(I) Введение Ван Сяопин, отделение респираторной медицины, Шаньдунская провинциальная больница грудной клетки С резким развитием интервенционной пульмонологии различные методы бронхоскопии стали незаменимыми в диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей. Бронхоскопическая операция неизбежно вызывает у пациентов неадекватные болевые ощущения, и от того, насколько идеальна предоперационная анестезия при бронхоскопии, напрямую зависит ход операции, диагностический и терапевтический эффект. В настоящее время существует три основных вида анестезии при бронхоскопии: местная анестезия, местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией, анальгезией (т.е. так называемая безболезненная техника бронхоскопии) и общая анестезия. В данном выпуске в первую очередь представлена первая из них — местная анестезия. I. Обзор Местная анестезия — это применение местных анестезирующих препаратов для временного блокирования нервной проводимости в определенном участке тела с целью получения анестезии. Местная анестезия проводится при бодрствующем пациенте, проста в управлении, мало влияет на физиологические функции, безопасна, имеет меньше осложнений, используется в большинстве малых и средних хирургических вмешательств. К методам местной анестезии относятся аэрозольный метод, эндотрахеальный капельный метод, метод полоскания, метод прокола кольца и мембраны. В качестве анестезирующего препарата обычно используется 2% лидокаин. Общая доза лидокаина для взрослых обычно составляет не более 25 мл, при этом для пожилых пациентов и пациентов с нарушением сердечной и печеночной функции доза должна быть снижена. Кроме того, после достижения ожидаемого анестезирующего эффекта дозу лидокаина следует уменьшить. В-третьих, методы местной анестезии 1. Спрей-анестезия глотки: 2% лидокаин спрей для горла, распыление каждые 2-3 минуты, 3-5 распылений каждый раз. Эффект анестезии слабый, потребность в анестезирующих препаратах большая, что влияет на успешность введения, легко возникает тошнота и другие побочные эффекты. И требуется дополнительная анестезия при введении бронхоскопа. 2. метод эндотрахеальной капельницы: на основе назофарингеальной анестезии соединить шприц с пластиковой трубкой диаметром около 2 мм и длиной около 15 см, ввести ее в носовую полость, заставить пациента сделать глубокий вдох, дважды ввести лидокаин, каждый раз около 2 мл, после чего препарат для анестезии будет поступать в голосовые складки через глотку для обеспечения анестезии. 3. метод гальванизации: в настоящее время используется редко. Обычно используется 1% раствор бупивакаина, голову наклоняют вверх и полощут горло 2-3 раза, каждый раз в течение 1 мин. 4. Ультразвуковая небулайзерная ингаляция: 2% лидокаин 30 мл помещают во флакон для небулайзера, насадку устанавливают в середине ротовой полости на расстоянии 1,5 см от глотки, вдыхают ртом и выдыхают носом, дыхание глубокое и продолжительное, что позволяет добиться полной анестезии слизистой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов. Этот метод прост и легко воспринимается пациентами. Крикотиреоидная пункционная анестезия: Это лучший метод поверхностной анестезии слизистой оболочки нижних дыхательных путей, который позволяет достичь эффективной анестезии за короткий промежуток времени и при небольшой дозировке. Однако она не может обеспечить анестезию ротоглотки и полости носа и может применяться в сочетании с полосканием и спреем. В настоящее время в нашем отделении применяется метод местной анестезии спреем в сочетании с пункцией крикотироида. Этапы операции 1. Позиционирование: пациент лежит на спине, голова наклонена назад, прощупываем среднюю линию щитовидного хряща, касаемся углубления и другой твердой структуры внизу — крикотироидной ямки и крикоидного хряща, между крикотироидным хрящом и крикоидным хрящом находится крикотироидная мембрана, покрывающая крикотироидную ямку, это и есть место инъекции. 2. дезинфекция (рис. ① ниже): продезинфицировать место инъекции 3 раза изнутри наружу йодофорным тампоном диаметром около 3 см. 3. Повторно подтвердить место пункции (рис. ② ниже). 4. Левой рукой зафиксируйте крикотиреоидную ямку пациента и попросите его по возможности не кашлять. Правой рукой введите иглу вертикально и выведите стержень иглы назад после того, как появится ощущение прорыва, и воздух обязательно попадет в место инъекции. (Рисунок ③ ниже) 5. Введите 3-5 мл 2% лидокаина и быстро вытащите иглу. (Рис. 4 ниже) 6. Помогите пациенту откашляться, что способствует полной диффузии анестетика. （С непрерывным прогрессом и развитием медицины общим стремлением клиницистов и пациентов стало обеспечение безопасного и безболезненного прохождения медицинского обследования и лечения. Здесь необходимо ввести понятие «контролируемая анестезия», под которым понимается участие анестезиологов в наблюдении за пациентами под местной анестезией и/или применение седативно-анальгетических препаратов у пациентов, проходящих диагностические или лечебные операции, с целью снятия тревоги и страха пациентов, усиления боли и других повреждений, повышения безопасности и комфорта периоперационного периода. Во-вторых, преимущества местной анестезии + мониторинговой анестезии при бронхоскопии Применение определенного количества внутривенных седативных и анальгетических препаратов в процессе бронхоскопического вмешательства вызывает у пациента определенный преходящий сон, а после завершения обследования и лечения пациент может быстро проснуться, не помня весь процесс обследования и не испытывая болевых ощущений, избегая физиологического и психологического дискомфорта пациента во время местной анестезии, что способствует улучшению эффекта обследования и повышению скорости перепроверки в-третьих, операция бронхоскопии может быть выполнена без боли. В-третьих, выбор седативных и анальгетических препаратов при проведении бронхоскопии Обычно используются опиоидный анальгетик фентанил и его семейство, нейролептический седативный препарат мидазолам, внутривенные анестетики изопротеренол и этомидат. Мидазолам: седативно-гипнотическое действие, обладает анксиолитическим эффектом, может вызывать у пациента седацию, снижение внимания, забывание процесса обследования, тем самым улучшая переносимость пациента и снижая стрессовую реакцию. Фентанил: сильная анальгезия, угнетение дыхания, быстрое начало действия и другие характеристики. Он может повышать толерантность к респираторным манипуляциям. Фармакологически мидазолам и фентанил могут синергировать и дополнять друг друга, поддерживая стабильность кровообращения и дыхания. Изопротеренол: наиболее часто используемый внутривенный анестетик с быстрым началом действия, короткой продолжительностью и отсутствием анальгетического эффекта. В настоящее время он считается наиболее широко применяемым анестетиком при бронхоскопии и лечении; однако, поскольку его основная эффективность заключается в седации, его обычно необходимо комбинировать с другими анальгетиками. Этомидат: быстродействующий седативно-гипнотический препарат с лучшей сосудистой толерантностью, более подходящий для индукции и поддержания общей анестезии у пациентов с сердечно-сосудистой нестабильностью. Местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией и анальгезией при бронхоскопии Показания: при условии, что пациенты, подходящие для бронхоскопии, могут быть подвергнуты местной анестезии в сочетании с внутривенной седацией и анальгезией, особенно подходит для следующих пациентов: младенцев и детей младшего возраста или пациентов с психологическим страхом. Глотка является особенно чувствительной, а дыхательные пути — высокореактивными. Пациенты, у которых ожидается длительная бронхоскопическая операция. Требуют более сложных бронхоскопических маневров. Другие пациенты, которые не могут сотрудничать. Оператор — начинающий неквалифицированный специалист. Методика проведения операции: предоперационная местная поверхностная анестезия слизистой оболочки, пациент укладывается в положение лежа, голова располагается правильно, подается кислород. Проводился текущий мониторинг SpO2, АД, ЭКГ, дыхания, оснащение соответствующим спасательным оборудованием и препаратами. Внутривенно медленно вводят мидазолам 0,05 мг/кг и фентанил 1-2 мг/кг, можно также использовать небольшие дозы изопротеренола или этомидата для нагнетания и поддержания насоса. Пациента оперируют после введения в состояние седации, когда у пациента возникает угнетение дыхания, гипоксемия, западение спинки языка и т.д. после этого можно использовать увеличение скорости потока, поднятие нижней челюсти, простой респиратор искусственного дыхания и другие методы спасения. Общая анестезия, т.е. после индукции внутривенной общей анестезии, с использованием различных внутривенных анестетиков короткого действия композитного применения, прерывистый или непрерывный внутривенный метод поддержания анестезии. (Продолжение следует)