В настоящее время большинство внекишечных свищей являются послеоперационным осложнением, а повторная окончательная операция по поводу энтерокожного свища — это уже первая операция, причем количество операций увеличивается в случае неудачи окончательной операции. В результате все операции по удалению фистулы — это более двух операций на брюшной полости. Мы наблюдали пациентов, которые перенесли более 12 хирургических операций по поводу свищей. При лечении этих пациентов очевидно, что сроки, планирование и проведение операции и периоперационное ведение пациентов со свищами отличаются от экстренной хирургии и элективной хирургии, а также являются сугубо индивидуальными и специфическими. Здесь описан опыт многократных хирургических вмешательств при энтерокожных свищах.
Сроки повторной операции у пациентов с энтерокожной фистулой
Факторы, определяющие время проведения операции у пациентов с энтерокожными фистулами, включают состояние питания, функцию органов и освобождение брюшных спаек. Согласно современным принципам лечения энтерокожных свищей, окончательная повторная операция обычно возможна примерно через три месяца после возникновения энтерокожного свища, когда инфекция находится под контролем, улучшился питательный статус и освободились брюшные спайки. Под окончательной операцией понимается операция по удалению свища и восстановлению проходимости кишечника.
В случае спаек в брюшной полости обычно требуется около 3 месяцев между последними операциями, чтобы спайки в брюшной полости ослабли настолько, чтобы их можно было разделить хирургическим путем. Однако время не является единственным определяющим фактором. Полное избавление от спаек в брюшной полости также зависит от объема предыдущей операции, степени послеоперационного кровотечения и инфекции, а также от дренажа. Чем больше протяженность внекишечного свища и чем тяжелее инфекция, тем больше усугубляются спайки в брюшной полости, а химиотерапия и радиотерапия еще больше усугубляют спайки в брюшной полости. Пациенты с более легкими инфекциями и менее обширными свищами могут быть повторно прооперированы примерно через 6 недель после возникновения свища. Напротив, некоторым пациентам с обширной инфекцией брюшной полости, плохим питанием и тяжелыми спаечными процессами в брюшной полости может потребоваться более длительное ожидание повторной операции, в некоторых случаях до 6 месяцев. В некоторых случаях операция откладывалась на срок до 10 лет из-за внемедицинских факторов. Однако большинство пациентов могут пройти курс лечения в течение 6 недель — 6 месяцев. В любом случае, лечащий хирург должен преодолеть нетерпение и внимательно отнестись к срокам повторной операции.
Сроки повторной операции при внекишечных свищах обычно определяются следующими аспектами: (1) Свищ не имеет шансов на самостоятельное заживление. (2) Знать объем операции или травмы, наличие обширного перитонита или образования абсцесса на момент образования свища. (3) Периодическое обследование брюшной полости для динамического наблюдения за наличием воспалительных образований, степенью болезненности брюшной стенки, а также количеством и тонусом кишечника. (4) Значительно ли улучшилось питание и общее состояние пациента и может ли функция органа выдержать серьезную хирургическую нагрузку. (5) Перед повторной операцией следует также провести компьютерную томографию брюшной полости для наблюдения за распределением и протяженностью внутрибрюшных спаек. (6) Когда это возможно, время проведения операции должно быть перенесено на более ранний срок, чтобы уменьшить возникновение различных осложнений и сократить время лечения.
Если пациент молод, имеет хорошую функцию органов и хорошее питание, и подходит для повторной операции, операция может быть выполнена в течение 14 дней после возникновения внекишечного свища, т.е. ранняя окончательная операция[1].
2. разработка и внедрение протоколов повторных операций для пациентов с энтерокожными фистулами
Наиболее глубокий опыт авторов за годы выполнения операций по удалению свищей заключается в том, что важно неоднократно анализировать причины возникновения свища до операции, рассматривать все возможные сценарии и разрабатывать различные хирургические планы, чтобы быть хорошо подготовленным. Важно не рисковать и дождаться операции, чтобы посмотреть, что произойдет. Это часто приводит к неподготовленности к неожиданностям, путанице и, в конечном итоге, к нарушению принципов лечения.
Необходимо хорошо понимать функции сердца и легких, а также других важных органов, особенно желудочно-кишечного тракта. В частности, должны быть выполнены все предоперационные рутинные и специальные исследования. Бариевая мука всего желудочно-кишечного тракта (60% пантопамин в случае частичной обструкции) и фистулография используются для исследования свища и всего желудочно-кишечного тракта, а КТ всей брюшной полости — для исследования возможной инфекции и спаек в брюшной полости [2]. Для выявления противопоказаний к операции проводятся обычные анализы.
Важно очень четко представлять, что должно быть достигнуто в результате повторной операции, и, как правило, должно быть три типа прогноза: верхний, средний и нижний. Вот как разрабатывается наилучший вариант; каков второй наилучший вариант; и каков запасной вариант, когда условия будут наихудшими, т.е. как достичь минимальных требований без увеличения сложности условий.
Правильный хирургический подход является залогом успеха операции. Иногда кишечный канал повреждается сразу после открытия разреза. В этот момент не только повреждается разум хирурга, но и дальнейшая операция значительно усложняется. Важно убедиться, что повторный оперативный доступ осуществляется в месте с наименьшим количеством спаек в брюшной полости и в то же время полностью обнажает операционное поле. Это определяется путем изучения результатов визуализации брюшной полости и повторной пальпации живота для сравнения степени болезненности различных областей, без привязки к традиционному разрезу. Как правило, следует избегать разреза после предыдущей операции, поскольку именно под этим разрезом спайки часто бывают наиболее тяжелыми. Если все же необходимо использовать первоначальный разрез, то в брюшную полость следует войти как можно ближе к верхней и нижней части этого разреза, где нет рубцов. В случаях, когда имеется несколько вертикальных разрезов и использование вертикального разреза уже нецелесообразно, можно использовать поперечные эпигастральные разрезы и изогнутые нижние разрезы живота, или даже фигурные разрезы, и доступ к брюшной полости часто бывает успешным, но при этом необходимо учитывать кровоснабжение брюшной стенки в месте разреза.
Успешная визуализация операционного поля также является одним из ключевых факторов успешной операции. Вот совет для тяги. Поскольку брюшные спайки у пациентов с кишечными свищами в основном диффузные, даже после успешного доступа в брюшной полости остаются обширные спайки. По-прежнему трудно обнажить операционное поле с помощью обычного ретрактора (тянущего крючка). Решение заключается в использовании шелкового шва 7 калибра для наложения шва с интервалом около 5 см через подкожные слои с обеих сторон разреза, а также в использовании прямого сосудистого зажима для затягивания шовной тяги и поднятия брюшной стенки разреза, чтобы хорошо обнажить операционное поле. Мы называем этот метод инцизионной слинговой тракцией.
Важно разделить спайки между кишечником с терпением и осторожностью. Спайки в брюшной полости обычно классифицируются как мембранозные, плотные (рубцовые) и воспалительные. Существует два основных метода разделения спаек, а именно: острое и тупое разделение. Для разделения спаек следует по возможности использовать острое разделение, но оно может быть дополнено тупым разделением очень зрелых и рыхлых мембранозных спаек. Острое отделение производится в основном ножницами, которые должны быть изогнутыми и с тупыми кончиками. При плотных спайках можно также использовать скальпель для резкого разделения, но это требует хорошего знания мягкости и анатомии разделяемых тканей, а также особых ощущений при использовании скальпеля.
Внекишечные свищи могут возникать после операции в различных частях брюшной полости, и мастерство является одним из аспектов выполнения обширного рассечения спаек. Более важно знать анатомию операционного поля, чтобы предотвратить повреждение тканей и органов, не относящихся к кишечному каналу, что может увеличить сложность и риск процедуры. При таких специфических состояниях, как свищи, вызванные радиологической травмой кишечника или опухолями, не рекомендуется насильственное рассечение свища с целью его удаления, а лучше использовать открытый подход для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта и восстановления питания кишечника. Это уменьшает боль пациента и улучшает качество жизни, хотя слизистый свищ остается, а не заживает разрез.
Здесь необходимо подчеркнуть метод восстановления внекишечных свищей и интраоперационных повреждений кишечника. Хирурга не должен настораживать интраоперационный разрыв кишечного канала вследствие его разделения. Кишечный канал может быть сначала обрезан, а затем прерван тонкими шелковыми швами, дополненными прерывистыми пульпозными швами для усиления ремонта. Если существует вероятность сужения продольных швов вдоль кишечного канала, их можно заменить поперечными швами. Небольшие свищи, которые можно восстановить, должны быть восстановлены аналогичным образом. Если воспалительные рубцы и поврежденные ткани не удаляются, а фистула восстанавливается прямо поверх них, трудно добиться удовлетворительного заживления поврежденного кишечника.
Внекишечные свищи возникают из-за плохого заживления тканей на месте анастомоза и ремонта или из-за обструкции на дистальном конце анастомоза. Поэтому после лечения свища необходимо полностью исследовать дистальный кишечный канал, чтобы исключить дистальную непроходимость. Если фистула культи двенадцатиперстной кишки осложняется гастроеюностомией после большой гастрэктомии, важно выяснить, есть ли препятствие для входных коллатералей после восстановления и удаления культи двенадцатиперстной кишки. При необходимости гастроеюностомия может быть заменена тощекишечным анастомозом Roux-en-Y.
Для обеспечения успешной операции и сокращения операционного времени по возможности используются полуавтоматические хирургические инструменты, такие как щипцы для наложения кошельковых швов, одноразовые анастомозы и швы.
После операции следует также провести обильное орошение брюшной полости физраствором. Количество промываемого физраствора определяется степенью загрязнения брюшной полости. Обычно она превышает 100 мл/кг массы тела и может достигать 300 мл/кг массы тела. Наибольшие преимущества промывания брюшной полости заключаются в уменьшении загрязнения брюшины для предотвращения вторичной абдоминальной инфекции и уменьшении послеоперационных кишечных спаек.
В хирургии внекишечных свищей тощая кишка играет как декомпрессивную, так и питательную роль [3]. Для оттока кишечной жидкости, уменьшения давления на анастомоз и обеспечения его заживления используется тощекишечная трубка, помещенная в проксимальный конец и вокруг анастомоза. Этот метод также известен как внутренний дренаж. Установка трубки для тощей кишки дистальнее анастомоза призвана облегчить раннее начало энтерального питания после операции, а также снизить стоимость следующей операции и осложнения длительного парентерального питания, такие как инфекция и желчеистечение в случае рецидива послеоперационной энтерокожной фистулы. Большая продолжительность операции по удалению парентеральных фистул не должна использоваться как причина для отказа от этой важной страховой меры. Независимо от цели наложения тощей кишки, важно соблюдать три элемента метода тощей кишки по Витцелю, т.е. фиксацию кошельковой струной, инкапсуляцию туннеля и драпировку брюшной стенки, чтобы предотвратить возникновение искусственной тощей кишки, приводящей к внебрюшной тощей кишке. Избегайте латексных и силиконовых трубок для стом, так как они в основном толще и менее способны самостоятельно формировать синусовые каналы. По нашему опыту, выбор катетеров из красной резины для тощей ямкостомии сопровождается меньшим количеством осложнений и является менее дорогостоящим.
Наконец, следует также уделить внимание послеоперационному наружному дренированию, которое заключается в установке капельной двухпросветной отсасывающей трубки с отрицательным давлением (двойная канюля) в местах возможного повторного образования свищей, например, вблизи кишечного анастомоза и порта для ремонта, а также в каждой потенциальной щели. Этот метод дренирования, который мы подробно описали, также является эффективным методом лечения внекишечных свищей с абдоминальными инфекциями в течение 30 лет [4]. Основной принцип работы этой дренажной трубки заключается в переходе от пассивного дренажа к активному, от простого дренажа к капельно-промывному дренажу, или, как его еще называют, капельному двухпросветному отсосу под отрицательным давлением. Из-за разнообразия так называемых двойных канюль, представленных на рынке, как используемые материалы, так и метод применения и эффект значительно отличаются от тех двойных канюль, которые мы используем в настоящее время. Некоторые из них — активное дренирование отрицательным давлением, но очень легко создать локальный вакуум и заблокировать катетер, поэтому также трудно добиться дренирования. В целях различия двойная канюля, которую мы используем в настоящее время, будет называться двойной канюлей Lai.
3. Ключевые моменты в периоперационном ведении повторных операций
Для достижения максимального успеха повторной операции у пациентов с энтерокутанными фистулами важно также работать над периоперационным периодом. Проще говоря, для успешного проведения повторной операции у пациентов с внекишечным свищом необходимо преодолеть пять препятствий: дисбаланс эндостаза, кровотечение, инфекцию, дисфункцию органа и недоедание.
Вопросы периоперационной нутритивной поддержки и инфекции в периоперационном периоде у пациентов с внекишечными свищами авторы освещали в других статьях [4,5] и не будут повторять их здесь. Стоит отметить, что поскольку кишечный тракт пациентов с внекишечными свищами часто неполный, искусственное питание еще не доведено до совершенства, может возникнуть дефицит витамина К, что повлияет на коагуляционную функцию пациента, и его необходимо своевременно восполнить до операции. В результате повторных операций у пациентов с внекишечными свищами поверхность рассечения часто бывает большой из-за разделения спаек. Во время операции важно правильно остановить кровотечение. Если после операции имеется склонность к кровотечениям, следует незамедлительно назначить различные гемостатические препараты. Иногда массивное послеоперационное абдоминальное кровотечение, особенно позднее кровотечение с желудочно-кишечным кровотечением, часто является ранним проявлением внекишечного свища, и его следует наблюдать и принимать меры при необходимости.
Пациентам, которым была проведена повторная операция по поводу внекишечного свища, необходимо улучшить снабжение кислородом с помощью различных методов, таких как введение кислорода через носовую канюлю или маску. Пациенты с легочной вентиляцией и гипервентиляцией, приводящей к легочной дисфункции, должны без колебаний вентилироваться с помощью трахеотомии.
Также следует предпринять усилия по использованию энтеральной питательной поддержки в течение определенного периода времени до окончательного хирургического вмешательства при парентеральных свищах. Помимо таких преимуществ, как более низкая стоимость, меньшее количество осложнений, безопасность и эффективность по сравнению с парентеральным питанием, мы обнаружили, что у пациентов, которые могут использовать энтеральное питание в течение некоторого времени до операции, значительно меньше спаек в брюшной полости, чем у тех, кто использовал парентеральное питание. Это может быть связано с тем, что энтеральное питание повышает моторику кишечника. Энтеральное питание также нормализует ткани кишечника и способствует послеоперационному заживлению без атрофии.