Инвазивная коронарная ангиография (КА) долгое время считалась «золотым стандартом» диагностики заболеваний коронарных артерий. Однако крупномасштабная СА имеет низкий процент позитивности и не имеет функциональной оценки. Самостоятельная диагностика ЦА не только физически болезненна для пациентов, но и является пустой тратой социальных ресурсов. Вопрос о том, как заменить чисто диагностические СА для руководства диагностикой и лечением ишемической болезни сердца, является актуальным для сердечно-сосудистого сообщества в стране и за рубежом. В последние годы, по мере внедрения в клиническую практику 64-рядной спиральной компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии с двумя источниками излучения, стала применяться последовательная диагностическая процедура КТ-коронарной ангиографии (КТ-КА) в сочетании с радионуклидной визуализацией миокарда и анатомической визуализацией в сочетании с функциональной визуализацией для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Пациенты, у которых по анамнезу, симптомам и электрокардиографии подозревается наличие ишемической болезни сердца, вступают в последовательный диагностический процесс. С быстрым развитием технологии компьютерной томографии значительно улучшилось временное и пространственное разрешение КТ. КТ-КА позволяет четко отобразить анатомическую структуру коронарных артерий и оценить стеноз коронарных артерий диаметром 1,5 мм. Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение и отрицательное прогностическое значение составили 94%, 97%, 87% и 99% соответственно. По сравнению с обычным КА, КТ-КА не только определяет степень стеноза просвета, но и показывает стенку коронарной артерии и атеросклеротическую бляшку, что не имеет аналогов в КА. Основным преимуществом КТ-КА является возможность определения состава бляшки на основе показателей КТ. Поскольку стабильность бляшки зависит от ее состава, демонстрация различных компонентов бляшки на основе КТ имеет большое значение для понимания патологической эволюции бляшки, прогнозирования риска возникновения бляшки и руководства клиническим лечением. Учитывая очень высокую отрицательную предсказательную ценность и простоту применения КТ-КА, ее используют в качестве первого шага в последовательной диагностической процедуре. Если КТ-КА полностью нормальна, возможность заболевания коронарных артерий может быть в принципе исключена. Если КТ-КА выявляет люминальный стеноз <50%< span="">, считается, что коронарный атеросклероз легкой степени, и пациентам часто рекомендуют улучшить образ жизни и усилить консервативную медицинскую терапию. Если КТ-КА выявляет стеноз просвета >50%, или если большое количество кальцифицированных бляшек мешает определению стеноза просвета с помощью КТ-КА, переходите ко второму этапу последовательной диагностической процедуры (КТ-КА). Исключение: Если КТ-КА выявляет стеноз просвета >50% и очень низкие показатели КТ бляшки, в сочетании с наличием у пациента в анамнезе нестабильной стенокардии, может быть выполнена прямая чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование. Шаг 2: Радионуклидная визуализация миокарда Радионуклидная визуализация миокарда в основном относится к аденозин-нагруженной нуклидной перфузионной визуализации миокарда (MPI). После введения радиоактивного трейсера жизнеспособные кардиомиоциты извлекают нуклид из крови и удерживают его в миокарде в течение определенного периода времени. Количество фотонов, испускаемых миокардом, пропорционально поглощению трейсера, которое связано с объемом перфузии крови. Напротив, аденозин, препарат, действующий на рецепторы А2 на поверхности эндотелиальных клеток сосудов, расширяет коронарные артерии, увеличивая нормальный кровоток в 3-5 раз, и не увеличивает кровоток при наличии коронарного стеноза. Сочетая эти два механизма, MPI с аденозиновой нагрузкой сравнивает перфузию крови в миокарде в состоянии нагрузки и покоя, чтобы определить, является ли миокард ишемическим. Если сравнить миокард желудочков с участком сельскохозяйственных угодий, то КТ-КА и КА проверяют, открыты ли оросительные каналы, тогда как MPI с аденозином непосредственно определяет, обезвожены ли всходы (т.е. кардиомиоциты) (кровь); эти два метода дополняют друг друга и тесно взаимодействуют, один не может быть без другого. MPI с аденозиновой нагрузкой дифференцирует пациентов, поступающих на второй этап последовательной диагностической процедуры, на две группы: с ишемией и без ишемии. Пациентам в группе без ишемии рекомендовались изменения образа жизни и агрессивная медицинская терапия с регулярным контролем, в то время как пациентам в группе с ишемией рекомендовались либо PCI и шунтирование коронарных артерий (CABG), либо изменения образа жизни и агрессивная медицинская терапия с регулярным контролем, в зависимости от размера ишемии. Кроме того, при множественных поражениях, выявленных при анатомическом исследовании, MPI с аденозином позволяет локализовать ишемию, чтобы найти сосуд-нарушитель и поражение-нарушитель, а также направлять целенаправленный PCI или CABG. Радионуклидная визуализация миокарда также включает ПЭТ визуализацию метаболизма миокарда с использованием 18F-дезоксиглюкозы (ФДГ). В настоящее время он признан «золотым стандартом» для определения выживаемости миокарда, а несоответствие перфузии и метаболизма в месте инфаркта является надежным показателем выживаемости миокарда. У пациентов с ишемической кардиомиопатией и старым инфарктом миокарда определение жизнеспособности миокарда может помочь в выборе дальнейшей стратегии лечения и прогноза. Если жизнеспособный миокард все еще присутствует, пациенту может быть полезно проведение PCI или CABG в качестве следующего шага; если жизнеспособный миокард отсутствует, чаще всего рекомендуется медикаментозное лечение. Пациенты, прошедшие скрининг для PCI или CABG на втором этапе последовательной диагностической процедуры, переходят к инвазивным процедурам. Клиническое значение последовательных методов диагностики ишемической болезни сердца имеет решающее значение для скрининга, стратификации риска и определения стратегии лечения. С быстрым развитием технологии визуализации можно ожидать, что дальнейшее улучшение временного и пространственного разрешения КТ позволит преодолеть ограничения, связанные с кальцифицированными поражениями, учащенным сердцебиением и аритмиями; в то же время можно улучшить специфичность ядер в миокарде; и даже интеграция КТ-КА с MPI или ПЭТ, объединяющая анатомическую и функциональную визуализацию, последовательный диагностический подход может заменить чисто диагностический КА для руководства в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. Будущее в поле зрения!