Внешнекишечный свищ является одним из серьезных осложнений абдоминальной хирургии и раньше имел высокий уровень заболеваемости и смертности. В последние годы под систематическим лечением академика Ли Цзешоу и профессора Рен Цзянаня в нашей больнице (Нанкинская больница общего профиля Нанкинского военного округа и Институт общей хирургии НОАК) процент излечения свищей значительно увеличился. Второе издание книги «Фистула» (2002) под редакцией академика Ли Цзешоу является руководством по лечению фистулы.
1. Определение парентеральной фистулы
Внекишечный свищ — это свищ, который соединяет кишечник с кожей тела и относится к категории желудочно-кишечных свищей. К желудочно-кишечным свищам также относятся кишечные свищи и свищи желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, прямой кишки и анального канала.
Как правило, речь идет о патологических, а не медицинских энтеростомиях.
2. Классификация внекишечных свищей
Тубулярный свищ: свищ различной длины и кривизны между свищом и наружным отверстием кишечной стенки.
Лабиальный свищ: слизистая оболочка кишечника эктопически вывернута и образует губу с кожей. Чаще всего это происходит из-за разрыва или дефекта разреза брюшной стенки.
Непрерывный свищ: также называется полным свищом, при котором весь или почти весь кишечный канал разрушен и почти все содержимое кишечника вытекает из организма через свищ.
Одиночный свищ, множественные свищи: одиночный свищ с одним внутренним портом и одним внешним портом; множественные свищи с несколькими внутренними портами и несколькими внешними портами.
Высокий свищ, низкий свищ: свищ называется высоким, если он расположен проксимально, и низким, если он расположен дистальнее тощей кишки на расстоянии 100 см от сгибательной связки.
Высокопоточная фистула, низкопоточная фистула: Если объем кишечного потока жидкости составляет >500 мл/24 часа, это называется высокопоточной фистулой. Если оно составляет <500 мл/24 ч, то это называется низкопоточной фистулой. 3. Этиология Травматическая: травма, операция, эндоскопия, аборт и т.д. Нетравматические: врожденные, инфекционные, опухоли, кишечная непроходимость и др. 4. 4. Патофизиологические изменения Дисбаланс эндостаза: кислородный дисбаланс, водно-электролитный дисбаланс. Неправильное питание Инфекция МОДЫ 5. Диагностика Наличие кишечной жидкости, газа или пищи, стекающих из травмы, или непосредственное наблюдение разрыва кишечного канала с поверхности травмы, с отросшей слизистой оболочкой кишечника, является основным клиническим проявлением кишечного свища, и большинство из них не трудно диагностировать. Существует также несколько свищей с небольшими отверстиями, незначительным или незаметным излитием, и лишь небольшим гнойным синусом на брюшной стенке, напоминающим проявление анального свища, которые должны быть четко диагностированы с помощью перорального костного угля или пигмента, фистулографии и бариевой гастроинтестинальной визуализации. 6. Оценка состояния до начала лечения 6.1 Оценка свища 6.1.1 Предварительное выяснение причины свища, оценка типа и расположения свища, регистрация потока. 6.1.2 КТ, УЗИ и другие визуализирующие исследования для понимания наличия, расположения и размера гнойной полости, а также для понимания любых аномалий или заполненности органов брюшной полости. 6.1.3 Визуализация или бариевая клизма для наблюдения за морфологией, местом, размером, ходом свища, непрерывностью кишечного канала, дистального кишечного канала с обструкцией или без нее, а также брюшной/забрюшинной гнойной полости. 6.1.4 Биопсия свища на наличие туберкулеза и опухоли. 6.2 Оценка нутритивного статуса 6.2.1 Антропометрические измерения Масса тела, кожные складки, окружность руки, показатели силы хвата и т.д. 6.2.2.2 Белковый пищевой статус 6.2.3 Измерение иммунной функции 6.3 Оценка функции основных органов Сердце, легкие, печень, почки, мозг, желудочно-кишечный тракт и т.д. 6.5 Оценка инфекции Картина крови, бактериальная культура крови, бактериальная культура гноя/дренажной жидкости 6.6 Оценка водно-электролитного и кислотно-основного баланса 6.7 Знание сопутствующих заболеваний 6.8 Подсчет баллов например, оценка по шкале APACHE II 7. Лечение 7.1 Коррекция эндостатического дисбаланса На ранних стадиях внекишечного свища без соответствующего лечения организм может страдать от дефицита объема циркулирующей крови, водно-электролитных нарушений и кислотно-основного дисбаланса вследствие потери кишечной жидкости и абдоминальной инфекции. Это более очевидно при высоких или высокопоточных парентеральных фистулах. В это время основное внимание должно быть направлено на поддержание эндостатического баланса жизненно важных показателей, водно-электролитного и кислотно-основного баланса. К распространенным эндостатическим дисбалансам относятся изотоническая дегидратация, гипокалиемия и метаболический ацидоз. В связи с большим объемом вводимой жидкости, превышающим нагрузку на периферическую вену, часто требуется центральное венозное вливание, которое также обеспечивает возможность парентерального питания. Однако в это время питание необходимо только для обеспечения основного субстрата, необходимого организму, и его избыток может привести к метаболическим нарушениям. 7.2 Хирургическое дренирование и антиинфекционное лечение По мере разрешения эндостаза и проблем с питанием количество пациентов, не получающих лечения, постепенно уменьшалось, а инфекция стала основной причиной смерти пациентов с парентеральными фистулами. В некоторых случаях патофизиологические изменения, вызванные тяжелой интраабдоминальной инфекцией (ТИАИ), под которой понимается неспособность больного удержать ее, приводящая к диффузному, персистирующему и потенциально смертельному бактериальному перитониту, значительны, а дальнейшее истощение питания, дальнейшая депрессия иммунитета организма и последующая полиорганная дисфункция могут затруднить лечение или даже сделать его безуспешным. Антиинфекционное лечение заключается в адекватном местном дренировании и системном применении антимикробных препаратов. Основной причиной инфекции у пациентов с внекишечным свищом является утечка кишечной жидкости в брюшную полость, которую не удается эффективно дренировать на ранней стадии. Поэтому дренаж является ключом к лечению внекишечных свищей и профилактике абдоминальных инфекций. Дренаж, который мы применяем, — это капельная двойная канюля (или трубка с тройным просветом, то есть двойная канюля, рядом с которой находится трубка для введения воды). Способы установки: ① через оригинальный дренаж, т.е. удаление оригинальной дренажной трубки и установка капельной двойной канюли оригинальным способом, для тех, у кого имеется основная проходимость дренажа и нет других полостей абсцесса; ② диссекционная установка, т.е. помещение дренажной трубки в энтерокожный свищ и другие эффективные места после иссечения, очистка полости абсцесса и некротических тканей, а также промывание брюшной полости, для которого обычно требуется >100 мл/кг, для абсцессов с перитонитом и плохим дренажом. (iii) Размещение через инфицированный трещиноватый разрез брюшной полости, при условии, что дренажная трубка может быть установлена на место и дренаж не затруднен.
Наш клинический опыт показывает, что двойная канюля Лая, разработанная академиком Лаем Цзешоу, является самой подвижной и эффективной дренажной трубкой, и является одним из наших «волшебных оружий» в лечении внекишечных свищей, но, конечно, ключевым моментом является решение врача. Помимо дренирования кишечного содержимого и гноя посредством промывания и отсасывания под отрицательным давлением, она также служит для дебридинга брюшной полости, удаляя некротические ткани, гнойный мох и фибрин из гнойной полости при каждой смене. Таким образом, наблюдая за степенью загрязнения двойных троакаров, частота смены трубок может варьироваться от нескольких раз в день до одного раза в несколько дней.
При эффективном дренировании гнойная полость и свищ постепенно уменьшаются и превращаются в «управляемый свищ», т.е. переполненная кишечная жидкость эффективно отводится за пределы организма, избегая ее затопления в брюшной полости и пребывания на коже тканей, окружающих свищ, а инфекция брюшной полости и эрозия кожи брюшной стенки быстро купируются. Самостоятельное заживление внекишечного свища становится возможным при формировании трубчатого свища.
Системное применение антимикробных препаратов не является обязательным при наличии патулезного дренажа. В случае плохого дренажа системное применение антимикробных препаратов неэффективно. Хирургические инфекции отличаются от медицинских инфекций, в основном это смешанные инфекции, без внутреннего дренажа, полагаться только на противомикробные препараты, видя, что будет только рост бактериальной резистентности и чередование штаммов бактерий.
7.3 Поддержание функции жизненно важных органов
Обычным исходом перед смертью при неэффективном лечении парентеральной фистулы является MODS, и предотвращение и устранение дисфункции органов, насколько это возможно, является еще одной основополагающей мерой для снижения заболеваемости и смертности при парентеральной фистуле.
После поступления пациенты с парентеральной фистулой сначала проходят мониторинг жизненных показателей, анализ газов крови и биохимическое исследование, чтобы первоначально определить функцию жизненно важных органов и тяжесть заболевания. У пациентов с нормальной функцией органов необходимо контролировать дыхательные пути, поддерживать хорошую сердечную функцию, минимизировать ишемию и гипоксию органов, контролировать инфекцию и усилить системную поддерживающую терапию.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)/острое повреждение легких (ОПЛ) — наиболее распространенная форма органной недостаточности. Инфекция является одной из наиболее распространенных причин ОРДС. Чрезмерная воспалительная реакция активирует эффекторные клетки, а выделяемые ими медиаторы воспаления вызывают повреждение легких. Типичными симптомами являются частота дыхания
PaO2<8кПа и PaO2/FiO2<40кПа являются общей клинико-диагностической основой. Механическая вентиляция является основным методом лечения.
Острая почечная недостаточность (ОПН) вследствие парентеральной фистулы в основном носит преренальный характер, и функция почек может быть восстановлена у большинства пациентов при условии своевременного эффективного восстановления почечной перфузии. Коррекция гиповолемии, соответствующие диуретики и вазодилататоры являются эффективными мерами профилактики и лечения АРФ. При тяжелой форме АРП необходимо поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса и нутритивная поддержка, а гемодиализ может значительно снизить заболеваемость и смертность.
Сердечная недостаточность в основном связана с уменьшением объема крови, увеличением циркуляторной нагрузки и сепсисом. Она проявляется в виде паники, одышки, тахикардии и нерегулярного сердечного ритма, а в легких можно услышать хрипы на ранних стадиях лечения парентерального свища, что часто требует введения большого количества воды и электролитов и должно поддерживаться на должном уровне. Пациентам с сочетанным шоком следует вливать воду быстро, чтобы быстро скорректировать шок и предотвратить ишемию миокарда; пациентам без шока вливание следует проводить не слишком быстро или с контролируемой скоростью с мониторингом центрального венозного давления. Применение кислорода, сердечных стимуляторов, диуретиков и сосудорасширяющих средств — широко используемые методы лечения.
Причиной печеночной недостаточности в основном является нарушение клеточного энергетического метаболизма из-за гипоперфузии и выброс цитокинов из-за эндотоксемии, усугубляющей повреждение гепатоцитов, а иногда длительная ПН может привести к печеночной недостаточности из-за билиарного сладжа. Основными проявлениями являются повышенный уровень билирубина в сыворотке крови и печеночных ферментов, а также снижение печеночных факторов свертывания крови. Улучшение оксигенации тканей, гепатопротекторные препараты, инсулин и адренокортикостероиды являются основными мерами лечения. Печень — важнейший метаболический орган организма. При печеночной недостаточности метаболизм сахара, белков, аминокислот и жиров обязательно будет нарушен из-за дегенеративного некроза гепатоцитов. На самом деле, частота печеночной недостаточности, осложненной парентеральной фистулой, невелика, но когда она возникает, уровень заболеваемости и смертности довольно высок. Эффективная нутритивная поддержка является важной гарантией снижения уровня смертности при устранении причины заболевания. Организм должен получать столько энергии, сколько ему необходимо, но не слишком много, чтобы не увеличивать нагрузку на печень. Альбумина не следует вводить слишком много, чтобы не вырабатывалось слишком много аммиака. Аминокислоты должны быть в основном аминокислотами с разветвленной цепью, с соответствующим добавлением аргинина и глютамина. При инсулинорезистентности у тяжелобольных пациентов глюкоза используется плохо, поэтому жирное молоко является идеальным препаратом для парентерального питания. Из-за закрытия системы мононуклеарных макрофагов длинноцепочечным жирным молоком, ингибирования Т-клеток, ухудшения функции печени и неполного окислительного метаболизма у пациентов с печеночной недостаточностью следует использовать средне-/ длинноцепочечное жирное молоко. Энтеральное питание (ЭП) должно применяться адекватно у пациентов с хорошей функцией кишечника, особенно у пациентов с длительным ПН, приводящим к образованию билиарного осадка. Пациентам с коагулопатией можно переливать свежезамороженную плазму (СЗП), протромбиновый комплекс и VitK1. После вышеуказанного лечения улучшения не наблюдается, а вместо этого развивается печеночная энцефалопатия, что часто означает наступление конечной стадии заболевания.
Основным проявлением церебральной недостаточности является нарушение сознания, которое может быть неизбежным завершением конечной стадии. Оно может быть клиническим проявлением легочной энцефалопатии, почечной энцефалопатии, печеночной энцефалопатии, может быть вызвано водно-электролитными нарушениями, дисбалансом кислотно-основного состояния, гипергликемией, гипертермией или цитокинами и опиоидными пептидами, вырабатываемыми организмом после инфекции и стресса. Лечение включает поддержание или коррекцию стабильности внутренней среды, применение нейротрофических препаратов, применение диуретиков, адренокортикотропных гормонов для уменьшения отека головного мозга и т.д. Для пациентов в коматозном состоянии можно также попытаться применить субгипотермию, гипербарический кислород и лечение гипералгезии. Мы обнаружили, что налоксон, антагонист опиоидных рецепторов, оказывает хорошее гипнотическое действие при церебральной недостаточности, а также обладает противошоковым эффектом для снятия дыхательной недостаточности.
Желудочно-кишечная недостаточность включает стрессовые язвы и кишечную недостаточность. Частота поражения слизистой оболочки желудка у пациентов, перенесших стресс, достигает от 75% до 100%. Стрессовые язвы в основном вызваны повреждением слизистого барьера желудка и рефлюксом H+, а лечение включает в себя декомпрессию желудочно-кишечного тракта и контроль кислотности.
Кишечная недостаточность, включающая нарушения всасывания питательных веществ, нарушения моторики и барьерную дисфункцию, является одной из основных и наиболее распространенных органных недостаточностей при внекишечных свищах. Первые две причины проявляются в виде диареи и распирания живота, а последняя — в виде бактериальной транслокации и транслокации эндотоксинов. Кишечник является крупнейшим резервуаром бактерий в организме, и Meakins описал патологическое состояние кишечника как напоминающее недренированную гнойную полость. Carrico предположил, что энтерогенная инфекция является инициирующим органом MODS. Патогенез энтерогенных инфекций объясняется дисбалансом кишечной флоры, повреждением слизистого барьера кишечника и подавлением иммунной функции. У пациентов с MODS поддержание функции кишечника является ключевой мерой в определении прогноза. Лечение кишечной недостаточности может включать применение небольшого количества допамина, скополамина и простагландина I2 для улучшения перфузии и метаболизма слизистой оболочки кишечника; более важной является нутритивная поддержка, направленная на усиление клеточной пролиферации и восстановительной способности слизистой оболочки кишечника. При наличии абдоминальной инфекции и тяжелой кишечной недостаточности необходимо ПН; когда кишечник работает и его можно безопасно использовать, можно рассмотреть возможность энтерального питания. Среди препаратов для энтерального питания цельный белок стимулирует обновление и восстановление слизистой оболочки кишечника, что сильнее, чем аминокислотные или пептидные составы, но у тяжелобольных пациентов часто отсутствует полноценная пищеварительная способность, поэтому пептидные составы более питательны. Кроме того, дополнительное добавление определенных веществ, будь то парентеральное или энтеральное питание, благотворно влияет на восстановление слизистой оболочки кишечника и заживление внекишечных свищей, таких как глютамин, пищевые волокна, н-ненасыщенные жирные кислоты, аргинин и гормон роста.
7.4 Питательная поддержка
Ежедневное выделение пищеварительных соков и отделяемых клеток из тонкой кишки содержит почти 70 г белка или 12 г азота. В нормальных условиях они реабсорбируются в виде аминокислот и вновь синтезируются в белок. У пациентов с внекишечными фистулами быстро развивается недоедание из-за инфекции, стресса, потери кишечной жидкости и невозможности принимать пищу. Недоедание, в свою очередь, может вызвать нарушения гуморального и клеточного иммунитета, повышая риск инфекции. Это было основной причиной высокой заболеваемости и смертности при внекишечных свищах до 1970-х годов.
Потеря большого количества кишечной жидкости и высокий катаболизм на ранних стадиях энтерокожного свища быстро расходует запасенные организмом питательные вещества, а также структурные и функциональные белки организма. В это время, если давать слишком много или даже нормальное количество питания, может усугубиться повреждение функции органа, что приведет к возникновению синдрома перекармливания. Перекармливание потенциально более вредно для иммунной системы, чем недокармливание. Поэтому введение питательных веществ следует увеличивать постепенно.
Ранняя ТПН имеет эффект снижения желудочно-кишечной секреции, а замена и коррекция воды и электролитов происходит просто и быстро. Состав питательных веществ также должен быть в основном сбалансированным, т.е. соответствующее соотношение сахара, липидов и азота. В то же время, TPN может быть соответствующим образом дополнена глютамином и аргинином.
Глютамин является незаменимой аминокислотой, потребность в глютамине возрастает в условиях стрессовой реакции. Глютамин также является важным метаболическим топливом для лимфоцитов, и глютамин необходим для пролиферации лимфоцитов. Добавка глютамина в раствор TPN может улучшить азотный баланс и способствовать росту слизистой оболочки кишечника.
Аргинин — это полузаменимая аминокислота, которая способствует заживлению ран и является просекретором многих гормонов, включая гормон роста, а также усиливает функцию Т-лимфоцитов.
Но парентеральное питание имеет и недостатки, такие как дуктогенная инфекция, внутрипеченочная желчь, атрофия слизистой оболочки кишечника и бактериальная транслокация. Поэтому на ранней стадии парентеральной фистулы обычно применяется ТПН, а после стабилизации состояния своевременно применяется энтеральное питание (ЭП), которое может быть постепенно переведено с ПН+ЭП на ТПН. Поскольку энтеральное питание имеет такие преимущества, как стимулирование перистальтики кишечника, усиление кровотока в портальной системе, стимулирование высвобождения гастроинтестинальных гормонов, улучшение барьерной функции слизистой оболочки кишечника, снижение транслокации кишечных бактерий и защита иммунной функции организма.
Показаниями к применению энтерального питания являются: борьба с инфекцией в брюшной полости, беспрепятственный дренаж переполненной кишечной жидкости, достаточное количество сегментов кишечника для переваривания и всасывания, а также достаточное количество желчи, панкреатического сока и других пищеварительных жидкостей, смешанных с питательным раствором. При высокой энтерокожной фистуле питательный раствор можно вводить через тощую кишечную трубку или путем введения катетера в дистальную сторону парентеральной фистулы, а при низкой энтерокожной фистуле питательный раствор можно вводить через тощую кишечную трубку или носовую кишечную трубку. Питательная формула представляет собой аминокислоты, моносахариды, короткие пептиды или препараты цельного белка в соответствии с функцией кишечника; или постепенно переходят по мере восстановления и улучшения функции кишечника. В некоторых случаях мы также фильтруем обратно слитую верхнюю пищеварительную жидкость, что уменьшает потерю жидкости в организме, а также обеспечивает адекватное переваривание и усвоение питательных веществ.
Конечно, на ранней стадии внекишечного свища, на этапе применения ингибитора роста для снижения секреции кишечной жидкости, не следует применять энтеральное питание, чтобы избежать увеличения секреции кишечной жидкости. Метод энтерального питания через трубку, должен использовать насос для кормления 24 часа непрерывной откачки, чтобы способствовать выделению пищеварительных соков до минимума.
7.5 Применение ингибиторов роста и гормона роста
На ранней стадии парентеральной фистулы вытекание кишечной жидкости приводит к потере жидкости, абдоминальной инфекции и даже кровотечению, и уменьшение потери кишечной жидкости является ключом к самовосстановлению парентеральной фистулы. Гормон роста может уменьшить секрецию пищеварительной жидкости, и некоторые фистулы могут заживать спонтанно при эффективном дренаже, ТПН и гормоне роста. Однако большинство пациентов по-прежнему испытывают трудности с заживлением, и основными причинами этого являются недоедание и плохое заживление тканей. Способствование росту и заживлению тканей является ключом к позднему лечению свищей. В условиях стресса катаболизм белка ускоряется, а синтез ограничен, поэтому обычная питательная поддержка не является полностью эффективной. Гормон роста способствует синтезу белка, заживлению разрезов и росту слизистой оболочки кишечника. Это привело к быстрому лечению внекишечных свищей с помощью комбинации питательной поддержки, ингибиторов роста и гормона роста.
7.6 Окончательная операция
Хирургические подходы можно разделить на две основные категории: борьба с абдоминальной инфекцией и окончательное хирургическое лечение. Первый был упомянут ранее.
Внешнекишечные свищи лечатся безоперационно и могут частично заживать спонтанно. Для тех, кто не может зажить спонтанно, следует выбрать окончательное хирургическое вмешательство для закрытия свища. Операция обычно проводится через 3 месяца после нехирургического лечения, когда инфекция в брюшной полости взята под контроль, местный воспалительный отек спал, и поток из свища значительно уменьшился. Показаниями к операции также являются хронические толстокишечные свищи, дистальная кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника и злокачественные опухоли кишечника, которые не поддаются безоперационному лечению и должны быть прооперированы на ранней стадии после их выявления. Мы столкнулись с двумя случаями внекишечных свищей, которые возникли в нашей больнице после операции по поводу абсцессов брюшной полости и были диагностированы как злокачественная лимфома тонкой кишки и рак сигмовидной кишки, соответственно, которые были неправильно диагностированы или пропущены в других больницах.
Большинство пациентов с внекишечными свищами перенесли внутрибрюшную операцию или тяжелые инфекции брюшной полости, и поэтому имеют различную степень внутрибрюшных спаек, что требует обширного и тщательного разделения спаек во время операции. Хирургический подход основан на частичной резекции кишечного сегмента, что позволяет не только закрыть свищ, но и устранить дистальную кишечную непроходимость. Анастомоз достаточно свободен от кишечного канала, со здоровыми тканями, хорошим кровотоком и отсутствием натяжения.
В случаях, когда спайки выражены сильно и невозможно разделить кишечные коллатерали свища, может быть выполнена открытая фистула. Для восстановления функции кишечника и уменьшения утечки кишечной жидкости выполняется замыкательный анастомоз дистальных и проксимальных кишечных коллатералей в месте расположения свища, чтобы открыть коллатерали в месте расположения свища. Эта процедура чаще всего используется при внекишечных свищах, осложненных патологическими заболеваниями кишечника, такими как лучевой энтерит, туберкулез кишечника и болезнь Крона.
В некоторых отделах кишечника, таких как двенадцатиперстная и прямая кишка, энтерокожные свищи часто имеют обширные спайки и рубцовую ткань, и невозможно выделить больший сегмент кишки для анастомоза энтерокожного свища, который может быть восстановлен с помощью кусочка плазматической мышцы кишки с сосудистым наконечником.
Операция кишечной фистулы часто требует освобождения обширных кишечных коллатералей, и существует возможность послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Выравнивающая фиксация тонкой кишки полезна для предотвращения кишечной непроходимости. Выравнивающая фиксация в просвете кишечника канюлей является более эффективным методом.
В конце операции внекишечного свища брюшинная полость должна быть очищена большим количеством физраствора, обычно >100 мл/кг. Послеоперационный капельный двойной канюльный дренаж обычно применяется для предотвращения абдоминальной инфекции.