвращении осложнений лечения, таких как повторные опухоли после облучения.
Хорошие прогностические факторы включают отсутствие отдаленных метастазов, первичный очаг в орбите и ограничение заболевания орбитой, полную резекцию опухоли под визуальным наблюдением, возраст пациента менее 10 лет, гистологическое типирование по эмбриональному типу, высокий компонент гипердиплоидной ДНК и опухоль менее 5 см. Наиболее важным прогностическим фактором является ответ на лечение, а регулярная визуализация позволяет наблюдать эффект опухоли на лечение.
В заключение следует отметить, что рабдомиосаркома орбиты является наиболее распространенной злокачественной опухолью в детском возрасте с быстрым развитием и плохим прогнозом. Хорошее понимание патогенеза заболевания, клинических проявлений, особенностей визуализации, дифференциальной диагностики и принципов лечения может привести к ранней диагностике и своевременному лечению, значительно улучшая показатели излечения и выживаемости пациентов.