Цель Усовершенствовать хирургическую технику радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у мужчин и уменьшить количество осложнений. Методы Усовершенствование радикальной цистэктомии, включающей цистопростатэктомию с цис-реверсивным соединением, криобиопсию дистального отдела мочеточника, шов глубокой дорсальной вены, защиту сосудисто-нервного пучка и обширную диссекцию тазовых лимфатических узлов. Ретроспективно проанализированы клинические данные 62 пациентов. Результаты Средний возраст пациентов составил 67 лет, оперативное время радикальной цистэктомии — от 2,2 до 3,5 ч, в среднем 2,5 ч. Объем интраоперационного кровотечения составил от 150 до 1200 мл, в среднем 400 мл. В 7 из 62 случаев (11,3%) интраоперационные замороженные срезы подтвердили инфильтрацию опухолевых клеток или атипичную гиперплазию эпителия в культе мочеточника. Лимфатические узлы были удалены у 8-16 пациентов в каждом случае, при этом частота положительных результатов составила 16,1% (10/62). В шести случаях в этой группе после операции наблюдалась легкая кишечная непроходимость, которая улучшилась при симптоматическом лечении; в одном случае произошло частичное разжижение жира в области разреза, не было легочной или тазовой инфекции, травмы прямой кишки и других осложнений, ни один пациент не умер в периоперационный период. При наблюдении в течение 3-52 месяцев один случай умер от костного метастаза в 5 месяцев, а в одном случае не было обнаружено отдаленных метастазов в таз, анастомоз и другие органы. Было 10 случаев с намеренным сохранением сосудисто-нервного пучка, из которых 4 имели эректильную функцию; 3 случая без намеренного сохранения сосудисто-нервного пучка и послеоперационной эректильной функции (30 случаев при последующем наблюдении). Заключение Улучшенная радикальная цистэктомия позволяет эффективно радикально удалить опухоль, что может уменьшить интраоперационное послеоперационное кровотечение, снизить осложнения и сохранить сексуальную функцию.
Радикальная цистэктомия в настоящее время признана золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и рецидивирующего рака мочевого пузыря высокой степени тяжести. Однако до сих пор остается много спорных вопросов относительно показаний к радикальной тотальной цистэктомии (например, T1G3) и объема лимфатической диссекции. Кроме того, осложнения после радикальной цистэктомии (например, инфицирование разреза, желудочно-кишечные осложнения, эректильная дисфункция) достигают 25% ~35%. С мая 2002 года по сентябрь 2006 года мы провели лечение 62 пациентов с раком мочевого пузыря у мужчин с использованием модифицированной методики радикальной цистэктомии с удовлетворительными результатами, которые представлены ниже.
Материалы и методы I. Клинические данные В этой группе было 62 случая. Средний возраст составил 67 лет (32-78 лет), все пациенты получили патологоанатомический диагноз до операции, 58 случаев метастатической клеточной карциномы, 3 случая аденокарциномы, 1 случай сквамозной карциномы, 45 случаев первичной опухоли, 17 случаев рецидивирующей опухоли, все пациенты не получали лучевую терапию таза и системную химиотерапию до операции, после тотальной цистэктомии в 54 случаях была выполнена илеальная цистэктомия (процедура Бричера) и в 8 случаях — илеальная необластома in situ (процедура Штудера).
Всем пациентам был выполнен единый хирургический подход, с разрезом вокруг пупка слева в нижней части средостения для входа в брюшную полость и резекции атретического пупка до эпигастрального пузыря. Основными особенностями радикальной цистэктомии в этой группе были: ① сначала цистопростатэктомия, затем иссечение тазовых лимфатических узлов; ② замороженная биопсия культи мочеточника до получения отрицательного результата патологоанатомического исследования на наличие опухолевых клеток; ③ комбинированная цистопростатэктомия в цис реверсивном режиме; ④ после рассечения брюшины цисторектальной ямки резко или тупо освобождали заднюю часть мочевого пузыря и ректальное пространство от поверхности прямой кишки; ⑤ для рассечения глубокой дорсальной вены использовали рассасывающийся шов 2-0 и острый
III. Послеоперационное наблюдение и последующее содержание Статистический анализ проводился по данным общего состояния пациентов, времени операции, интраоперационного и послеоперационного кровотечения, послеоперационных осложнений и др. Регулярное послеоперационное наблюдение проводилось каждые 3 месяца и включало рентгенографию грудной клетки, КТ органов малого таза, УЗИ брюшной полости, исследование функции печени и почек, половой функции.
Объем интраоперационного кровотечения варьировал от 150 до 1200 мл, в среднем 400 мл. В 7 из 62 случаев (11,3%) были выявлены аномалии в культе мочеточника, подтвержденные с помощью замороженного среза, включая инфильтрацию клетками злокачественной опухоли в 6 случаях и атипичную метастатическую эпителиальную гиперплазию в 1 случае. У всех семи пациентов культя мочеточника была немедленно резецирована и направлена на повторную замороженную биопсию до подтверждения диагноза, после чего было выполнено отведение мочи. Послеоперационная патологическая стадия по ВОЗ была T2 в 35 случаях, T3 в 25 случаях и T4 в 2 случаях; 8 случаев (12,9%) были оценены как опухоли I степени, 34 случая (54,8%) — II степени и 20 случаев (32,3%) — III степени. У каждого пациента было удалено 8-16 лимфатических узлов, частота положительных результатов составила 16,1% (10/62); в 6 случаях в этой группе после операции наблюдалась легкая кишечная непроходимость, которая улучшилась при симптоматическом лечении; в 1 случае произошло частичное разжижение жира в разрезе, не было легочной или тазовой инфекции, травмы прямой кишки и других осложнений, и ни один пациент не умер в периоперационный период. При наблюдении в течение 3-52 месяцев только 1 пациент умер от костного метастаза в 5 месяцев, остальные пациенты были проанализированы без отдаленных метастазов в таз, анастомоз или другие органы. Было 10 случаев с намерением сохранить сосудисто-нервный пучок, из которых 4 имели эректильную функцию; 3 случая без намерения сохранить сосудисто-нервный пучок и имели эректильную функцию после операции (30 случаев при последующем наблюдении).
Обсуждение Стандартная резекция при радикальной цистэктомии у мужчин включает полный мочевой пузырь и окружающий его жир, брюшину, покрывающую мочевой пузырь, пупочный мочеточник, простату, семенные пузырьки и очистку тазовых лимфатических узлов. Ранняя (1930-е годы) радикальная цистэктомия имела смертность 34,5% и когда-то считалась бессмысленным методом лечения [1]. Современные достижения и усовершенствования в области анестезии, хирургической техники и предоперационной подготовки позволили снизить смертность при радикальной цистэктомии до 1-3% [2]. Подход к радикальной цистэктомии в нашей группе в основном основан на урологии Кэмпбелла [1], которая включает освобождение мочевого пузыря, мочеточников и других органов и тканей через трансабдоминальный подход, полное удаление мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков, а также очистку тазовых лимфатических узлов. Эта процедура имеет некоторые свои особенности и опыт выполнения конкретных операций.
Цервикальная резекция простаты парацервикальным способом: Walsh et al. предложили современную анатомическую радикальную простатэктомию в 1998 году [1]. Исчерпывающие знания прикладной анатомии предстательной железы и техники обеспечивают четкость хирургического поля. При кавальной простатэктомии из-за узкой полости таза нелегко оперировать под прямым зрением латерально у семенных пузырьков мочевого пузыря, а слепая операция может привести к кровотечению, а также к травме сосудисто-нервных пучков; тогда как применение в настоящее время подхода радикальной простатэктомии при цистэктомии позволяет безопасно обработать венозный комплекс дорсального сплетения, и после освобождения простаты можно провести простату из мочевого пузыря вверх и вниз за фасцией Дили. Такой подход уменьшает кровотечение, сохраняет функцию эректильного нерва и позволяет тонко обработать верхушку простаты, что дает возможность более окончательного анастомоза уретры с «новым мочевым пузырем (Studer)». Среднее оперативное время радикальной тотальной цистэктомии в этой группе составило 2,5 ч, а объем кровотечения — около 400 мл, что свидетельствует о рациональности и превосходстве цис-трансгрессивного соединения.
Проблема культи мочеточника: Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря обычно требует интраоперационной биопсии мочеточника. Из биологического поведения уроэпителиальных опухолей известно, что если интраоперационная замороженная биопсия не выполняется, что приводит к пропуску диагноза, то это может стать источником последующего рецидива опухоли. первые данные об этой проблеме были получены Culp [3] и др. которые исследовали образцы после тотальной операции по поводу рака мочевого пузыря и обнаружили, что аномальные края среза мочеточника (рак, атипичная гиперплазия) были обнаружены у 38 из 231 пациента (17%), а в нашей группе из 68 случаев В 7 случаях (10,3%) интраоперационный замороженный срез подтвердил аномалии в культе мочеточника с одной стороны, среди которых в 6 случаях наблюдалась инфильтрация злокачественными опухолевыми клетками, а в 1 случае — метастатическая эпителиальная атипичная гиперплазия. Во всех 7 случаях культя мочеточника была немедленно резецирована и отправлена на повторную замороженную биопсию, пока не было выявлено никаких отклонений, после чего мочевой поток был перенаправлен.
Диссекция тазовых лимфатических узлов и степень: От 14,5% до 28% пациентов с раком мочевого пузыря развивают метастазы в лимфатические узлы, и частота метастазирования в лимфатические узлы в основном положительно коррелирует со стадией опухоли [4, 5]. Степень очистки лимфатических узлов при радикальной цистэктомии, от ранней очистки регионарных лимфатических узлов и традиционной очистки тазовых лимфатических узлов до расширенной очистки лимфатических узлов и недавнего увеличения степени очистки до уровня нижней брыжеечной артерии, до сих пор не была стандартно определена. Чем больше объем иссечения лимфатических узлов, тем большее количество лимфатических узлов удаляется и тем выше вероятность осложнений (таких как лимфатический свищ, кровотечение и лимфедема нижних конечностей). Объем удаления лимфатических узлов в нашей группе включает обширную диссекцию лимфатических узлов, начиная на 2 см выше бифуркации подвздошной артерии, скелетированных общих подвздошных, внутренних и наружных подвздошных сосудов, а также закрытый диапазон прохождения нервов, что примерно соответствует традиционному диапазону удаления, предложенному Leadbetter и Cooper, и большинство литературных данных [4, 5, 6] свидетельствуют о том, что лимфатические узлы, удаленные в этом диапазоне, могут покрыть более 80% площади. В нашей группе на одну пациентку было удалено 8-16 лимфатических узлов, процент положительных результатов составил 16,1% (10/62), не было ни одного случая рецидива внутритазовых лимфатических узлов, не было ни одного случая лимфатической кисты брюшной полости или отека нижних конечностей в период послеоперационного наблюдения от 3 до 52 месяцев. Мы считаем, что традиционный объем тазовой лимфатической диссекции все еще имеет обоснованность и полезность. Кроме того, мы обнаружили, что резекция мочевого пузыря с последующим иссечением лимфатических узлов позволяет уменьшить компрессию мочевого пузыря и опухоли, а лимфаденэктомия является более простой и полной.
Сохранение сосудисто-нервного пучка: Восстановление сексуальной функции после радикальной цистэктомии зависит от возраста пациента, стадии опухоли и того, сохранен ли сосудисто-нервный пучок во время операции. 42.5%. В этой группе под наблюдением находились 30 пациентов со средним возрастом 60 лет. 10 случаев с намеренным сохранением сосудисто-нервного пучка, из которых у 4 сохранилась эректильная функция; 3 случая с ненамеренным сохранением сосудисто-нервного пучка и послеоперационной эректильной функцией (наблюдение проводилось в 30 случаях).
Осложнения: Осложнения после радикальной цистэктомии у мужчин составляют приблизительно от 25% до 35%. Распространенными осложнениями являются ателектаз легких, инфицирование разреза, травма прямой кишки, кишечная непроходимость, лимфатический свищ (или киста) и эректильная дисфункция [1]. В нашей группе перед операцией регулярно оценивались все важные функции органов, контролировалась инфекция, своевременно устранялся функциональный дисбаланс, улучшалась подготовка кишечника. В конце операции с каждой стороны таза было установлено по одному дренажу, чтобы полностью исключить возможность тазового выпота и инфекции. В шести случаях в этой группе после операции наблюдалась легкая кишечная непроходимость, которая улучшилась при симптоматическом лечении; в одном случае произошло частичное разжижение жира в области разреза, не было легочной или тазовой инфекции, травмы прямой кишки и других осложнений, а также не было ни одного случая периоперационной смерти. При наблюдении в течение 3~52 месяцев только один случай умер от костного метастаза в 5 месяцев, в остальных случаях при обзоре не было обнаружено отдаленных метастазов таза, анастомоза и других органов.