В статье, недавно опубликованной в журнале Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, рассматривается вопрос о том, как определить оптимальное или подходящее время для пересмотра или вмешательства в доброкачественные узлы щитовидной железы, обнаруженные при первичной тонкоигольной аспирации (FNA).
Исследователи отобрали 1 369 подходящих для последующего исследования пациентов из 2 010 пациентов их учреждения с подтвержденными ФНА доброкачественными узлами щитовидной железы, на основании наличия узла щитовидной железы размером более 25px на УЗИ и нормального или повышенного уровня тиреотропного стимулирующего гормона.
Исходные данные (например, клинический осмотр, лабораторные анализы, отчеты о хирургической патологии и УЗИ щитовидной железы) первоначально обследованных пациентов были рассмотрены для определения характера узлов щитовидной железы и пациентов, в конечном итоге включенных в исследование. Это когортное исследование включало 89,9% пациентов женского пола, средний возраст которых составлял 50 лет, а средний размер узлов — 60px.
Все пациенты наблюдались в среднем 8,5 лет (в диапазоне от 0,25 до 18,1 лет), причем 44% пациентов наблюдались более 10 лет. Двадцать четыре процента пациентов (325/1369) перенесли тиреоидэктомию, а остальные 76% (n=1014) были повторно обследованы для анализа на последнем контрольном визите.
Интересно, что среди пациентов с патологически подтвержденным раком щитовидной железы 1,3% (n=18) имели ложноотрицательный результат ФНА (т.е. у пациента был рак щитовидной железы, который не был подтвержден при пункции), и подавляющее большинство из них были папиллярными раками щитовидной железы (89%, n=16). За период исследования не было смертей, связанных с раком щитовидной железы.
Помогает ли раннее или повторное наблюдение с помощью УЗИ щитовидной железы после того, как ФНА выявила доброкачественный узел щитовидной железы, снизить частоту ложноотрицательных результатов ФНА? На этом и было сосредоточено данное исследование. Результаты показали, что частота ложноотрицательных результатов составила 7,5%, 7,8% и 8,2%, если повторное УЗИ проводилось в течение 2, 3 или 4 лет после ФНА, и 7,5%, 6,6% и 4,5%, если повторное УЗИ проводилось через 2, 3 или 4 года, соответственно (p-значения не были статистически значимыми).
Частота случаев, когда при УЗИ щитовидной железы выявляется доброкачественный узел, но при последующей тиреоидэктомии подтверждается рак щитовидной железы, была предметом данного исследования. Результаты показали, что 7,5%, 6,6% и 8,2% пациентов имели ложноотрицательные результаты ФНА при последующем ультразвуковом исследовании в течение 2, 3 или 4 лет соответственно; кроме того, при использовании ФНА в качестве критерия для определения доброкачественности или злокачественности, ложноотрицательные показатели составили 7,4%, 6,6% и 4,5% в течение 2, 3 и 4 лет последующего наблюдения соответственно. Однако эти различия не были статистически значимыми.
На основании вышеуказанных результатов (т.е. низкой смертности от рака щитовидной железы и отсутствия увеличения соответствующей смертности, несмотря на ложноотрицательный результат), исследователи пришли к выводу, что «эти результаты поддерживают рекомендацию о том, что пациенты с доброкачественными узлами, подтвержденными первоначальной ФНК, должны быть повторно обследованы на наличие доброкачественных или злокачественных узлов щитовидной железы через 2-4 года».
Нерешенные вопросы
Эта статья Ноу и др. является важным руководством для эндокринной клинической практики и дает разумные рекомендации по частоте последующего УЗИ щитовидной железы у пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы.
Однако есть несколько проблем, которые необходимо отметить.1. Проблемы с самим исследованием как ретроспективным дизайном. В исследовании не проводилась систематическая оценка узлов щитовидной железы до их диагностики для определения степени узлов, и сравнение могло проводиться только на двухмерном уровне с использованием каждого пациента в качестве эталона.2. Опыт цитологических патологов различен, что ограничивает обобщение этих результатов на другие места исследования.
Кроме того, большинство пациентов не подвергались хирургическому вмешательству, поэтому рак щитовидной железы у этих пациентов мог быть не обнаружен. Авторы также упоминают в статье, что некоторым пациентам с узлами щитовидной железы, возможно, была проведена тиреоидэктомия после прекращения исследования для наблюдения.
В настоящее время признано, что важно наблюдать за узлами щитовидной железы на основании истории болезни, физического обследования и результатов УЗИ щитовидной железы для подтверждения роста узла и того, имеет ли его рост тенденцию к перерождению в рак щитовидной железы. Хотя доброкачественные узлы щитовидной железы также могут расти, в большинстве случаев исследование ФНА щитовидной железы в сочетании с УЗИ, историей и физическим обследованием позволяет определить доброкачественный или злокачественный узел.
Текущие рекомендации
Американская ассоциация щитовидной железы (АТА) опубликовала руководство по лечению узлов щитовидной железы, которое включает рекомендации по мониторингу узлов щитовидной железы, подтвержденных как доброкачественные с помощью ФНА.
В руководстве говорится: «Все доброкачественные узлы щитовидной железы должны наблюдаться с помощью непрерывного ультразвукового исследования в течение 6-18 месяцев после первоначального ФНК-исследования. Если размер узла не изменился (т.е. менее 50% изменения объема или менее 20% увеличения размера по крайней мере в двух направлениях в солидных или кистозных узлах), интервал между следующим клиническим или ультразвуковым обследованием может быть увеличен, например, один раз в 3-5 лет. Если при пальпации или УЗИ обнаружен увеличенный узелок (более чем 50% изменение объема или 20% увеличение размера по крайней мере в двух направлениях и не менее 2 мм в солидной части солидного или кистозного узла), предпочтительнее повторная ФНК под контролем УЗИ».
Результаты данного исследования, проведенного Ноу и др., соответствуют этим предыдущим рекомендациям руководства АТА. Разница заключается в том, что руководство АТА рекомендует проводить ультразвуковое обследование через 6-18 месяцев после первоначального исследования ФНА, в то время как Nou и др. рекомендуют повторное обследование через 2 года после первоначального исследования ФНА. Для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие проспективные систематические исследования.
Несомненно, данное исследование Nou et al. дополняет наше понимание этого вопроса. Однако, учитывая некоторые из вышеупомянутых проблем, различия в опыте цитопатологов по всему миру, а также тот факт, что при принятии клинических решений мы не хотим, чтобы ложноотрицательные результаты ФНК повлияли на диагностику инвазивного рака щитовидной железы (что маловероятно, но все же возможно), моя личная рекомендация остается в том, что УЗИ щитовидной железы следует проводить через 6-18 месяцев после первоначальной ФНК, с последующим наблюдением на основании следующих данных Nou et al. и руководство ATA рекомендуют менее частое наблюдение.
Оптимальный интервал наблюдения за пациентами с доброкачественными узлами щитовидной железы на ФНА остается неясным, но, вероятно, целесообразно проводить клинические, лабораторные и визуализационные обследования каждые 1-2 года, с первоначальной повторной оценкой через 6-18 месяцев после первоначальной оценки, с последующей повторной оценкой через 4-5 лет или более длительные интервалы.
Этим пациентам может потребоваться пожизненный мониторинг, однако соответствующие исследования в этой области пока не прояснили подходящий интервал мониторинга.