1. Клинические данные.
Пациент поступил в больницу 27 октября 2005 года с диареей в течение более 20 лет, обострявшейся в течение 5 месяцев с тошнотой и рвотой. В 1984 году у пациента началась диарея без видимых причин, с гнойным и кровавым стулом, сопровождавшаяся болью в животе, которая отдавала в правую нижнюю часть живота и проходила после дефекации. В 1992 году, в связи с обострением симптомов, пациент перенес операцию по удалению поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и аппендэктомию во внешней больнице. В мае 2005 года у пациента обострилась диарея, он выделял непереваренную пищу, что сопровождалось растяжением живота, тошнотой, рвотой содержимым желудка после еды и отеками конечностей. В сентябре того же года во время лечения во внешнем госпитале у него развилось пожелтение склер и кожи, а также преходящие нарушения сознания. За последние 5 месяцев до поступления в больницу он потерял около 7,5 кг массы тела, и при физикальном обследовании у него отмечалось значительное истощение и умеренная анемия. Склера и кожа были желтоватыми. Живот был плоским, варикозно расширенных вен брюшной стенки не было, кишечный рисунок и перистальтические волны отсутствовали. Была слабая давящая боль в верхней части живота и в левой нижней части живота, не отдающая боль, масса не пальпировалась, печень и селезенка не определялись под ребрами, признак Мерфи был отрицательным, брюшные подвижные мутные звуки были отрицательными, была перкуторная боль в области печени, не было перкуторной боли в области селезенки, кишечные звуки были около 4~5 раз/мин, не было слышно шума воздуха над водой и сосудистого шума. Функция свертывания крови показала: протромбиновое время (PT) >120 с, протромбиновое время (TT) >50 с, частичное время активации тромбопластина (APTT) >120 Биохимия крови показала: прямой билирубин (DBIL) 96. 8 мкмоль/л, непрямой билирубин (IBIL) 20,0 мкмоль/л, щелочная фосфатаза (ALP) 147 U/L, гамма-глутамил транспептидаза (γ-GT) 128 U/L, альбумин (ALB) 28,0 г/л, глобулин (GLO) 20,2 г/л, билирубин (GLO) 20,2 г/л и фибриноген (FBG) <50 г/л. УЗИ брюшной полости показало жировую печень и атрофию желчного пузыря. Бариевая клизма показала: (1) послеоперационные изменения нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и аппендэктомии; (2) стеноз прямой и сигмовидной кишки; (3) дефекты наполнения прямой кишки, учитывая полипы прямой кишки и хроническое воспаление; (4) свищ сигмовидной и тонкой кишки. При электронной микроскопии тонкой кишки на расстоянии 30 см от связки Трейтца было видно образование тощекишечно-колоночного свища. Электронная колоноскопия показала рассеянные полипы и язвы в прямой кишке и сужение кишечного просвета в 20 см от анального отверстия; патология биопсии слизистой оболочки показала умеренное или тяжелое полипоподобное острое и хроническое воспаление с очаговыми хроническими язвами, что соответствовало болезни Крона. Патология пункционной биопсии печени свидетельствовала о тяжелой жировой болезни печени и холестазе. Клинический диагноз: (1) колоректальная болезнь Крона; (2) тощекишечно-сигмоидный свищ; (3) тяжелое недоедание; (4) тяжелая жировая болезнь печени; (5) послеоперационная поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и аппендэктомия. Основными симптомами пациента на момент поступления были клинические проявления синдрома недостаточности питания у пациентов с короткой кишкой вследствие болезни Крона, вызвавшей тощую сигмовидную фистулу, такие как истощение, анемия, отеки с низким содержанием белка, холестаз, печеночная недостаточность, дисфункция коагуляции и метаболические нарушения. Окончательное лечение пациента требовало хирургического удаления эндоваскулярной фистулы, но на момент поступления пациент находился в крайне тяжелом физическом состоянии и не мог перенести операцию. Поэтому предоперационная нутритивная поддержка для улучшения пищевого статуса пациента является первой стратегией лечения, а энтеральная нутритивная поддержка с использованием дистального отдела тонкой кишки внутреннего свища является наиболее физиологичной и должна быть первым вариантом лечения. Сначала была выполнена чрескожная эндоскопическая тощая кишка (PEJ), а проксимальнее эндотомии была установлена тощая трубка для дренирования и сбора желудочной, желчной, панкреатической и проксимальной кишечной жидкостей. Затем снова была выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), и через трубку ЧЭГ был введен назогастральный зонд Fulcrum, а дистальный конец назогастрального зонда Fulcrum был проведен под рентгеном с помощью ультраскользящей направляющей в назогастральный зонд Fulcrum, который, как было подтверждено, находился в тощей кишке примерно в 30 см дистальнее внутреннего свища. Через 3 месяца масса тела пациента увеличилась на 5 кг по сравнению с массой тела на момент поступления, а анемия, функция свертывания крови и нарушение функции печени значительно улучшились. 2. Обсуждение. Недоедание является наиболее распространенным и выраженным осложнением у пациентов с болезнью Крона, которое серьезно влияет на их иммунную функцию, качество жизни и долгосрочную выживаемость. Этот пациент страдал от хронической диареи, рвоты и образования внутренних свищей из-за болезни Крона, что привело к неадекватному поступлению, мальабсорбции и чрезмерной потере питательных веществ, и, наконец, к тяжелому недоеданию. Нутритивная поддержка может облегчить клинические симптомы болезни Крона за счет отдыха кишечника и снижения поступления вредных антигенов. Существует два способа нутритивной поддержки: парентеральный и энтеральный. Энтеральное питание и парентеральное питание также могут обеспечить отдых кишечника и облегчить симптомы болезни Крона, а энтеральное питание является физиологически последовательным, может защитить слизистый барьер кишечника, уменьшить вытеснение флоры, а также является простым и недорогим. Установление канала питания является важной частью энтеральной нутритивной поддержки. Рутинные пути энтерального питания включают назогастральный зонд, назоэнтеральный зонд, хирургическую гастростомию, тощую кишку, ПЭГ и ПЭЖ, прямую чрескожную эндоскопическую тощую кишку (DPEJ), чрескожную эндоскопическую дуоденостомию (PED) и другие новые технологии. Каждая из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. Однако у данного пациента назальная кишечная трубка не могла достичь дистальной тощей кишки через свищ, так как внутренний свищ находился на расстоянии 30 см от связки Трейтца, а хирургическая тощая кишка была слишком травматичной для пациента, чтобы перенести ее из-за плохого общего состояния. Однако на практике проблема заключается в том, что эндоскопическая установка тощей кишки не позволяет определить маршрут трубки и гарантировать, что она пересечет свищ и достигнет того места дистальной тощей кишки, где можно безопасно вводить энтеральное питание. С 1980 года показания к чрескожной эндоскопической гастростомии в клиническом применении расширяются. Она характеризуется простотой, безопасностью и эффективностью, легче переносится пациентами, чем трансназальная питательная трубка, менее инвазивна и безопасна, чем хирургическая гастростомия и тощая кишка, и подходит для пациентов, находящихся на длительном энтеральном питании. Цель установки гастростомической трубки состоит в том, чтобы в конечном итоге через гастростомическую трубку установить тощую питательную трубку. В данном случае мы использовали суперскользящую направляющую, с помощью которой под рентгеновским контролем установили тощую кишечную питательную трубку через гастростомическую трубку. По сравнению с традиционной процедурой PEJ она имеет то преимущество, что маршрут и положение направляющей проволоки и трубки могут быть четко определены при рентгеновской рентгеноскопии, а размещение трубки может быть подтверждено визуализацией сразу после завершения, что обеспечивает успешное проведение операции. Хотя создание вышеупомянутого канала решает проблему способа подачи энтерального питания, все еще существует большое количество потерь желудочного сока, желчи, панкреатического сока и проксимальной кишечной жидкости из-за существования тощекишечно-сигмоидного свища, что вызывает обструкцию печеночной и кишечной циркуляции желчной кислоты и плохое переваривание и всасывание препарата энтерального питания. Поэтому одновременно была выполнена чрескожная эндоскопическая тощая кишка, а тощую трубку провели через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и установили на проксимальном конце свища для сбора желудочного сока, желчи, панкреатического сока и проксимальной кишечной жидкости, которая возвращалась в дистальную тощую кишку. На этом этапе был создан полный канал энтеральной нутритивной поддержки. Не существует фиксированной схемы или метода создания канала энтерального питания, он должен основываться на состоянии пациента и имеющихся медицинских условиях. Однако общими принципами являются безопасность использования, четкий эффект, простота эксплуатации, низкая стоимость и простота ухода.