Современная нейрохирургия предъявляет четкие требования к методам нейровизуализации. При диагностике глиомы учитывается размер и протяженность опухоли, а также ее близость к важным окружающим структурам (включая жизненно важные артерии, корковые вены и функциональные зоны коры головного мозга). Нейровизуализация играет самую важную роль в планировании хирургического лечения глиомы. МРТ превосходит КТ и может показать степень инвазии поражения.
При подозрении на глиому мы должны рассмотреть следующие вопросы в следующем порядке.
1. является ли это глиомой, ее расположение, размер, протяженность и отношение к окружающим жизненно важным структурам?
2. какова природа опухоли (астроцитома, олигодендроглиома и глиобластома мультиформная или другое заболевание и т.д.)?
3. Можно ли безопасно провести операцию? Каково расположение кожного лоскута, костного лоскута, рассечение коры, соотношение между функциональными зонами коры и опухоли, расположение дренажных вен коры?
КТ обычно лучше диагностирует характерные кальцификаты олигодендроглиомы или острую стадию внутриопухолевого кровоизлияния и должна проводиться. Глиомы низкого класса проявляются как гипоинтенсивные на КТ-изображениях и как высокая заполненность сигнала на Т2-взвешенных изображениях МРТ (T2WI), ни одна из которых не усиливается при усилении сканирования. Однако в 25-30% случаев низкосортной глиомы на КТ и МРТ Т2-взвешенных изображениях может наблюдаться контрастное усиление. Согласно традиционным диагностическим критериям, изображения, усиленные контрастом, присутствуют только у пациентов с глиомами высоких градаций из-за утечки контраста из глиомы высоких градаций, нарушающей гематоэнцефалический барьер. Однако до 25% пациентов с глиомами высоких градаций могут не иметь изображений, усиленных контрастом. В таблице 2-1 представлены особенности МРТ-изображения распространенных глиом.
Таблица 2-1-1 Особенности МРТ-изображения взрослых глиом
Гистологический тип
T1WI
T2WI
Отек
Улучшенная визуализация
Характеристики
астроцитома
Низкий сигнал
высокий сигнал
Умеренный
Без усовершенствования
Кортико-белое вещество
Олигодендроглиома
низкий сигнал
высокий сигнал
Умеренный
иногда усиленный
Корковое соединение белого вещества
Мезенхимальная астроцитома
Низкий сигнал
Более обширный
Высокий сигнал
Severe
неоднородный
Расширенный
Глиобластома мультиформная
Низкий сигнал
более обширный
Высокий сигнал
Severe
неоднородный, кольцеобразный, мультифокальный
Возникает в глубоком белом веществе
Корональные снимки МРТ полезны для того, чтобы показать, инвазивна ли опухоль в правом или левом полушарии. Например, корональные МРТ-изображения, скорее всего, покажут, что глиобластома мультиформная в лобной доле инвазивно растет на противоположную сторону через передние перекрещенные волокна. МРТ также может использоваться в качестве инструмента послеоперационного наблюдения.
К неопластическим заболеваниям, которые необходимо выявлять при визуализации, относятся внутримозговые гематомы (особенно в подострой и хронической фазе), геморрагические инфаркты, венозные инфаркты, рассеянный склероз, некоторые поражения белого вещества, энцефалит, абсцессы мозга и др.
1. значение нейровизуализации для определения агрессивности глиомы
КТ начала использоваться в области нейрохирургии после середины 1970-х годов. Усиленные КТ (КТ с контрастным усилением) глиомы показывают повышенный сигнал в области поражения с высокой или равной плотностью в окружающей области. Аутопсия и серийные стереотаксические биопсийные исследования подтверждают, что зоны высокого сигнала в супратенториальных глиомах являются солидной частью опухоли. Окружающие участки повышенной плотности являются зонами перитуморального отека, смешанного с опухолевыми клетками. Невозможно определить злокачественность глиомы на основании уровня сигнала в области повышенного сигнала, но, по крайней мере, чем сильнее сигнал, тем выше плотность сосудов в области опухоли. Сравнительное сканирование при аутопсии и расширенной КТ показало, что площадь опухоли, определенная по снимкам КТ, была на 2 см меньше, чем фактическая площадь глиомы, и что КТ не позволяет судить об остаточной глиоме.
МРТ превосходит КТ в определении границ глиомы и послеоперационного рецидива. МРТ хорошо определяет послеоперационные остаточные глиомы с точностью более 77%. Усиленное сканирование в течение 72 часов после операции (предпочтительно в течение 24 часов) не подвержено влиянию послеоперационных артефактов, поэтому этот метод можно использовать для определения объема послеоперационной остаточной глиомы, когда она имеется, и может быть использован в качестве базового среза для будущего обследования пациента, чтобы определить, является ли опухоль послеоперационным рецидивом или радионекрозом. Если послеоперационная обзорная МРТ показывает участки усиления, это может указывать на высокую частоту рецидивов в будущем. Астроцитомы III и IV классов агрессивно растут в полушариях головного мозга, с неоднородными участками усиления в основном теле опухоли, но даже усиленная МРТ не дает хорошего представления об области инвазии глиомы. Мы знаем, что МРТ-изображение глиомы фактически состоит из двух частей: (i) паренхимальной части опухоли, т.е. основной части опухоли; и (ii) инвазивной краевой части опухоли. Паренхимальная часть опухоли — это часть, где нарушен гематоэнцефалический барьер, который на МРТ отображается в виде усиленного изображения. Эта часть ткани представляет собой опухолевую ткань без нормальной нервной ткани, которая обычно не функционирует и может быть удалена. Край инвазии опухоли — это часть опухоли, которая вторгается в окружающую нормальную нервную ткань. Эта часть ткани может выглядеть аномальной на Т2 изображениях, и нет необходимости слепо расширять объем хирургической резекции при хирургическом лечении, в основном следует резецировать паренхимальную часть опухоли, а в особых случаях может быть выполнена лобэктомия.
Эрнест изучил группу нелеченых глиом, включая глиомы III или IV степени, сравнивая стереотаксические биопсии с усиленной КТ и МРТ, и обнаружил, что МРТ превосходит КТ, но биопсии участков мозговой ткани, которые были нормальными на Т2-взвешенных изображениях МРТ, все же могли выявить опухолевые клетки. В отличие от этого, Джонсон пришел к выводу, что МРТ Т2-взвешенные изображения лучше определяют инвазивную границу глиомы в области белого вещества мозга. В связи с этим возникает вопрос, какое изображение отражается на Т2-взвешенном изображении. Современные исследования показывают, что Т2-взвешенные изображения отражают отечную зону, демиелинизированные нервные волокна и другие деградированные ткани, а не реальную клеточную ткань или атипичные пролиферирующие опухолевые клетки. Однако, поскольку не существует других способов более точного определения границ опухолевой ткани, Т2-взвешенные изображения по-прежнему используются в клинической практике как более надежный индикатор границ опухолевой ткани.
2. значение нейровизуализации в определении послеоперационного радиационного некроза при глиоме
Лучевая терапия, включая стереотаксическую радиохирургию, в настоящее время является рутинным методом лечения глиомы, однако лучевой некроз нормальной ткани мозга (радионекроз) также часто встречается в клинической практике. Masciopinto провел биопсию 10 глиом с высоким подозрением на рецидив после радиотерапии и обнаружил, что у 70% был послеоперационный рецидив опухоли, а у 30% — лучевой некроз мозга. В заключение следует отметить, что имеющаяся традиционная визуализация не в состоянии хорошо различать радиационный некроз мозга и рецидив опухоли. КТ и МРТ изображения некротических участков очень похожи на изображения послеоперационного рецидива глиомы и их трудно отличить. В зонах некроза также могут наблюдаться признаки окклюзии, разрушение локальных структур мозговой ткани и медленное клиническое прогрессирование (могут оставаться неизменными более 10 месяцев); зоны усиления, как правило, располагаются в белом веществе, вдали от первичного поражения, и могут выглядеть как кольцеобразные очаги усиления. Как и при рецидивирующих глиомах, очаги радионекроза проявляются как усиленные изображения на КТ и как заметно усиленный сигнал на Т2-взвешенных изображениях МРТ. Если диагноз радионекроза установлен клинически, врач не должен относиться к нему легкомысленно и должен регулярно пересматривать его, чтобы внимательно следить за изменениями визуализации радионекротического поражения.
3. значение нейровизуализации для определения послеоперационной остаточной глиомы
Определение послеоперационной остаточной глиомы с помощью нейровизуализации может, с одной стороны, оценить эффект хирургического лечения и, с другой стороны, служить прогностическим показателем после хирургического лечения. Количество послеоперационной остаточной опухоли может напрямую влиять на период выживания. В настоящее время у нас нет хорошего метода определения количества остаточной опухоли после операции. В клинической практике для определения количества остаточной опухоли после операции мы обычно проводим расширенную КТ и МРТ в течение 72 часов после операции. Однако ценность нейровизуализации для определения послеоперационной остаточной глиомы остается спорной, поскольку послеоперационное усиление не обязательно указывает на остаточную опухоль, а эктопический рубец, возникающий в результате интраоперационного повреждения сосудов, также может выглядеть как усиленное изображение. Послеоперационное усиление повреждения сосудов достигает своего пика на 7 день после операции и исчезает через 4 недели. Считается, что ранний послеоперационный обзор расширенных КТ и МРТ может обеспечить относительно точное определение количества опухоли, оставшейся после операции, с обзором КТ в течение 4 дней и МРТ в течение 2 дней, предпочтительно в течение 24 часов после операции.