Рак — это то, чего все хотят избежать, но часто избегают. В современном обществе заболеваемость раком растет с каждым годом из-за загрязнения воздуха и воды, трудностей с безопасностью продуктов питания, изменения образа жизни, суматошного ритма жизни и огромного стресса. Большинство раковых заболеваний, которые мы обнаруживаем, находятся на средних и поздних стадиях, и пациентам приходится страдать как от болезни, так и от лечения (хирургии и радиотерапии), которое в то же время несет тяжелое финансовое бремя для семьи и страны. Лучший способ борьбы с раком — пресечь его в зародыше. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — это отличное оружие и лучший друг, который помогает нам добиться раннего выявления, диагностики и лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические технологии развиваются, и популярность пигментной эндоскопии, узкополосной эндоскопии, синей лазерной эндоскопии, увеличительной эндоскопии и ультразвуковой эндоскопии, а также эндоскопии высокой четкости помогли нам обнаружить больше ранних форм рака и предраковых состояний. После раннего обнаружения мы предполагали, можно ли использовать метод локального иссечения рака на определенной стадии роста, нанося лишь очень небольшую травму, чтобы достичь того же эффекта, что и крупная хирургическая операция. Теперь мы нашли эту специфическую стадию и технику местного иссечения. Ранний рак определяется как рак, ограниченный внутрислизистой и подслизистой оболочками, с метастазами в лимфатические узлы или без них. Только часть из них — внутрислизистые раки без метастазов в лимфатические узлы — мы можем вылечить эндоскопически. В 1996 году в больнице Национального онкологического центра в Токио изучили 1000 пациентов, перенесших хирургическую резекцию по поводу раннего интрамукозного рака желудка, и предположили, что риск метастазирования в лимфатические узлы при этом типе раннего рака желудка настолько низок, что радикальная операция с иссечением лимфатических узлов не является необходимой. 2000 год, Gotoda и др. исследовали 5265 пациентов с ранним раком желудка, перенесших гастрэктомию плюс иссечение лимфатических узлов, и обнаружили, что только 2,3% имели местные метастазы в лимфатических узлах. Из этих поражений, те, которые имели гипофракционирование, индолентные признаки, лимфоваскулярную инфильтрацию, поражения размером более 3 см и поверхностные язвы, чаще имели метастазы в лимфатических узлах. Метастазы в лимфатические узлы наблюдались у 18% пациентов с раком, инвазирующим подслизистый слой. Однако поражения менее 3 см с подслизистой инфильтрацией менее 500 мкм, гистологией, позволяющей предположить гипер- или промежуточную дифференцировку, и отсутствием лимфоваскулярной инфильтрации не выявили метастазирования в лимфатические узлы. Эти исследования дают теоретическую основу для эндоскопической резекции ранних форм рака. Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и подслизистая диссекция (ESD) могут быть выполнены для удаления ранних форм рака желудочно-кишечного тракта. EMR выполняется с 1970-х годов и является простой и зрелой техникой, но для больших поражений она не может быть удалена за один прием и требует иссечения по частям. ESD была впервые выполнена в Японии в конце прошлого века и стала стандартной процедурой для ранних форм рака в Японии и выполняется в Китае уже более десяти лет. Действительно ли рак на ранней стадии можно удалить без открытой операции, только под эндоскопией? Страх перед раком, естественно, заставляет нас сомневаться. Во времена EMR у нас, эндоскопистов, были те же сомнения, поскольку EMR был склонен к остаточным явлениям и более высокому риску рецидива, но ESD устраняет этот риск и является надежным, безопасным и эффективным методом. Когда мы только начали применять ESD, хирурги и некоторые пациенты все еще сомневались, но для принятия чего-либо нового требуется время. Профессор Ван Гуйци из Онкологической больницы Китайской академии медицинских наук предположил, что абсолютными показаниями к ESD являются поражения эпителиального слоя (m1) и lamina propria (m2). Стенка пищеварительной трубки делится на слизистый слой, подслизистый слой, внутренний мышечный слой и плазменный слой изнутри наружу, а слизистый слой делится на три слоя: эпителиальный слой (m1), внутренний слой (m2) и слизистый мышечный слой (m3). Все раки начинаются в эпителиальном слое с эпителиальных клеток протоков желез. Внутриэпителиальные раки также называются карциномой in situ, при карциноме in situ метастазы в лимфатические узлы отсутствуют, в то время как риск метастазирования в лимфатические узлы при карциноме в lamina propria составляет примерно от 2% до 4%. Если у пациента нет гипофракционирования, индолентных признаков, лимфоваскулярной инфильтрации, поражений размером более 3
см, поверхностные язвы и т.д., метастазирование в лимфатические узлы практически нулевое. Напротив, миксомукоза (m3) и поверхностная субмукоза (sm1) являются относительными показаниями и требуют учета степени дифференцировки, метастазирования в лимфатические узлы и лимфоваскулярной инфильтрации. Для исключения метастазов в лимфатические узлы при ESD требуется предоперационная КТ или ультразвуковая эндоскопия. Интраоперационное определение границы поражения является первым шагом в ESD. При поражении желудка, особенно в сочетании с кишечными метастазами, определить границу сложно.
Мы отмечаем поражение примерно на 5 мм кнаружи от границы и делаем окружной разрез за пределами отмеченной точки, при этом отмеченная точка должна находиться на срезе образца. Очень важной является работа отделения патологии. В патологоанатомическом отделении делаются последовательные срезы всего образца на 2
Каждый участок тщательно просматривается для поиска наиболее сильно инфильтрированных участков, а также для определения горизонтальных и вертикальных краев, чтобы дать нам наиболее точную патологическую оценку. Опухоль считается удаленной с целью лечения, если она целая, преимущественно дифференцированная, ограничена слизистой оболочкой, не изъязвлена, без инфильтрации сосудов и с отрицательными краями. При остаточных поражениях требуется дополнительная операция или лучевая терапия, в зависимости от ситуации. Гастроскопию обычно повторяют через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. Во время осмотра мы используем увеличивающий эндоскоп для тщательного поиска нарушений в отверстиях протоков железы и берем биопсию в подозрительных местах. Страх перед раком заставляет нас работать усердно, со строгим отбором случаев, тщательной маркировкой границ поражения, тщательной патологоанатомической оценкой и тщательным послеоперационным наблюдением, выполняя каждую деталь и не смея быть слабыми на каждом шагу. Эндоскопическое обнаружение раннего рака и эндоскопическая резекция раннего рака, эндоскопия дает нам отличные возможности и ценные шансы. Профессор Ли Чжаошэнь однажды сказал, что выявление рака на ранней стадии спасает жизнь и семью. Мы всегда говорим одно и то же, когда беседуем с каждым членом семьи, у которого рак находится на ранней стадии: поздравляем, вы вовремя спохватились.