1. факторы риска возникновения недоедания
Пациенты с раком пищевода часто страдают от недоедания и даже кахексии из-за трудностей с глотанием, хирургических осложнений и побочных эффектов радиотерапии. Недоедание может легко привести к ухудшению качества жизни, снижению эффективности лечения, низкой выживаемости и плохому прогнозу. Причины недоедания у пациентов с раком пищевода сложны и могут быть разделены на две категории: связанные с операцией и связанные с нехирургическим лечением (в основном химиотерапией и радиотерапией).
Пациенты, проходящие хирургическое лечение, могут страдать от боли, слабости, потери аппетита и нарушений пищеварения. Недоедание усиливает негативное влияние на заживление ран, восстановление, послеоперационную адаптацию, уровень инфекций и продолжительность пребывания в больнице. При нехирургическом лечении химиотерапевтические препараты воздействуют в первую очередь на быстро пролиферирующие клетки, а во вторую — на эпителий желудочно-кишечного тракта.
Химиотерапевтические препараты вызывают мукозиты, энтериты, язвы, желудочно-кишечные кровотечения, лейкопению и подавление иммунной системы, тем самым увеличивая частоту инфекций и повышая скорость метаболизма у пациентов. Побочные эффекты радиотерапии включают мукозит полости рта, эзофагит и болезненное глотание, что может привести к недоеданию, поскольку пациенты испытывают трудности с приемом пищи. Поэтому нутритивная поддержка оказывает положительное влияние на лечение рака пищевода.
2. скрининг и оценка недостаточности питания
В клинической практике очень важным вопросом является выявление недостаточности питания на ранней стадии, что требует от нас внимания к скринингу и оценке недостаточности питания.
Шкалы, обычно используемые в клинической практике для скрининга недоедания у онкологических пациентов, включают PG-SGA, SGA, NRI и так далее. Скрининг и оценка недоедания у онкологических пациентов в основном основаны на опросе врача об истории болезни, изменении веса, физическом состоянии, подвижности, состоянии питания и неблагоприятных симптомах, чтобы определить, страдает ли пациент от недоедания. Снижение веса — один из самых важных показателей.
Для различных состояний онкологических пациентов подбирается оптимальная программа нутритивной поддержки.
3. методы лечения нутритивной поддержки
В клинической практике существует два основных способа нутритивной поддержки: энтеральное питание и парентеральное питание.
Энтеральное питание (ЭП) — это форма нутритивной поддержки, при которой необходимые для метаболизма питательные вещества и другие нутриенты поступают через желудочно-кишечный тракт. К последним относятся назогастральный зонд, назодуоденальный зонд, назоеюнальный зонд, гастроеюностомический зонд и т.д. Характеристиками ЭН являются: удобство введения, низкая стоимость, физиологическое и прямое всасывание питательных веществ через кишечник. Кроме того, EN помогает поддерживать структурную и функциональную целостность слизистой оболочки кишечника.
Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение питательных веществ в качестве нутритивной поддержки для пред- и послеоперационных и тяжелобольных пациентов, а общее парентеральное питание (ОПП) — это внутривенное введение различных питательных веществ для удовлетворения потребностей организма. В клинических условиях PN может сочетаться с EN для улучшения питания пациентов.
4. Влияние нутритивной поддержки на лечение пациентов с раком пищевода
4.1 Влияние на послеоперационных пациентов с раком пищевода
Примерно у 50-80% пациентов с диагнозом рака пищевода наблюдается недоедание. Недоедание повышает риск послеоперационных осложнений, задерживает восстановление и влияет на качество жизни. Ligthart-Melis и др. исследовали влияние усиленной нутритивной поддержки (INS) на улучшение прогноза пациентов с раком пищевода после операции. Все пациенты (n = 28), которым была проведена операция в течение первого года после интенсивной нутритивной поддержки (ИНП) (т.е. с марта 2009 года по апрель 2010 года), были включены в группу вмешательства ИНП. Контрольную группу (n = 37) составили пациенты, перенесшие операцию в течение трех лет до начала усиленной нутритивной поддержки.
Усиленная нутритивная поддержка привела к увеличению предоперационного веса на 4,8% по сравнению с контрольными пациентами (P = 0,009); исследование показало, что усиленная нутритивная поддержка поддерживает предоперационный вес и снижает серьезные послеоперационные осложнения у пациентов с раком пищевода. 154 пациента, перенесших эзофагэктомию, были рандомизированы на группы энтерального или парентерального питания Fujita et al.; пациенты, получавшие раннее энтеральное питание, имели значительно (P=0.02). Кроме того, у пациентов, получавших раннее энтеральное питание, был выше процент завершения клинического пути (P=0,03) и короче срок пребывания в больнице после операции (P=0,04).
Поэтому исследователи пришли к выводу, что для пациентов, перенесших эзофагэктомию, раннее энтеральное питание снижает частоту угрожающих жизни хирургических осложнений и увеличивает частоту завершения клинического пути.
4.2 Влияние нутритивной поддержки на химиотерапию у пациентов с раком пищевода
Химиотерапевтические препараты могут вызывать такие побочные эффекты, как миелосупрессия, лейкопения, анемия, стоматит, потеря аппетита, тошнота/рвота и диарея, которые существенно влияют на лечение пациентов. Снижение токсических побочных эффектов, связанных с химиотерапией, не только облегчает боль и вышеупомянутые побочные эффекты, но и помогает максимально повысить эффективность химиотерапии.
Среди них нутритивная поддержка играет положительную роль в снижении вышеупомянутых неблагоприятных эффектов химиотерапии. hiroshi Miyata et al. показали, что применение энтеральной нутритивной поддержки во время химиотерапии у пациентов с раком пищевода снизило частоту гематологической токсичности, связанной с химиотерапией. 91 пациент с раком пищевода получал неоадъювантную химиотерапию (5-фторурацил, цисплатин и адриамицин). Рандомизированы для получения энтерального питания EN (n=47) или парентерального питания PN (n=44). Диетическое потребление калорий во время химиотерапии было одинаковым в обеих группах.
Результаты не показали существенных различий в уровне альбумина в сыворотке крови после химиотерапии и изменениях веса между двумя группами, также не было существенной разницы в эффективности. Однако лейкопения и нейтропения были значительно меньше в группе EN, чем в группе PN.
4.3 Влияние нутритивной поддержки на радиотерапию и радиохимиотерапию у пациентов с раком пищевода
Радиотерапия или лучевая терапия является важной частью комплексного лечения пациентов с распространенным и неоперабельным раком пищевода. Радиотерапия или лучевая терапия может вызвать лучевой эзофагит и язвенную перфорацию пищевода, что может привести к снижению потребления пищи и в дальнейшем вызвать серьезный дефицит питания у пациентов, а недоедание может повлиять на терапевтическую эффективность и увеличить частоту осложнений.
Земанова и др. обнаружили, что пероральные пищевые добавки были более эффективны, чем диета, в улучшении прогноза пациентов с раком пищевода, получавших неоадъювантную радиотерапию. Исследователи пришли к выводу, что соответствующая пищевая поддержка может помочь пациентам с раком пищевода, получающим радиотерапию, достичь желаемого результата.
Основываясь на значительном влиянии нутритивной поддержки на прогноз рака пищевода, наша группа уже давно занимается вопросами питания пациентов с раком пищевода. На практике мы разработали различные программы нутритивной поддержки для разных пациентов с раком пищевода и добились хороших результатов. Наши наблюдения показали, что предоставление соответствующей нутритивной поддержки может помочь уменьшить неблагоприятные последствия химиотерапии и повысить эффективность лечения пациентов с раком пищевода. Мы также надеемся, что и пациенты, и врачи обратят пристальное внимание на поддерживающее питание при лечении пациентов с раком пищевода.