Согласно современным принципам лечения, энтерокожные свищи часто требуют более двух хирургических вмешательств. Мы наблюдали пациенток с эпизиотомией, которые перенесли более 12 хирургических вмешательств по поводу энтерокожных свищей. В ходе лечения этих пациентов мы узнали, что сроки, планирование и проведение операции, а также периоперационное ведение пациентов с энтерокожными свищами, перенесших несколько хирургических вмешательств, отличаются от таковых при первой экстренной операции и плановой операции. Здесь представлен опыт многократного хирургического лечения энтерокожного свища.
Факторы, определяющие время операции у пациентов с энтерокожным свищом, включают: состояние питания, функцию органа и освобождение брюшных спаек. Согласно современным принципам лечения энтерокожных свищей, как правило, возможно провести повторную окончательную операцию после того, как инфекция будет взята под контроль, улучшится состояние питания и будут освобождены брюшные спайки примерно через 3 месяца после возникновения энтерокожного свища. Так называемая окончательная операция — это удаление сегмента кишечного свища и наложение кишечного анастомоза.
В случае брюшных спаек обычно требуется около 3 месяцев между последними операциями, чтобы брюшные спайки ослабли и стали возможными для хирургического разделения. Однако время не является решающим фактором. Полное освобождение брюшных спаек также зависит от объема предыдущей операции, степени послеоперационного кровотечения и инфекции, а также от дренажа. Чем больше объем операции, вызвавшей свищ, тем тяжелее инфекция на момент образования свища, а плохой дренаж усугубляет спайки в брюшной полости, которые еще больше усугубляются химио- и радиотерапией брюшной полости. У некоторых пациентов с более легкой инфекцией и менее обширными спайками на момент образования внекишечного свища повторная операция может быть возможна примерно через 6 недель после возникновения свища. Напротив, у некоторых пациентов с обширной инфекцией брюшной полости, плохим питанием и тяжелыми спайками брюшной полости время ожидания повторной операции должно быть соответствующим образом увеличено, в некоторых случаях до 6 месяцев. В наиболее длительных отдельных случаях хирургическое лечение проводилось спустя 10 лет. Однако большинству пациентов повторная операция может быть выполнена в срок от 6 недель до 6 месяцев. В любом случае, лечащий хирург должен преодолеть нетерпение и тщательно выбрать время повторной операции.
Время повторной операции при внекишечных свищах обычно можно определить, исходя из следующих аспектов: (1) нет возможности самозаживления свища; (2) понимание объема операции или травмы, наличие обширного перитонита или образования абсцесса на момент образования свища. (3) Периодическое обследование брюшной полости, динамическое наблюдение за наличием воспалительных образований, степенью мягкости брюшной стенки и перистальтикой кишечника. Чем мягче брюшная стенка, тем активнее перистальтика кишечника, тем легче спайки. (4) Значительно ли улучшилось питание и общее состояние пациента, может ли функция органа выдержать большую хирургическую нагрузку. (5) Перед повторной операцией следует провести КТ брюшной полости для наблюдения за распределением и степенью внутрибрюшных спаек. (6) По возможности, сроки операции должны быть сдвинуты, чтобы уменьшить возникновение различных осложнений и сократить время лечения.
Если пациент молод, имеет хорошую функцию органа, хорошее питание и условия для повторной операции резекции кишечника и наложения кишечного анастомоза, он может быть повторно прооперирован в течение 14 дней после возникновения внекишечного свища путем резекции кишечного сегмента свища и наложения кишечного анастомоза, т.е. ранней окончательной операции.
Наиболее глубокий опыт авторов, которые в течение многих лет следуют за академиком Ли Цзешоу, состоит в том, чтобы многократно анализировать причины возникновения свища до операции и разрабатывать различные хирургические планы с учетом всех возможных ситуаций, которые могут возникнуть во время операции. Важно не дожидаться операции, чтобы увидеть (решить). Такое мышление часто приводит к интраоперационной неготовности к неожиданным ситуациям, панике и растерянности, и в конечном итоге нарушает принципы лечения.
Функция сердца и легких и других важных органов, особенно состояние желудочно-кишечного тракта, должны быть очень четкими. В частности, следует улучшить предоперационное рутинное и специальное обследование. Бариевая мука всего желудочно-кишечного тракта (в случае непроходимости — 60% пантопамин) и фистулография используются для понимания хода свища и всего желудочно-кишечного тракта, а КТ всей брюшной полости — для понимания наличия потенциальной инфекции и абдоминальных спаек [2]. Затем проводились различные плановые обследования для изучения противопоказаний к операции.
Важно очень четко представлять себе хирургические цели, которые должны быть достигнуты при повторной операции, и в целом должно быть три типа прогноза: верхний, средний и нижний. То есть, как разрабатывается наилучший вариант; каков второй наилучший вариант; и каков запасной вариант в худших условиях, то есть вариант, обеспечивающий жизнь пациента.
Правильный хирургический подход — залог успешной операции. Иногда кишечный канал повреждается сразу же после открытия разреза. В этот момент не только повреждается сознание хирурга, но и значительно возрастает сложность дальнейшей операции. Важно убедиться, что повторный оперативный доступ должен осуществляться в том месте, где спайки в брюшной полости наименее выражены и где в то же время полностью обнажается операционное поле. Как правило, следует избегать разреза после предыдущей операции, так как под этим разрезом часто находится и место наибольшего скопления спаек. Если первоначальный разрез все же необходим, в брюшную полость следует входить как можно ближе к верхней и нижней части этого разреза без образования рубцов. Для тех, у кого имеются многочисленные рубцы от вертикальных разрезов и кому неудобно использовать вертикальный разрез, можно также использовать поперечные эпигастральные разрезы и изогнутые нижние разрезы живота, и большинство из них могут быть успешно введены.
Успешная визуализация операционного поля также является одним из ключевых факторов успешного выполнения процедуры. Здесь представлен совет по тракции. Поскольку большинство брюшных спаек у пациентов с энтерокожными свищами являются диффузными, даже после успешного доступа в брюшной полости остаются обширные спайки. По-прежнему трудно обнажить операционное поле с помощью обычного ретрактора (тянущего крючка). Решением является наложение шва с интервалом около 5 см с обеих сторон разреза шелковой нитью №7 в полном подкожном слое, использование прямого сосудистого зажима для затягивания шва и поднятия разреза, что позволит хорошо обнажить операционное поле. Мы называем этот метод инцизионной слинговой тракцией.
Очень важно разделить спайки между кишечником с терпением и осторожностью. Спайки в брюшной полости обычно классифицируются как мембранозные спайки, плотные спайки (рубцовые спайки) и воспалительные спайки. Существует два основных метода разделения спаек: резкое разделение и тупое разделение. Для разделения спаек следует как можно чаще применять острое разделение, которое может быть дополнено тупым разделением при очень зрелых мембранозных спайках. Резкое разделение в основном основано на использовании ножниц, при этом используются изогнутые ножницы с тупыми концами. При плотных спайках для резкого разделения можно использовать скальпель, но это требует хорошего понимания мягкости и анатомии разделяемых спаек, а также особого чувства скальпеля.
Здесь необходимо подчеркнуть метод восстановления внекишечных свищей и интраоперационных повреждений кишечника. Хирурга не должен настораживать интраоперационный разрыв кишечного канала в результате разделения. Поврежденный кишечный канал может быть сначала обрезан, а затем прерван тонкими шелковыми швами, дополненными прерывистыми пульпозными швами для укрепления ремонтного отверстия. Если продольные швы вдоль кишечного канала могут быть сужены, вместо них можно использовать поперечные швы. При небольших свищах, которые можно отремонтировать, следует применять аналогичный подход. Если воспалительные рубцы и поврежденные ткани не удалены, а ремонт проводится непосредственно поверх них, трудно добиться удовлетворительного заживления поврежденной кишки.
Причинами внекишечных свищей являются плохое заживление тканей в области местного анастомоза и ремонтного порта, а также обструкция на дистальном конце анастомоза. Поэтому после устранения свища необходимо также полностью исследовать дистальный кишечный канал, чтобы исключить дистальную непроходимость. Например, если свищ культи двенадцатиперстной кишки осложнен гастроеюностомией после большой гастрэктомии, после восстановления и удаления культи двенадцатиперстной кишки необходимо понять, есть ли обструкция входных коллатералей. При необходимости гастроеюностомия может быть заменена тощекишечным анастомозом Ру-ен-Ю.
Для обеспечения успешной операции и сокращения операционного времени можно максимально использовать современные хирургические инструменты, такие как шовные щипцы «кошельковая нить», одноразовые анастомозы и швы.
После завершения операции также следует провести обильное промывание брюшной полости физраствором. Объем промывания физраствором определяется степенью загрязнения брюшной полости. Обычно оно составляет свыше 100 мл/кг массы тела и до 300 мл/кг массы тела. Наибольшая польза от промывания брюшной полости заключается в уменьшении загрязнения брюшной полости для предотвращения вторичной абдоминальной инфекции и уменьшения послеоперационных кишечных спаек.
Жеюностома играет роль как в декомпрессии, так и в питании при хирургии внекишечных свищей [3]. Для дренирования кишечной жидкости, уменьшения давления на анастомоз и обеспечения заживления анастомоза используется трубка для тощей кишки, помещенная в проксимальный конец и вокруг анастомоза. Этот метод также известен как внутренний дренаж. Трубка для тощей кишки, установленная дистальнее анастомоза, служит для облегчения раннего послеоперационного начала энтерального питания, а также для снижения затрат на ожидание следующей операции и уменьшения таких осложнений, как инфекция и желчеистечение, связанных с длительным парентеральным питанием в случае возникновения еще одного послеоперационного энтерокожного свища. Длительная продолжительность операции парентеральной фистулы не должна использоваться как причина для отказа от этой важной страховой меры. Независимо от цели, при наложении тощей кишки следует придерживаться трех элементов метода тощей кишки Витцеля, т.е. фиксация кошельковой струной, обтурация туннеля и драпировка брюшной стенки. Это необходимо для того, чтобы предотвратить возникновение внепищеводных свищей в результате искусственной тощей кишки. Избегайте выбора латексных и силиконовых трубок для стомы, поскольку эти два типа трубок, представленных на рынке, в основном более толстые и обладают меньшей способностью самостоятельно формировать синусовые тракты. Мы убедились, что выбор катетера из красной резины для тощей кишки дает меньше осложнений и стоит дешевле.
И наконец, следует обратить внимание на послеоперационное наружное дренирование, которое заключается в установке капельной двухпросветной отсасывающей трубки с отрицательным давлением (трубка Лая) в месте возможного повторного образования свища, например, вблизи кишечного анастомоза и порта репарации, а также каждого потенциального разрыва. Этот метод дренирования был подробно описан академиком J.S. Lai и является эффективным методом лечения внекишечных свищей с абдоминальными инфекциями на протяжении трех десятилетий [4]. Основной принцип дренажной трубки Лая заключается в замене пассивного дренажа на активный;
смена простого дренажа на капельный промывной дренаж, который также называют капельной двухпросветной отсасывающей трубкой отрицательного давления. Из-за разнообразия так называемых двойных канюль на рынке, как материалы изготовления, так и использование и эффект значительно отличаются от двойных канюль, которые мы используем в настоящее время. Некоторые из них представляют собой активный дренаж отрицательного давления, но при этом очень легко образуется локальный вакуум и блокируется катетер, поэтому также трудно достичь эффекта дренирования. Для отличия, двойная канюля, которую мы используем в настоящее время, будет называться двойной канюлей Lai.
Чтобы максимизировать процент успешных повторных операций у пациентов с энтерокожной фистулой, мы также должны работать над периоперационным периодом энтерокожной фистулы. Проще говоря, мы должны преодолеть «пять препятствий», т.е. дисбаланс эндостаза, кровотечение, инфекцию, дисфункцию органов и недоедание, чтобы обеспечить успех повторной операции у пациентов с парентеральной фистулой.
Вопросы, связанные с периоперационной нутритивной поддержкой и инфекцией у пациентов с парентеральной фистулой, были освещены авторами в других статьях [4,5] и не будут повторяться. Стоит отметить, что поскольку функция кишечника у пациентов с внекишечным свищом неполноценна, искусственное питание еще не отработано, вероятен дефицит витамина К, что влияет на коагуляционную функцию пациентов и должно быть своевременно восполнено до операции. При повторной операции пациента с внекишечным свищом из-за разделения спаек поверхность зачистки увеличивается. Важно правильно остановить кровотечение во время операции. При склонности к послеоперационному кровотечению следует оперативно использовать различные гемостатические препараты. Иногда большое количество послеоперационных брюшных кровотечений, особенно поздних кровотечений и желудочно-кишечных кровотечений, часто является ранним проявлением внекишечного свища, за которым следует наблюдать и при необходимости принимать меры.
Пациентам с внекишечным свищом, подвергшимся повторной операции, следует проводить вентиляцию легких различными методами, такими как кислород через носовой катетер, кислород через маску и BIPAP.
Пациентам с внекишечными свищами, имеющим легочную дисфункцию из-за нарушения вентиляции и воздухообмена, следует без колебаний проводить вентиляцию с помощью трахеотомии.
Перед окончательной операцией по поводу парентерального свища следует также предпринять усилия по использованию энтерального питания в течение определенного периода времени. Помимо таких преимуществ, как более низкая стоимость, меньшее количество осложнений, безопасность и эффективность по сравнению с парентеральным питанием, мы обнаружили, что у пациентов, которые смогли использовать энтеральное питание в течение некоторого времени до операции, было значительно меньше спаек в брюшной полости, чем у тех, кто использовал парентеральное питание. Это может быть связано со способностью энтерального питания повышать моторику кишечника.
В заключение следует отметить, что многие аспекты повторных и множественных операций у пациентов с энтерокожными свищами отличаются от первой абдоминальной операции. Абдоминальный хирург должен избегать жесткого копирования опыта первой операции и в дальнейшем совершенствовать предоперационное, интраоперационное и послеоперационное ведение пациентов с множественными кишечными свищами, основываясь на опыте авторов по проведению множественных операций на кишечных свищах.