Ранней диагностике фибрилляции предсердий (ФП), наиболее распространенной сердечной аритмии, уделяется все больше внимания в связи с ее распространенностью и частотой, которая ежегодно увеличивается в связи со старением населения. Чрескожная катетерная электрическая изоляция легочных вен стала важным терапевтическим подходом и все чаще используется врачами специализированных сердечно-сосудистых центров для лечения симптоматической или неэффективной по медицинским показаниям МА. Увеличение и ремоделирование левого предсердия является важным механизмом, способствующим развитию фибрилляции предсердий, и тесно связано с рецидивом после катетерной радиочастотной абляции (абляции) фибрилляции предсердий. Установлено, что объем левого предсердия (ЛП), измеренный с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, лучше отражает реальные размеры левого предсердия по сравнению с двухмерным УЗИ сердца. Поэтому в данном исследовании для измерения LAV использовалась 64-срезовая спиральная компьютерная томография с целью изучения различий LAV при различных типах фибрилляции предсердий, а также корреляции между LAV и рецидивом после абляции при различных типах фибрилляции предсердий. 1. Данные и методы 1.1 Исследуемые 115 пациентов, 49 мужчин и 66 женщин, средний возраст которых составил (60,8±8,1) лет, перенесших абляцию фибрилляции предсердий в нашей больнице с июня 2009 по октябрь 2012 г. Пациенты были разделены на 75 случаев в группе пароксизмальной фибрилляции предсердий, 25 случаев в группе постоянной фибрилляции предсердий и 25 случаев в группе длительной постоянной фибрилляции предсердий в соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, изданными Европейским обществом кардиологов в 2010 году. Пациенты были разделены на 75 случаев в группе пароксизмальной ФП, 25 случаев в группе персистирующей ФП и 15 случаев в группе длительно персистирующей ФП. К пароксизмальной фибрилляции предсердий относили тех, кто самостоятельно вернулся к синусовому ритму в течение 7 дней, к персистирующей — тех, у кого фибрилляция предсердий продолжалась более 7 дней и требовала медикаментозной или электрической реанимации для возвращения к синусовому ритму, а к длительно персистирующей — тех, у кого фибрилляция предсердий продолжалась более 1 года и считалась возвращенной к синусовому ритму. Критерии включения: (1) отсутствие тромба в левом предсердии, выявленного при предоперационной чреспищеводной эхокардиографии или 64-срезовой спиральной компьютерной томографии; (2) симптоматическая фибрилляция предсердий, не получавшая медикаментозного лечения; (3) отсутствие предшествующей абляции фибрилляции предсердий. Кроме того, в качестве контрольной группы были отобраны 25 пациентов, поступивших в стационар в то же время без фибрилляции предсердий, без диагноза органического заболевания сердца и прошедших 64-срезовую спиральную компьютерную томографию сердца: 9 мужчин и 16 женщин, средний возраст — (60,0±5,0) лет. 1.2 Электрофизиологическое исследование и абляция Под местной анестезией пунктировали левую бедренную вену, устанавливали электрод 10-го класса для коронарного синуса, через правую бедренную вену выполняли два прокола перегородки в левом предсердии и устанавливали два ножницы Шварца. После легочной венографии в легочные вены и левое предсердие через ножницы Шварца были установлены катетер для взятия образцов легочных вен (Lasso) и 3D электроанатомическая система для взятия образцов. Под руководством 3D электроанатомической системы для взятия образцов предоперационные 3D КТ-изображения левого предсердия и электроанатомическая система для реконструкции были объединены с помощью техники Carto-Merge для точного взятия образцов двусторонних легочных вен. По расположению легочных вен проводили абляцию легочных вен, а у пациентов с персистирующей МА использовали поэтапную комбинированную стратегию абляции, начиная с выделения легочных вен, затем выделения верхней полой вены и коронарного синуса, затем потенциостатической абляции (включая фрагментарные потенциалы, непрерывные потенциалы, потенциалы с агонистическими последовательностями дистальнее абляционного катетера и проксимальнее катетера и т.д.) и, наконец, линейной абляции перешейка трехстворчатого кольца, апикальной линии левого предсердия и перешейка митрального кольца; первые три этапа не имели особенностей. Первые три этапа не имеют определенного порядка, а линейная абляция является последним этапом, при прекращении МА дальнейшая абляция не проводится. Конечной точкой абляции являлась изоляция легочной вены, после абляции пароксизмальной ФП не удавалось индуцировать ФП или персистирующая ФП сбрасывалась электрически, а в линии спекл-абляции проверялся двунаправленный блок проводимости. Были установлены следующие параметры абляции: мощность 35 Вт, заданная температура 45°С, скорость инфузии физраствора 17 мл/мин. 1.3 КТ-изображение левого предсердно-легочного ствола и измерение LAV и отношения объема передней стенки левого предсердия (LA-Ant)/LAV Сканирование проводилось на 64-срезовом спиральном КТ (GE Lightspeed HDCT 64-MSCT) в течение 1 недели до операции, изображения сканировались при Изображения реконструировались в трех измерениях на рабочей станции GE advantage с интервалом реконструкции 0,6 мм и коллимацией 0,625 мм. Методами реконструкции были объемная, мультипланарная и криволинейная реконструкции, которые использовались для определения LAV, уточнения наличия тромба ЛЖ и трехмерной реконструкции легочных вен ЛЖ. LAV определялся как объем, исключающий ушко ЛЖ и легочные вены. Анализ изображений показал, что LAV определялся как объем исключенного левого ушка из-за плохого контрастного заполнения левого ушка у некоторых пациентов, что влияло на точность данных трехмерной реконструкции. После проведения разреза между отверстием легочной вены и левой ушной раковиной и параллельно задней стенке левого предсердия отдельно измеряли LA-Ant и объем задней стенки левого предсердия (LA-Post) и рассчитывали соотношение LA-Ant и LAV. 1.4 Последующее наблюдение После абляции прием антиаритмических препаратов продолжался не менее 3 месяцев, а для поддержания международного нормализованного отношения 2-3 назначалась пероральная антикоагуляция варфарином. Контрольные визиты проводились через 1, 3 и 6 месяцев после абляции и включали опрос о клинических симптомах, электрокардиограммах и 24-часовых амбулаторных электрокардиограммах. Рецидив после абляции определялся как (1) оценка с начала 4-го по 6-й месяц после процедуры, включая: фибрилляцию предсердий, выявленную при 24-часовой амбулаторной электрокардиографии у лиц с клиническими симптомами; (2) фибрилляцию предсердий, выявленную при электрокардиографии; и (3) предсердные аритмии быстрого типа с длительностью эпизода >30 с. 1.5 Статистические методы Использовалась статистическая программа SPSS 13.0. Данные измерений выражались в виде х±с, для сравнения групп использовался односторонний ANOVA, данные подсчета выражались в процентах с помощью χ2-теста, статистически значимым различием считалось P<0,05. 2, Результаты 2.1 Сравнение исходных клинических характеристик пациентов в каждой группе Все пациенты успешно завершили операцию без серьезных осложнений, таких как сдавление перикарда и церебральная эмболия. В группе пароксизмальной фибрилляции предсердий в 36 случаях была выполнена изоляция легочной вены в условиях синусового ритма, в остальных 39 случаях до операции имелась фибрилляция предсердий, из которых 21 случай был переведен в синусовый ритм после завершения изоляции легочной вены; 10 случаев были переведены в трепетание предсердий, а затем переведены в синусовый ритм после продолжения абляции трехстворчатого клапана и/или митрального перешейка; 3 случая были переведены в синусовый ритм после изоляции верхней полой вены, верхушки левого предсердия и фрагментационных потенциалов; и 5 случаев были переведены в синусовый ритм. синусовый ритм. В группе персистирующей фибрилляции предсердий 10 пациентов вернулись к синусовому ритму после завершения изоляции легочных вен, 5 - после перехода в трепетание предсердий и продолжения абляции трехстворчатого и/или митрального перешейков, 6 - после изоляции верхней полой вены, верхушки левого предсердия и фрагментации потенциалов, 4 - после электрической кардиоверсии. В группе с длительной персистирующей фибрилляцией предсердий 2 случая вернулись к синусовому ритму после завершения изоляции легочных вен; 2 случая вернулись к трепетанию предсердий, после чего была выполнена абляция трехстворчатого и/или митрального перешейков; 4 случая вернулись к синусовому ритму после изоляции верхней полой вены, верхушки левого предсердия и фрагментационных потенциалов; 7 случаев вернулись к синусовому ритму после электрической кардиоверсии. По сравнению с контрольной группой в группе пароксизмальной фибрилляции предсердий, группе персистирующей фибрилляции предсердий и группе длительно персистирующей фибрилляции предсердий значительно увеличивался передне-задний диаметр левого предсердия (P<0,01), а доля ишемической болезни сердца была значительно выше (P<0,05). По сравнению с группой пароксизмальной фибрилляции предсердий уровень глюкозы крови натощак в группе персистирующей фибрилляции предсердий был значительно выше (P<0,05). Возраст, пол, индекс массы тела, гипертония, сахарный диабет, креатинин крови, ТК, ТГ, ЛПВП, ЛПНП и LVEF в четырех группах статистически значимо не различались (P>0,05). 2.2 Сравнение трехмерной структуры левого предсердия в каждой группе По сравнению с контрольной группой соотношение LAV, LV, LA-Ant, LA-post и LA-Ant/LAV в группе пароксизмальной МА было достоверно выше (P < 0,05, P < 0,01), а по сравнению с группой пароксизмальной МА, соотношение LAV, LA-Ant и LA-post в группе персистирующей МА было достоверно выше (P < 0,05), а по сравнению с группой длительной персистирующей МА (P < 0,05), соотношение LAV, LA-Ant и LA-post было достоверно выше (P < 0,05), а по сравнению с группой длительной персистирующей МА (P < 0,05). LAV, LA-Ant и LA-post были достоверно выше в группе персистирующей МА по сравнению с группой пароксизмальной МА (P<0,05). Хотя LA-Ant/LAV имело тенденцию к увеличению в группе длительной персистирующей МА, разница не была статистически значимой (P>0,05). При сравнении соотношений LAV, LAV, LA-Ant, LA-Post и LA-Ant/LAV между группой персистирующей МА и группой длительной персистирующей МА различия не были статистически значимыми (P>0,05). 2.3 Сравнение частоты рецидивов после абляции фибрилляции предсердий в каждой группе Наблюдение за пациентами составило от 6 до 46 месяцев, в среднем (26±20) месяцев; 102 случая (88,7%) были успешно прослежены, 13 случаев были потеряны. Групповая мощность составила 79% для пароксизмальной МА, 56% для персистирующей МА и 27% для длительной персистирующей МА. Однофакторный анализ возраста, пола, индекса массы тела, гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, переднезаднего диаметра левого предсердия, объема левого ушка, LAV и соотношения LA-Ant/LAV показал, что предикторами рецидива после абляции МА являются переднезадний диаметр левого предсердия (P=0,02), соотношение LA-Ant/LAV (P=0,01) и LAV (P=0,01). Многомерный анализ показал, что LAV (OR=0,965, 95% CI:0,937-0,983, P=0,014) и отношение LA-Ant/LAV (OR=0,885, 95% CI:0,821-0,989, P=0,013) являются прогностическими факторами для рецидива МА. 3, Обсуждение Китай вступил в стареющее общество, и фибрилляция предсердий стала важным заболеванием, беспокоящим пожилых пациентов в современном обществе, а большое количество исследований показало, что фибрилляция предсердий тесно связана с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными событиями. В данном исследовании мы обнаружили, что по сравнению с контрольной группой у пациентов с пароксизмальной МА, персистирующей МА и длительно персистирующей МА имеются структурные различия в левом предсердии, касающиеся соотношения LAV и LA-Ant/LAV. При этом соотношение LA-Ant/LAV и LAV являлись основными предикторами рецидива после абляции МА. Пациенты с персистирующей МА имеют более низкий процент успешных результатов после операции из-за значительно увеличенного LAV. Сообщалось, что частота успешной абляции при пароксизмальной МА значительно выше, чем при персистирующей и длительно персистирующей МА, а LAV играет главную роль в дополнение к длительности МА. В настоящем исследовании мы обнаружили, что помимо LAV еще одним важным фактором, влияющим на прогноз абляции МА, является соотношение LA-Ant/LAV. Соотношение LA-Ant/LAV было значительно увеличено при длительной персистирующей и стойкой МА, что свидетельствует об относительной асимметрии левого предсердия. Такая неравномерная дилатация левого предсердия может быть обусловлена физическими ограничениями позвоночника и грудины и постоянными изменениями эластической ткани левого предсердия. Увеличение размеров левого предсердия и утолщение его стенки являются важными факторами, способствующими развитию хронической фибрилляции предсердий. Толщина передней стенки левого предсердия больше толщины задней стенки левого предсердия, передняя стенка левого предсердия испытывает большее напряжение и является важным фактором персистенции фибрилляции предсердий, в то время как толщина передней стенки левого предсердия сама по себе не оказывает существенного влияния на фибрилляцию предсердий. Однако прогрессирующее увеличение левого предсердия и асимметрия его структуры могут способствовать переходу пароксизмальной МА в стойкую и длительную стойкую МА. Доаблационная 64-срезовая КТ сердца позволяет не только получить данные о легочных венах, анатомическом строении левого предсердия и его внутрипредсердном тромбе, но и благодаря реорганизации и обработке данных более точно рассчитать LAV, а благодаря функции среза изображения получить отношение LA-Ant/LAV, которое может отражать трехмерные пространственные пропорции и структуру увеличенного левого предсердия. В настоящем исследовании предоперационная компьютерная томография левого предсердия и легочных вен с использованием 64-срезовой спиральной компьютерной томографии и измерение размеров ЛАВ и соотношения LA-Ant/LAV были использованы для предварительного прогнозирования успеха после абляции. Настоящее исследование является одноцентровым ретроспективным исследованием с небольшим объемом выборки, и более точная количественная оценка необходима в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с большим объемом выборки. В заключение следует отметить, что у пожилых пациентов с МА асимметрия LAV и LAV предсказывает рецидив после абляции МА, а пароксизмальная, персистирующая и длительная персистирующая МА имеют тенденцию к прогрессирующему неравномерному расширению левого предсердия. Соотношение LA-Ant/LAV — простой показатель объемной КТ, который отражает геометрические изменения в левом предсердии и предсказывает исход после абляции МА.