Фибрилляция предсердий — наиболее распространенный тип устойчивой аритмии, и исследования показали тесную связь с повышенным риском инсульта, застойной сердечной недостаточности и смертности. С 1980 года смертность от МА увеличивалась на 5% в год, а частота госпитализаций возросла в 2-3 раза. Традиционные антиаритмические препараты играют важную роль в лечении фибрилляции предсердий, однако их ограниченная эффективность и низкий профиль безопасности в сочетании с тенденцией к развитию лекарственной устойчивости затрудняют удовлетворительное лечение. Катетерная абляция, получившая широкое распространение в последние годы, является важным достижением в лечении фибрилляции предсердий. Он не только может вылечить некоторых пациентов, но и, по некоторым данным, привести к улучшению сердечной деятельности. Однако катетерная абляция подходит не всем пациентам, процедура не простая и сопряжена с рисками. Среди новых лекарственных методов лечения фибрилляции предсердий в литературе упоминаются три класса препаратов: улучшенные Ш антиаритмические препараты; новые антиаритмические препараты; и препараты, действующие на субстрат. В этой статье мы обсудим современные подходы к лечению фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной формой стойкой аритмии и представляет собой не одно заболевание, а скорее ряд клинических симптомов, основным проявлением которых являются электрокардиографические изменения. Она может возникать у людей без органических заболеваний сердца (изолированная фибрилляция предсердий) или, чаще всего, на фоне гипертонии, сердечной недостаточности, вальвулярных заболеваний и т.д. Фибрилляция предсердий чрезвычайно опасна и в настоящее время является одним из основных факторов риска внезапной смерти, особенно у людей старше 80 лет. Фибрилляция предсердий возникает при быстрых, нарушенных электрических импульсах в сердечной мышце, что приводит к неэффективному сокращению предсердий. На электрокардиограмме фибрилляция предсердий характеризуется нерегулярными Р-волнами. Если фибрилляция предсердий сохраняется и не корректируется, это может привести к ремоделированию предсердий. Хотя мерцательная аритмия может возникать и у молодых людей, в целом это возрастное заболевание. Частота фибрилляции предсердий значительно увеличивается с возрастом: менее 1% у лиц моложе 60 лет, около 5% у лиц в возрасте 70-70 лет и около 10% у лиц старше 80 лет. Около половины пациентов с фибрилляцией предсердий старше или равны 75 годам, и большинство из них бессимптомны. По мере старения населения форма лечения фибрилляции предсердий, как правило, становится более тяжелой. 1. Поддержание синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий Хотя разумно лечить пациентов с первым эпизодом фибрилляции предсердий восстановлением и поддержанием синусового ритма, не существует очень конкретных критериев для поддержания синусового ритма или контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий, как предлагают Джон Кэммд и др. в своей статье, представленной на рисунке 1. Поддержание синусового ритма обычно показано при пароксизмальной фибрилляции предсердий, особенно у молодых пациентов. У пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий контроль частоты желудочковых сокращений считается первой линией лечения. Если контроль частоты желудочковых сокращений не удается, то стоит попытаться восстановить синусовый ритм. Устойчивая фибрилляция предсердий является самой большой терапевтической проблемой. Обычно реанимация является методом выбора в большинстве случаев, но если пациент бессимптомный или не подходит для реанимации, следует рассмотреть возможность контроля частоты желудочковых сокращений. Антитромботическая терапия в соответствии с рекомендациями Клиническая оценка, ЭКГ, эхокардиография, измерение функции щитовидной железы и т.д. Последние опубликованные рандомизированные исследования показали, что начальный контроль частоты желудочковых сокращений не менее эффективен, чем поддержание синусового ритма, что дорого и неудобно. У пациентов, которые могут переносить аномальные ритмы, контроль ритма больше не рекомендуется, когда частота желудочков полностью контролируется. Базовый контроль частоты желудочковых сокращений и антикоагуляция возможны для бессимптомных пожилых людей, которые составляют около 60% пациентов с фибрилляцией предсердий. Антиаритмики являются сложной формой терапии при лечении фибрилляции предсердий, требующей тщательного отбора пациентов, частого мониторинга побочных эффектов и корректировки дозы или препарата для достижения оптимальной эффективности. Несмотря на противоречия, амиодарон считается наиболее эффективным антиаритмическим средством, превосходящим плацебо и другие антиаритмические средства в сравнительных испытаниях. Соталол, флекаинид и пропафенон также показали хорошие результаты в отдельных исследованиях. Однако эти препараты не всегда эффективны и, поскольку они не действуют избирательно на предсердия, могут вызывать некоторые серьезные побочные эффекты, особенно примечательные потому, что они также действуют на желудочки и поэтому способны вызывать, например, проаритмию и аритмию типа tip-twisting. Контроль частоты желудочковых сокращений относительно прост в реализации. В качестве монотерапии обычно используется недигидропиридиновый антагонист кальция или бета-блокатор, за исключением пациентов в состоянии покоя, у которых дигоксин является обязательным. У активных пациентов снижающее частоту сердечных сокращений действие дигоксина на парасимпатическую нервную систему подавляется активацией симпатической нервной системы и поэтому менее эффективно. В этой группе пациентов может потребоваться комбинация дигоксина, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Основные стратегии катетерной абляции фибрилляции предсердий в настоящее время включают следующие три: электроизоляция легочной вены, вестибулярная электроизоляция легочной вены и линейная абляция левого предсердия. Электрическая изоляция легочных вен при пароксизмальной фибрилляции предсердий достигается путем блокирования быстрой повторяющейся эктопической электрической активности, исходящей из мышечных рукавов предсердий, присутствующих в легочных венах. Недавно проведенные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали преимущества электрической изоляции легочной вены перед фармакологическим контролем ритма. У пациентов с клинически значимыми структурными заболеваниями сердца этот метод позволил добиться соответствия сердечного ритма у 75-85% пациентов, по сравнению лишь с 5-35% при использовании антиаритмических препаратов. Однако рандомизированные исследования абляции относительно невелики, обычно в них в качестве «мягкой» конечной точки рассматриваются такие события, как рецидив фибрилляции предсердий, и проводятся они только в наиболее специализированных центрах. От четверти до трети пациентов нуждаются в приеме антиаритмических препаратов для предотвращения рецидивов, а примерно 25-35% пациентов может потребоваться повторная процедура. Хотя конечный эффект электрической изоляции легочной вены непредсказуем, она может быть успешно применена у молодых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и у пациентов с почти нормальным сердцем. Однако нет достаточных доказательств того, что изоляция легочной вены также показана для лечения персистирующей фибрилляции предсердий. Катетерная абляция была повышена в рекомендациях ACC/AHA/ESC как второй вариант для пациентов, которым не помог хотя бы один антиаритмический препарат. 2.2 Хирургическая ваготомия Хирургическая ваготомия предполагает использование замораживающей или высокочастотной энергии, применяемой к левому или правому предсердию, в качестве средства блокирования наиболее распространенной складки, вызывающей фибрилляцию предсердий. Обычно это делается путем выделения легочных вен и удаления или ушивания левой ушной раковины. Этот подход ограничен пациентами, проходящими кардиохирургическое вмешательство (например, восстановление или замена митрального клапана). Некоторые исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших хирургическое шунтирование в сочетании с операцией на митральном клапане, синусовый ритм улучшается на две трети по сравнению с операцией только на митральном клапане, а риск инсульта снижается на 56%. По мере того, как этот тип процедуры становится менее инвазивным и более эффективным, он, вероятно, будет все шире использоваться. 2.3 Профилактическая терапия предсердной электрокардиостимуляции Предсердная электрокардиостимуляция уменьшает возникновение фибрилляции предсердий за счет изменения субстрата вокруг кардиомиоцитов или за счет ускоренной электрокардиостимуляции для подавления возбуждения в потенциальных триггерных точках фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий, хотя и заманчива в теории, является спорным показанием для использования профилактической предсердной электрокардиостимуляции. В руководстве 2002 года по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств профилактика фибрилляции предсердий с помощью кардиостимуляторов относится только к показанию класса IIb. Если планируется имплантация кардиостимулятора, то истинная «физиологическая» предсердная электрокардиостимуляция, то есть электрокардиостимуляция AAI, должна быть предпочтительнее простой желудочковой или предсердной последовательной электрокардиостимуляции (DDD), так как было показано, что увеличение доли желудочковой электрокардиостимуляции увеличивает частоту возникновения фибрилляции предсердий. Результаты исследований EURIDIS и ADONIS показали, что дронедарон 400 мг два раза в день превосходит плацебо в профилактике МА, а также эффективен в контроле частоты желудочковых сокращений. Кроме того, у пациентов, принимавших дронедарон, на 27% снизился риск смерти и кардиологической госпитализации. 3.2 Агенты задержки реполяризации предсердий Гены, контролирующие калиевые токи задержки, в основном экспрессируются в тканях предсердий, а не желудочков. Таким образом, можно продлить предсердный период без остановки, не удлиняя потенциал действия желудочков и интервал QT и не увеличивая риск развития полиморфной желудочковой тахикардии. Вемакалант гидрохлорид является гибридным блокатором натриевых/калиевых каналов, который действует избирательно на предсердные ионные каналы. В исследованиях на животных он был эффективен в преобразовании фибрилляции предсердий в нормальный синусовый ритм у экспериментальных животных и не вызывал проаритмий или аритмий типа tip-twisting. В рандомизированном, плацебо-контролируемом клиническом исследовании II фазы у пациентов с эпизодами фибрилляции предсердий продолжительностью от 3 до 72 часов, Вемакалант привел к прекращению фибрилляции предсердий у 61% пациентов по сравнению с 6% в группе плацебо. 3.3 Восходящие терапевтические средства Восходящие терапевтические средства — это в основном ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты рецепторов альдостерона, статины, кортикостероиды и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Антигипертензивные препараты, особенно действующие на ренин-ангиотензиновую систему, являются представителями неантиаритмических средств. Существует много доказательств того, что эти препараты могут значительно снизить нагрузку на сердце при фибрилляции предсердий. Данные ретроспективного анализа исследования AFFIRM показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий с сердечной недостаточностью, получавших ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина, частота рецидивов фибрилляции предсердий была значительно ниже, чем у тех, кто их не получал. (HR 0,63, CI 0,43-0,94, P=0,2). Существуют доказательства того, что маркер воспаления С-реактивный белок повышен у пациентов с МА, а Dernellis и Panaretou продемонстрировали, что повышенный С-реактивный белок является фактором риска рецидива МА и постоянной МА. Противовоспалительное и антиоксидантное действие статинов играет важную роль в лечении фибрилляции предсердий. Статины защищают мышцу предсердий, увеличивая эндотелиальный синтез оксида азота во время ишемии миокарда при повышенной частоте сокращений предсердий. Статины используются для регулирования различных ферментов, разрушающих матрикс, что в свою очередь ослабляет ремоделирование внеклеточного матрикса. Считается, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) обладают противовоспалительными и антиаритмическими свойствами и имеют большой потенциал для профилактики и лечения фибрилляции предсердий. В дополнение к этим препаратам снижение потребления алкоголя, контроль веса, лечение брадикардии и апноэ сна также могут помочь снизить нагрузку при фибрилляции предсердий. Заключение Конечной целью лечения фибрилляции предсердий является прекращение фибрилляции предсердий и предотвращение рецидива. Несмотря на наше понимание электрофизиологических механизмов и триггеров фибрилляции предсердий, мы пока не можем полностью достичь этих целей. У каждого подхода к лечению фибрилляции предсердий есть свои преимущества и недостатки. Хотя обычные лекарства могут контролировать МА, они очень токсичны и склонны к лекарственной устойчивости; катетерная абляция может вылечить некоторых пациентов, но не подходит для всех пациентов с МА. Лечение пациентов с МА должно быть индивидуальным, и наилучший план лечения должен быть разработан после всесторонней оценки всех факторов. Появление новых препаратов, несомненно, является большим прогрессом в лечении фибрилляции предсердий. Хотя некоторые из них все еще находятся на стадии клинических исследований, их многоканальное действие и высокая адгезия к мышцам предсердий дают нам новую надежду.