ИБС — это группа хронических, прогрессирующих воспалительных заболеваний кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит, которые протекают длительно и часто требуют хирургического вмешательства из-за осложнений или неэффективности медикаментозной терапии. В недавнем многоцентровом исследовании кумулятивные показатели хирургического вмешательства составили 16,3%, 33,3% и 46,6% через 1, 5 и 10 лет после диагностирования болезни Крона, соответственно, и 4,9%, 11,6% и 15,6% через 1, 5 и 10 лет после диагностирования язвенного колита, соответственно.
По мере углубления понимания IBD и достижений в разработке лекарств, таких как доступность анти-TNF-α моноклональных антител, общая частота хирургических вмешательств при этом заболевании с годами снизилась. Тем не менее, для некоторых пациентов хирургическое лечение остается необходимым. Хотя хирургическое лечение позволяет пациентам с IBD достичь более длительной ремиссии, сложность и частота осложнений при повторной операции намного выше, чем при первой операции, а многократные операции могут привести к недоеданию и синдрому короткого кишечника, поэтому хирургическое лечение должно быть выбрано тщательно.
1 Современное состояние хирургического лечения IBD
По общему мнению, кишечные осложнения IBD, включая кишечную непроходимость, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости, токсический колит и желудочно-кишечное кровотечение, часто требуют экстренного хирургического лечения.
В когортном исследовании, проведенном датскими учеными, из 2 889 пациентов с IBD, подвергшихся хирургическому лечению, половине была проведена экстренная операция, а половине — плановая операция, при этом 30-дневная послеоперационная смертность составила 5,2% у пациентов с язвенным колитом и 8,1% у пациентов с болезнью Крона, которым была проведена экстренная операция, по сравнению с 0,9% у пациентов с язвенным колитом и 1,5% у пациентов с болезнью Крона, которым была проведена плановая операция. Таким образом, выбор подходящего времени проведения операции во избежание экстренного хирургического вмешательства является решающим моментом в общей стратегии лечения IBD.
Сроки проведения операции не могут быть стандартизированы из-за индивидуального состояния пациента, и хирургическое лечение часто является последним, но не лучшим вариантом для пациентов с IBD. Большинство пациентов с IBD поступают в гастроэнтерологию, а интернисты часто выбирают консультацию хирурга только тогда, когда лекарственная терапия не дала результатов или развились серьезные осложнения, что приводит к потере оптимального времени для операции.
В это время у пациентов уже развиваются острый живот, недостаточность питания, водно-электролитные нарушения и даже нестабильные жизненные показатели, и состояние осложняется.
На основе современной медицинской концепции некоторые крупные медицинские центры в Китае построили многопрофильную модель лечения IBD, которая состоит из медицинских команд специалистов по внутренним болезням, хирургии, визуализации, УЗИ, патологии и т.д., чтобы разработать общую стратегию лечения IBD и помочь пациентам выбрать правильное время для хирургического лечения. Ожидается, что продвижение этой модели позволит уменьшить возникновение неловких ситуаций при лечении.
2 Стратегии и методы хирургического лечения болезни Крона
2.1 Болезнь Крона в сочетании с кишечной непроходимостью
ИБД с кишечной непроходимостью наиболее часто встречается при болезни Крона, и Aarnio et al. обнаружили, что около трети пациентов с ранней стадией болезни Крона нуждаются в хирургическом лечении, причем у большинства из них показанием к операции является кишечная непроходимость. В большинстве случаев кишечная непроходимость, связанная с болезнью Крона, обусловлена воспалительной активностью кишечника, отеком тканей или воспалительным фиброзом. Ранняя кишечная непроходимость может быть обусловлена только отеком тканей и может быть восстановлена с помощью голодания, введения желудочного зонда и лечения противовоспалительными препаратами, такими как глюкокортикоиды или биологические препараты.
Когда в стенке кишечника формируется фиброз, консервативное лечение часто затрудняет устранение непроходимости, и лучшим вариантом становится хирургическое вмешательство.
КТ или МРТ кишечника позволяют предварительно определить фиброзоподобные изменения в кишечнике, но большинству пациентов для их выявления приходится полагаться на клиническое течение. Кроме того, стриктура анастомоза после ИБС является распространенной причиной кишечной непроходимости при болезни Крона.
Эндоскопическая дилатация стеноза является более безопасным способом лечения первичных и вторичных кишечных стриктур при болезни Крона, но эта процедура в настоящее время ограничена лечением стриктур толстокишечного типа. Наблюдение за эндоскопическим лечением кишечных стриктур при болезни Крона показало, что каждый третий пациент с болезнью Крона, прошедший эндоскопическое лечение, все равно нуждается в операции; однако эндоскопическое лечение увеличило время до операции в среднем на 33 месяца.
С точки зрения прогрессирования заболевания и вариантов лечения, хирургическое лечение является окончательным выбором для пациентов с болезнью Крона в сочетании с кишечной непроходимостью, особенно для тех, у кого развился фиброз кишечника. Выбор сегментарной резекции или стенопластики для лечения кишечных стриктур является спорным, но обе процедуры безопасны и выполнимы.
2.2 Болезнь Крона в сочетании с абсцессом брюшной полости
Болезнь Крона склонна к перфорации из-за трансмурального воспаления кишечника, и хотя свободная перфорация возникает редко, возможно развитие спонтанных абсцессов брюшной полости. Лечение болезни Крона в сочетании с абсцессами брюшной полости до сих пор представляет собой большую проблему для клиницистов. В прошлом это заболевание часто лечили хирургическим путем, причем основным методом было рассечение и дренирование абсцесса в сочетании с резекцией пораженного сегмента кишечника или без нее. Преимуществом такого метода является удаление большого количества некротической ткани за одну, более полную процедуру, особенно в случае изолированных абсцессов, множественных абсцессов или гигантских абсцессов.
Но, тем не менее, рассечение и дренирование абсцесса является высокоинвазивной операцией и имеет высокую частоту послеоперационных осложнений. Чрескожное дренирование обычно использовалось в прошлом с устаревшим медицинским оборудованием для лечения абсцессов, которые были поверхностными или не переносили хирургического вмешательства. В настоящее время быстрое развитие методов визуализации и радиологического вмешательства не только позволяет более точно диагностировать болезнь Крона, но и чрескожное чреспеченочное дренирование под руководством КТ или УЗИ делает дренирование абсцесса простым и выполнимым, даже при сложных абсцессах, с преимуществами меньшей травматичности и меньшей частотой внекишечных свищей.
Gervais и др. сообщили, что краткосрочная эффективность чрескожного дренирования при лечении болезни Крона в сочетании с абсцессами брюшной полости (т.е. отсутствие необходимости в хирургическом лечении в течение 60 дней после дренирования) достигла 50%, а дальнейшие исследования показали, что 50% пациентов с краткосрочной эффективностью по-прежнему не нуждались в хирургическом лечении при долгосрочном наблюдении, что позволяет предположить, что чрескожное дренирование может привести к клиническому излечению абсцессов брюшной полости.
В то же время, Gutierrez и др. показали, что около 1/3 пациентов с простым дренированием все же требовали хирургического лечения в течение 1 года; неудача пункционного дренирования требовала хирургического вмешательства или даже экстренной операции, что крайне рискованно. Поэтому рекомендуется, чтобы пациентов с болезнью Крона в сочетании с абсцессами брюшной полости сначала лечили антибиотиками и чрескожным дренированием для контроля инфекции, а затем в ограниченный период проводили хирургическое лечение. Это не только исправит электролитные нарушения у пациента и улучшит его нутритивный статус в краткосрочной перспективе и позволит избежать экстренной операции, но и снизит частоту послеоперационных осложнений.
Абсцессы брюшной полости из-за утечки анастомоза, возникающие после операции, диффузный перитонит и ограниченный перитонит из-за абсцессов следует лечить по-разному. Пациенты с диффузным перитонитом или тяжелым внутрибрюшным загрязнением в большинстве случаев требуют рассечения для очищения брюшной полости и выполнения энтеростомии. Поскольку анастомоз полностью разрушен и культя не пригодна для повторного анастомоза, требуется проксимальная энтеростомия с десятью дистальными затворами. Поэтому, по мнению автора: анастомотическая утечка с рестриктивным перитонитом должна быть диагностирована как можно раньше, чтобы понять тяжесть анастомотической утечки.
Раннее хирургическое лечение может снизить заболеваемость и смертность от этого осложнения. Однако предоперационная диагностика пациентов с комбинированным рестриктивным перитонитом часто бывает неясной и требует бдительности врача. Как только абсцесс становится очевидным, можно выполнить пункционное дренирование под ультразвуковым или рентгенологическим руководством. Если требуется открытое дренирование внутрибрюшного абсцесса, рекомендуется одновременная проксимальная энтеростомия. Для пациентов, у которых в течение короткого времени после операции развивается внекишечный свищ, Iesalnieks и др. предлагают раннюю резекцию анастомоза и проксимальную илеостомию.
2.3 Методы реконструкции ЖКТ после резекции кишечника по поводу болезни Крона
Успех реконструкции ЖКТ после резекции кишечника по поводу болезни Крона заключается не только в снижении частоты возникновения последних осложнений, связанных с анастомозом, но и, что более важно, в предотвращении рецидива послеоперационного воспаления анастомоза. Из-за особого состояния кишечного тракта при IBD, «массоподобные» спайки, отек кишечной стенки и разрушенная кишечная стенка затрудняют наложение анастомоза, поэтому при реконструкции ЖКТ следует уделять особое внимание качеству анастомоза. Хорошее кровоснабжение анастомоза после резекции при болезни Крона, анастомоз без натяжения и максимальный дренаж (как внутри-, так и внекишечный) — это навыки и основные требования к анастомозу ЖКТ.
Выбор анастомоза всегда был важной частью хирургического лечения болезни Крона. Способ наложения анастомоза после резекции кишечника по поводу болезни Крона до сих пор остается спорным. Было показано, что если в кишке после анастомоза удается сформировать более широкий анатомический канал, можно уменьшить непроходимость, задержку стула и рост бактерий в месте анастомоза, тем самым уменьшая рецидив воспаления анастомоза. Местное изменение бактериальной флоры в месте анастомоза является одним из важных факторов, способствующих протеканию анастомоза.
Simillis et al. представили мета-анализ хирургических анастомотических подходов при болезни Крона. Исследование обобщило клинические данные 712 пациентов с болезнью Крона, и результаты показали, что частота послеоперационных осложнений, особенно утечки анастомоза, была высокой у пациентов с болезнью Крона, которым после резекции кишечника был выполнен энтероэнтеральный анастомоз конец в конец, средняя продолжительность пребывания в стационаре была больше, а частота рецидивов воспаления была сопоставима с таковой при боковом энтероэнтеральном анастомозе. Однако, если анастомоз выполнен неправильно или неумело, это приведет к осложнениям, связанным с анастомозом.
Результаты предыдущего исследования, проведенного авторским коллективом, показали, что первый способ имеет преимущества в виде меньшего количества общих послеоперационных осложнений, меньшей частоты рецидивов воспаления и меньшей частоты повторных операций по сравнению с ручным анастомозом «конец в конец» после илеоколической резекции у пациентов с болезнью Крона.
В реконструкции кишечника отведение кала является важным инструментом в хирургическом лечении IBD. Временный отвод кала часто может стабилизировать состояние сложных, острых пациентов с IBD, чтобы обеспечить более эффективное управление другими клиническими методами на более поздней стадии. Опасения хирургов по поводу отведения кала в основном связаны с восстановлением первоначальной непрерывности кишечника, особенно у пациентов с болезнью Крона.
В немецком исследовании, в котором анализировались показания к временной стоме у пациентов с IBD, было показано, что примерно 70% пациентов, нуждающихся во временной стоме для предотвращения утечки анастомоза или осложнений, смогли пройти процедуру втягивания стомы, но только 40% пациентов с перианальной болезнью Крона, мочеполовым свищом, воспалением или стриктурой прямой кишки смогли закрыть временную стому.
Временная стома может быть закрыта. Хотя неудача в наложении стомы связана не с выбором стомы как таковой, а скорее с прогрессированием болезни Крона, желательно стремиться к увеличению времени без стомы у пациентов с болезнью Крона. Поэтому выбор временного отведения кала в хирургии болезни Крона должен быть сделан с осторожностью.
3 Стратегии и методы хирургического лечения язвенного колита
3.1 Стратегии хирургического лечения язвенного колита
Основной причиной экстренного хирургического вмешательства у пациентов с язвенным колитом является острый тяжелый язвенный колит. Согласно критериям Truelove&Witts, у пациентов с язвенным колитом диагностируется тяжелый язвенный колит, если у них наблюдается кровь в стуле ≥6 раз/день, тахикардия (пульс >90 ударов/мм), с или без лихорадки (температура >37,8°C) и анемии (Hb<105>30 мм/ч).
Пациенты с острым тяжелым язвенным колитом часто имеют в анамнезе лечение глюкокортикоидами или даже высокими дозами глюкокортикоидов, или проходили «восстановительную терапию», и хирургическое лечение должно быть выбрано как можно скорее, если эти методы лечения не помогают. Кроме того, язвенный колит с токсическим мегаколоном и желудочно-кишечное кровотечение также являются показаниями к экстренной операции при язвенном колите.
Рак кишечного тракта является серьезным осложнением на прогрессирующей стадии язвенного колита, как сообщает Eaden и др. В Китае в 2008 году в Шанхайской больнице Ruijin из 242 пациентов с язвенным колитом рак был выявлен только у 4, что не часто встречается в клинической практике. Важно следить за развитием болезни у этих пациентов и проводить раннее хирургическое вмешательство для тех, кто склонен к раку или имеет признаки рака.
3.2 Хирургические методы лечения язвенного колита
Тотальная резекция толстой кишки с анастомозом подвздошной кишки является основой хирургического лечения язвенного колита. При язвенном колите, рефрактерном или неэффективном к лекарственной терапии, выбор в пользу анастомоза илеального мешка не вызывает особых разногласий. Хотя было высказано мнение, что анастомоз илеального мешка должен выполняться за одно посещение даже в экстренной хирургии, иногда бывает трудно выполнить анастомоз илеального мешка в экстренных условиях, особенно для менее опытных хирургов.
Если хирург не уверен в выполнении первого анастомоза подвздошной кишки, рекомендуется выполнять его поэтапно, т.е. сначала выполняется субтотальная колэктомия, а уровень рассечения прямой кишки выбирается на уровне крестцовой капсулы, что может снизить сложность операции и риск повреждения тазовых нервов при последующем выполнении резекции прямой кишки.
Существует множество способов обработки культи прямой кишки, включая простое закрытие культи прямой кишки и фиксацию к передней брюшной стенке, подкожное закрытие через брюшную фасцию или создание слизистого свища. Поскольку рассеченная прямая кишка также может быть воспалена, выделение жидкости в течение короткого периода времени может привести к разрушению культи прямой кишки, поэтому разумно будет оставить анальный канал на месте для проведения декомпрессионной терапии.
Изготовление подвздошного накопительного мешка является важным этапом анастомоза подвздошного накопительного мешка, а хорошее кровоснабжение и ненапряженный анастомоз подвздошного накопительного мешка — залог успеха анастомоза подвздошного накопительного мешка. Перед созданием мешка брыжейку тонкой кишки протягивают вдоль брыжеечной сосудистой оси как можно дальше до лобкового симфиза, а затем выполняют непосредственно мешково-анальный анастомоз, и анастомоз не вызывает напряжения; при укорочении брыжейки необходимо освободить брыжейку до восходящей части двенадцатиперстной кишки, а иногда необходимо открыть разрез Кохера.
разрез Кохера.
Существуют две формы анастомоза между подвздошной кишкой и анальным каналом: анастомоз без удаления слизистой прямой кишки, оставляя 1-2 см мигрирующего эпителия и слизистой прямой кишки; и ручной анастомоз с удалением слизистой прямой кишки и последующим ручным сшиванием. Однако не существует общепринятого стандартного метода наложения анастомоза между илеальным мешком и анальным каналом, и Клиника Кливленд в США предпочитает использовать анастомоз без традиционного дебридинга слизистой прямой кишки, в то время как Клиника Майо
Mayo Clinic считает, что атипичная гиперплазия все еще может возникать в мигрирующей области анального канала и мешочка, поэтому они выступают за то, что язвенный колит с атипичной гиперплазией является показанием для ручного анастомоза после дебридинга слизистой.
Не существует исследований, подтверждающих, возникает ли атипичная гиперплазия в остаточной слизистой прямой кишки после резекции прямой кишки по поводу язвенного колита. Поэтому опыт Кливлендской клиники в лечении язвенного колита был использован авторским коллективом для облегчения использования анастомоза во время операции, и пациент имеет лучшую послеоперационную анальную функцию и лучшее послеоперационное качество жизни, чем при дебридменте слизистой.
4 Предоперационное применение лекарственных средств
Использование периоперационных лекарственных препаратов имеет важное значение при выборе времени проведения операции и иногда влияет на решение медицинского хирурга. Большинство пациентов с IBD, нуждающихся в хирургическом лечении, проходили длительную лекарственную терапию, включая глюкокортикоиды, иммуносупрессивные средства или биологические препараты.
4.1 Глюкокортикоиды
В настоящее время ясно, что предоперационное применение глюкокортикоидов является высоким фактором риска послеоперационных осложнений как у пациентов с язвенным колитом, так и с болезнью Крона, особенно в высоких дозах (преднизолон >20 мг/сут или эквивалент). Результаты одного исследования показали, что частота осложнений после тотальной колэктомии у пациентов с обострением тяжелого язвенного колита с предоперационным применением глюкокортикоидов >8 дней составила около 60%.
Продолжение применения глюкокортикоидов в случаях неэффективной глюкокортикоидной терапии, гормонорезистентности или зависимости значительно увеличит риск операции, а экстренная операция в это время значительно увеличит риск хирургических осложнений.
Согласно Консенсус-мнению по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника (2012), разработанному Группой по воспалительным заболеваниям кишечника Китайского общества гастроэнтерологии, если пациент с воспалительным заболеванием кишечника получал достаточное количество глюкокортикоидов в течение 5 дней, но с плохими результатами, лечение должно быть немедленно изменено и выбрана восстановительная терапия или операция. Наиболее часто используемыми препаратами для восстановительной терапии являются циклоспорин А и инфликсимаб.
Восстановительная терапия может позволить некоторым пациентам с острым токсическим язвенным колитом избежать тотальной колэктомии; некоторым пациентам, не отвечающим на восстановительную терапию, потребуется повторная операция, но риск повторной операции будет еще больше увеличен; и даже если восстановительная терапия будет успешной, некоторым пациентам в конечном итоге потребуется операция. Поэтому автор считает, что при восстановительном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника следует учитывать вероятность успеха, и как только вероятность успеха считается незначительной, восстановительное лечение следует прекратить и немедленно провести операцию.
4.2 Биологические агенты
Существует много споров о том, увеличивает ли использование биологических агентов послеоперационные осложнения при IBD. Влияние предоперационных анти-TNF-α моноклональных антител на IBD
Влияние предоперационной монотерапии анти-TNF-α на осложнения после абдоминальной хирургии явно противоречиво, даже если болезнь Крона и язвенный колит анализируются в подгруппах. Результаты двух мета-анализов исследования, проведенного группой Фань Деминга в Китае, по влиянию инфликсимаба на осложнения абдоминальной хирургии при язвенном колите отражают сдвиг от ранее принятого мнения о том, что инфликсимаб увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений у пациентов с IBD, к тому, что он не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений.
Влияние инфликсимаба на послеоперационные осложнения при болезни Крона вызывает еще более жаркие споры. Большинство ученых считают, что инфликсимаб увеличивает частоту послеоперационных осложнений, особенно инфекционных, у пациентов с болезнью Крона. Однако безопасная продолжительность предоперационного прекращения приема инфликсимаба у пациентов с болезнью Крона остается неясной и нуждается в проверке дальнейшими исследованиями.
4.3 Питательные агенты
У большинства пациентов с IBD наблюдается недоедание, которое является одним из факторов высокого риска послеоперационных осложнений у пациентов с IBD. Недоедание связано не только с медленным заживлением раны, но и с более тяжелой дегисценцией разреза, инцизионной грыжей и утечкой анастомоза.
Поэтому очень важно улучшить питательный статус пациентов с помощью соответствующих предоперационных препаратов. Результаты показали, что частота послеоперационных осложнений была выше у пациентов с недостаточным питанием, но разница между кумулятивной частотой эндоскопических рецидивов и частотой клинических рецидивов у пациентов с недостаточным и нормальным питанием не была статистически значимой, что указывает на то, что периоперационное питание влияет на краткосрочный послеоперационный исход пациентов с болезнью Крона.
Для пациентов с недоеданием при IBD адекватная периоперационная нутритивная поддержка, активное использование нутритивной поддержки для улучшения их пищевого статуса и коррекция недоедания до операции могут снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов с болезнью Крона с 30,0% до 9,3%. В последние годы в моем медицинском центре энтеральное питание в сочетании с парентеральным питанием стало основным средством улучшения нутритивного статуса пациентов с IBD перед операцией, и улучшение энтерального питания позволило большинству пациентов, включая некоторых с абдоминальной инфекцией, переносить энтеральное питание в течение определенного периода времени, создавая лучшие возможности для операции.
5 Заключение
В большинстве случаев IBD является медицинским заболеванием. Когда медикаментозное лечение не может поддерживать ремиссию или возникли необратимые осложнения, пациента необходимо быстро перевести на предоперационную подготовку, включающую корректировку медикаментов и улучшение нутритивного статуса, чтобы получить наилучший физиологический функциональный резерв для хирургического лечения пациентов с IBD. Выбор метода хирургического лечения и сроков определяется типом заболевания, его прогрессированием и индивидуальным состоянием пациента. Разработка общей стратегии лечения IBD с помощью мультидисциплинарного подхода станет тенденцией в лечении затяжного IBD.