Введение в узлы щитовидной железы и дифференцированный рак щитовидной железы
1. распространенность узлов щитовидной железы
Узлы щитовидной железы — это распространенное заболевание щитовидной железы, которое часто не замечают в жизни, потому что оно может не иметь клинических симптомов. Распространенность узлов щитовидной железы, полученных при пальпации (т.е. на ощупь), составляет около 3-7%, в то время как распространенность узлов щитовидной железы, полученных при ультразвуковом исследовании, составляет около 20-76%; и среди узлов щитовидной железы около 5-15% являются злокачественными, т.е. раком щитовидной железы.
2. Клиническая картина узловых образований щитовидной железы
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. При сочетании с нарушением функции щитовидной железы могут возникать соответствующие клинические проявления. Например, гипертиреоз может включать легкий голод, чрезмерный прием пищи, потерю веса, изменение темперамента, учащенное сердцебиение и выступающие глаза, а гипотиреоз — ленивую речь, потерю памяти и муцинозный отек кожи. У некоторых пациентов появляются симптомы давления, такие как охриплость, чувство давления, одышка и трудности при глотании из-за того, что узелки давят на окружающие ткани.
Следующие данные анамнеза и физического обследования являются факторами риска развития рака щитовидной железы.
(i) история облучения головы и шеи в детстве или воздействия радиоактивной пыли; (ii) история системной лучевой терапии; (iii) предыдущая или семейная история рака щитовидной железы; (iv) мужчина; (v) быстрый рост узлов; (vi) постоянная охриплость и дисфония при исключении патологии голосовых связок (воспаление, полипы и т.д.); (vii) дисфагия или одышка; (viii) неправильная форма узлов с адгезией и фиксацией к окружающим тканям; (ix) лимфатические узлы на шее с патологическое увеличение.
3. изменения в заболеваемости раком щитовидной железы
Заболеваемость раком щитовидной железы растет из года в год, о чем сообщается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В США ожидаемое число новых случаев рака щитовидной железы в 2012 году увеличилось в 4,99 раза по сравнению с 1982 годом, причем основной причиной роста стал папиллярный рак щитовидной железы; если в 2000 году рак щитовидной железы не входил в десятку наиболее распространенных злокачественных опухолей, то в 2010 году он занял 5-е место среди злокачественных опухолей у женщин. Отечественные данные показывают, что заболеваемость раком щитовидной железы растет такими же темпами, как и в США; папиллярный рак щитовидной железы является самым быстрорастущим раком и на него приходится наибольшее количество новых случаев. В Шанхае число новых случаев рака щитовидной железы у женщин выросло с 10-го места в 2000 году до 5-го в 2010 году, составив 6,02% от всех злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин в Пекине поднялась с 10-го места в 2001 году до 5-го в 2011 году и является наиболее быстро растущей женской злокачественной опухолью, с ежегодным приростом в 14,2%, или 225,2% за девять лет. Заболеваемость ТК в районе Сяошань, город Ханчжоу, показала значительный рост с 1988 по 2009 год, особенно у женщин, при этом заболеваемость ТК у женщин достигла 23,81 на 100 000 в 2009 году, составив 7,66% от заболеваемости злокачественными опухолями у женщин и заняв третье место по заболеваемости злокачественными опухолями у женщин.
4. Этиология рака щитовидной железы
На сегодняшний день причина возникновения рака щитовидной железы неизвестна и может быть связана со следующими факторами.
(1) Радиационный ущерб
Радиологические факторы являются единственными четкими факторами риска развития рака щитовидной железы на сегодняшний день. Облучение щитовидной железы лабораторных крыс рентгеновскими лучами может способствовать развитию рака щитовидной железы у животных. Эпидемиологическое расследование утечки на Чернобыльской АЭС подтвердило, что заболеваемость раком щитовидной железы была значительно выше в районах, подвергшихся воздействию радиации. Канцерогенное действие радиационных факторов зависит от возраста и дозы, причем чем моложе возраст, в котором получено облучение, тем выше риск развития рака щитовидной железы. Воздействие радиации в детстве значительно повышает частоту возникновения рака щитовидной железы, в то время как вероятность возникновения рака щитовидной железы после лучевой терапии шеи у взрослых невелика. Принято считать, что латентный период от момента облучения пациента до возникновения рака щитовидной железы составляет не менее 5-10 лет.
(2) Йод и рак щитовидной железы
Было высказано предположение, что заболеваемость раком щитовидной железы выше в районах с дефицитом йода и высоким содержанием йода, чем в районах с нормальным содержанием йода. Фолликулярный и недифференцированный рак чаще встречается в районах с дефицитом йода, в то время как папиллярный рак встречается чаще, а недифференцированный рак реже в районах с высоким уровнем йода. Сочетание дефицита йода и облучения может привести к повышению заболеваемости раком щитовидной железы и ухудшению прогноза.
(3) Стимуляция TSH (тиреотропный стимулирующий гормон)
TSH действует на рецептор TSH в фолликулярном эпителии щитовидной железы и вызывает пролиферацию фолликулярных клеток путем активации сигнальной системы cAMP-зависимой протеинкиназы. Когда нормальные фолликулярные клетки щитовидной железы повреждаются по различным причинам, например, в результате облучения или хронического лимфоцитарного тиреоидита, секреция тиреоидных гормонов снижается, а обратная связь секреции TSH в это время увеличивается, повышая риск развития рака щитовидной железы.
(4) Эндокринные факторы
Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин в три раза выше, чем у мужчин, поэтому взаимосвязь между женскими гормонами и раком щитовидной железы привлекла широкое внимание. Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин старше 10 лет постепенно увеличивается с ростом выработки эндогенного эстрогена. Клинические данные о повышенной распространенности рака щитовидной железы также были получены у пациентов с высокой концентрацией эстрогена, например, у тех, кто принимает оральные контрацептивы, и у пожилых первобеременных женщин.
(5) Генетические факторы
Исследования подтвердили, что заболеваемость раком щитовидной железы у родственников первой степени родства пациентов со спорадической папиллярной карциномой в четыре-шесть раз выше, чем в общей популяции. Около 5-10% случаев медуллярного рака щитовидной железы имеют значительный семейный анамнез, а около 25% случаев медуллярного рака являются аутосомно-доминантными. Кроме того, рак щитовидной железы может возникать в рамках некоторых семейных синдромов, таких как семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Каудена и синдром Вернера.
(6) Другие факторы
Предполагается, что ожирение у взрослых может увеличить риск развития рака щитовидной железы на 40%. Опасность ПБДЭ, которые широко добавляются в пластмассы и выходят из продуктов, вызывает озабоченность в последние годы, поскольку они имеют химическую структуру, сходную с тироксином (Т4), и могут нарушать работу щитовидной железы у взрослых и развивающихся млекопитающих, вызывая нарушения в метаболизме Т4. Воздействие полициклических ароматических углеводородов, таких как полибромированные дифениловые эфиры, может привести к повышенному риску развития рака щитовидной железы.
В заключение следует отметить, что этиология рака щитовидной железы разнообразна и индивидуальна, и необходимы дальнейшие исследования.
5. Классификация рака щитовидной железы.
Рак щитовидной железы можно классифицировать в зависимости от его тканевого происхождения и степени дифференцировки как
(1) Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК), которая представляет собой низкосортную злокачественную опухоль, является наиболее распространенным типом рака щитовидной железы, составляя около 70%-85% случаев рака щитовидной железы и 85%-90% случаев дифференцированного рака щитовидной железы.
(2) Фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФТЩЖ) также является низкозлокачественной опухолью, но немного более злокачественной, чем ФТЩЖ, и составляет 10%-15% карцином щитовидной железы.
Она также известна как дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДТЩЖ), которая составляет около 90% карцином щитовидной железы и имеет хороший эффект при лечении.
(3) Медуллярная карцинома щитовидной железы (МТЩЖ) является умеренно злокачественной. Он возникает из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы и составляет 3-8% случаев карциномы щитовидной железы. Он может метастазировать через шейные лимфатические узлы и кровоток. Поскольку он не исходит из фолликулярных клеток щитовидной железы и не поглощает йод, терапия 131I неэффективна, и он также неэффективен при радиотерапии.
(4) Недифференцированная тиреоидная карцинома (НТК) отличается высокой степенью злокачественности и имеет наихудший прогноз среди ТК. На него приходится около 1,3%-9,8% ТК. Медиана выживаемости обычно составляет 6-8 месяцев. Чаще всего она наблюдается у пожилых пациентов. Он быстро прогрессирует, с быстрым развитием легочных и системных метастазов. Некоторые из них образуются в результате дедифференцировки РЩЖ, также известного как анапластический рак щитовидной железы (АТЩЖ).
6. Ключевые моменты в лечении узловых образований щитовидной железы
У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует проверить уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови и при необходимости провести соответствующие мероприятия. В литературе сообщается, что узлы щитовидной железы с уровнем ТТГ ниже нормы реже оказываются злокачественными, чем узлы с повышенным уровнем ТТГ.
УЗИ высокого разрешения является предпочтительным методом оценки узлов щитовидной железы, и УЗИ щитовидной железы и шейных лимфатических узлов следует проводить всем пациентам с узлами щитовидной железы. УЗИ может помочь в определении доброкачественной и злокачественной природы узлов щитовидной железы. Наиболее распространенными ультразвуковыми признаками рака щитовидной железы являются: гипоэхогенные, плохо определяемые, гравелистые кальцификаты, обильное кровоснабжение и др.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) является наиболее чувствительным и специфичным методом предоперационной оценки доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. ФНКБ с ультразвуковым наведением повышает успешность взятия проб и точность диагностики. Однако ФНАК не может дифференцировать фолликулярные опухоли щитовидной железы от фолликулярной карциномы щитовидной железы.
7. лечение папиллярного рака щитовидной железы
В настоящее время лечение папиллярного рака щитовидной железы в основном состоит из хирургического вмешательства, послеоперационного подавления ТТГ и послеоперационной селективной терапии 131I.
Хирургическое лечение включает тиреоидэктомию и иссечение шейных лимфатических узлов, а основные хирургические процедуры тиреоидэктомии при РТК включают тотальную/проксимальную тиреоидэктомию и латеральную лобэктомию (или перешеек).
Показания к тотальной тиреоидэктомии.
(удовлетворяющий любому из перечисленных ниже требований)
(1) Возраст <15 или >45 лет
(2) Опухоль >100px
(3) Множественные очаги карциномы, особенно двусторонние
(4) экстратиреоидная инфильтрация
(5) Известные отдаленные метастазы
(6) Метастазы в лимфатические узлы шеи
(7) Патологическое стадирование как агрессивный подтип
(8) Наличие мутации гена BRAF.
Показания к тиреоидэктомии боковой доли (или плюс перешеек).
(применимо все из перечисленного ниже)
(1) Солитарный ПТК, ограниченный одной долей железы
(2) Первичные очаги <25px< p="">
(3) отсутствие в анамнезе облучения головы и шеи в детстве
(4) Отсутствие метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов
(5) Отсутствие узелков в контралатеральной доле железы
(6) Неинвазивный подтип
(7) Низкий риск рецидива
До сих пор ведутся споры о диссекции лимфатических узлов, особенно о том, следует ли проводить селективную диссекцию шейных лимфатических узлов.
В Китае в настоящее время применяется рутинная операция по иссечению лимфатических узлов в пораженной центральной области (паратрахеальной, претрахеальной и передней гортанной) одновременно и решение о необходимости иссечения лимфатических узлов в контралатеральной центральной области принимается в зависимости от метастатического статуса лимфатических узлов.
В случае лимфатических узлов в боковой шейной области, согласно современному международному и национальному консенсусу, если нет клинически или патологически положительных лимфатических узлов, дальнейшее иссечение шейных лимфатических узлов не показано.
8. папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПТМК)
Папиллярная карцинома щитовидной железы определяется как папиллярный рак щитовидной железы с диаметром опухоли менее 10 мм. Значительная часть микропапиллярных карцином щитовидной железы клинически спокойна, не развивается и не исчезает, особенно те, которые меньше 5 мм; однако очень небольшая часть микропапиллярных карцином щитовидной железы растет агрессивным образом с местными и отдаленными метастазами; прогноз пациентов с микропапиллярными карциномами щитовидной железы с положительной мутацией BRAF, как сообщается, хуже, чем у пациентов с отрицательной мутацией. В настоящее время лечение микропапиллярного рака щитовидной железы более единообразно: если нет отдаленных метастазов, нет экстратиреоидной инфильтрации, отрицательный тест на мутацию BRAF и нет факторов риска развития рака щитовидной железы, пораженная доля может быть резецирована, и послеоперационная терапия 131I не требуется.
9. хирургические осложнения.
Осложнения хирургического вмешательства при ДТК включают кровотечение, инфицирование разреза, обструкцию дыхательных путей, повреждение паращитовидных желез (преходящая или постоянная гипокальциемия), повреждение ретрофарингеального нерва, повреждение верхнего гортанного нерва и осложнения, связанные с анестезией. По зарубежным данным, частота послеоперационного повреждения возвратного гортанного нерва после тотальной тиреоидэктомии составляет 4,3%, частота двустороннего повреждения возвратного гортанного нерва — 0,6% (половина этих пациентов перенесла трахеотомию), частота симптоматической гипокальциемии — 14,0% (постоянная гипокальциемия — 2,2%), частота послеоперационного кровотечения — 8,0% и частота инфицирования разреза — 0,4%. Частота хирургических осложнений была связана с опытом оператора.
9. пероральный тироксин после ДТК
Пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, должны принимать тироксин пожизненно, однако в литературе сообщалось, что первичная функция синтеза тиреоидных гормонов после тотальной тиреоидэктомии может быть полностью замещена пероральным левотироксином. Эффект двоякий. Терапия, направленная на подавление TSH, проводится с помощью левотироксина (L-T4, торговое название Euthyrox или Raltez), который следует принимать рано утром натощак. По многолетнему опыту за рубежом и в Китае, физиологические дозы левотироксина практически не имеют побочных эффектов, безопасны и надежны.
10. 131I терапия после ДТК
Поскольку ДТК не чувствительна к радиотерапии, она эффективна при лечении 131I. Лечение 131I состоит из двух уровней: во-первых, 131I используется для удаления остаточной ткани щитовидной железы после операции по удалению ДТК, что называется очищением ногтей 131I; во-вторых, 131I используется для удаления метастазов ДТК, которые невозможно удалить хирургическим путем, что называется очаговым очищением 131I. В целом, очистку ногтей 131I можно рассматривать для всех РТК, за исключением тех, у которых раковые очаги <1 см и без внегландулярной инфильтрации, лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Очистка ногтей 131I противопоказана во время беременности, лактации, планируемой беременности в течение короткого срока (6 месяцев) и тем, кто не может следовать инструкциям по радиационной защите. 131I терапия является важной частью послеоперационного лечения ДТК, но не всем пациентам с ДТК требуется 131I терапия. 131I очистка ногтей используется выборочно после операции для пациентов с ДТК. 11. Прогноз папиллярного рака щитовидной железы Прогноз папиллярной карциномы щитовидной железы хороший. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при ПТК после стандартного лечения составляет 95%, 10-летняя выживаемость - 93%, 20-летняя выживаемость - 90%. Однако ПТК имеет высокую частоту рецидивов, с кумулятивной частотой рецидивов до 35% через 40 лет после операции и высокой вероятностью рецидивов в течение первых 10 лет после операции, что составляет 2/3 всех рецидивов, и около 1/3 рецидивирующих больных умирают от ПТК. Поэтому при ПТК, злокачественной опухоли с высокой долгосрочной выживаемостью, врачи должны не только сосредоточиться на риске смерти, но и стратифицировать пациентов по риску рецидива. Стратификация риска рецидива при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ) Группа риска рецидива Подходящий Группа низкого риска Те, кто соответствует всем следующим критериям. -Нет местных или отдаленных метастазов -Все опухоли, видимые невооруженным глазом, были полностью удалены -Опухоль не инвазировала окружающие ткани -Опухоль не относится к агрессивному гистологическому подтипу. и нет сосудистой инвазии Если пациент очищен и проводится йодное исследование всего тела, поглощение йода за пределами щитовидной железы не обнаруживается. Промежуточная группа риска Если выполняется любое из следующих условий. -Патологическое исследование после первичной операции выявляет опухоль с перитиреоидной инвазией мягких тканей при микроскопии выживания -нормальное поглощение радиоактивности при системной визуализации 131I после очищения ногтей или метастазы в шейные лимфатические узлы -Опухоль агрессивного гистологического типа или с сосудистой инвазией Группа высокого риска Те, кто соответствует любому из следующих критериев. -Опухоль видна невооруженным глазом и вторгается в окружающие ткани или органы -неполная резекция опухоли, с интраоперационными остатками -с отдаленными метастазами -Высокий уровень ТГ в сыворотке крови после тотальной тиреоидэктомии -семейный анамнез рака щитовидной железы