Вывих является одним из распространенных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, и перед началом лечения необходимо понять причину вывиха. К факторам риска со стороны пациента относятся возраст старше 70 лет, пациенты женского пола, вялость связок, ревизионная операция, абдукция бедра и обучение пациента. Медицинские факторы включают объем и опыт ежегодных процедур по эндопротезированию тазобедренного сустава, хирургический подход, восстановление эксцентрического расстояния и длины нижней конечности, установку протеза, натяжение мягких тканей и импинджмент. Факторы, связанные с протезом, включают конструкцию области головы и шеи, особенно конструкцию юбки удлиненной шеи. В идеале, регулируемое эксцентриковое расстояние обеспечивает лучшее восстановление напряжения мягких тканей.
Антидислокационная конструкция вкладыша обеспечивает лучшую стабильность, а также может привести к вывиху в результате удара, если высокая сторона расположена неудачно. Поздние вывихи могут быть вызваны износом полиэтилена, повреждением мягких тканей, ослаблением абдукторов и инфекцией. Понимание этих причин вывиха может помочь предотвратить вывих после эндопротезирования тазобедренного сустава. Правильная предоперационная разработка, например, восстановление близкого к физиологическому эксцентрического расстояния, помогает поддерживать надлежащий тонус мягких тканей и позволяет аддукторным мышцам работать лучше. Протез должен быть правильно установлен, чтобы предотвратить импинджмент и сохранить стабильность. Большинство вывихов происходит на ранних стадиях, и их можно предотвратить с помощью правильных мер.
Вывих после тотальной артропластики тазобедренного сустава является распространенной причиной неудачного хирургического вмешательства. В американской базе данных Medicare 22% всех ревизий тазобедренного сустава в результате вывиха являются причиной номер один. Обзор литературы показывает, что частота вывиха бедра после первичного эндопротезирования составляет 0,3-10%, а при ревизии бедра — 28%. Вывих приводит к увеличению расходов, потенциальной необходимости дальнейшего хирургического лечения для пациента и неудобствам для хирурга. Изучение причин вывиха после артропластики тазобедренного сустава помогает хирургу понять различные факторы риска, связанные с пациентом, протезом и операцией, и по возможности избежать вывиха.
Факторы пациента.
Большинство вывихов (60-70%) происходит в течение шести недель после операции, и примерно 1 из 3 из них рецидивирует. Только около 1% первых вывихов происходит через много лет после операции, и это может произойти из-за износа протеза, травмы мягких тканей, проблем с межроторными связками или разрывов приводящих мышц, или инфекции. Факторы риска, связанные с пациентами, включают возраст >70 лет, многочисленные сопутствующие заболевания, пациентов женского пола, вялость мышечных связок, ревизионные операции, слабость аддукторных мышц и проблемы с межротовым пространством. Осведомленность пациентов и согласие на предоперационное и послеоперационное обучение (например, реабилитацию) также играют определенную роль.
Протезные факторы.
Конструкция и выбор протеза играют важную роль в том, произойдет ли вывих или нет. Наиболее часто учитывается диаметр головки бедренной кости. По мнению авторов, идея использования шаровой головки большого диаметра для уменьшения дислокации начала приобретать популярность с использованием интерфейсов «золото-золото» в последние годы. В связи с различными проблемами, возникшими при использовании интерфейсов «золото-золото», врачи стали отдавать предпочтение использованию комбинации больших металлических головок с полиэтиленовыми вкладышами, но это фактически противоречит идее более малоизнашиваемого интерфейса «золото-золото», который был разработан изначально. Не менее важной является конструкция диаметра головки шарика по отношению к латеральному аспекту шейки бедренного стержня. Отношение длины головки бедренной кости к длине головки и шейки определяет угол движения шейки бедренной кости до столкновения с чашкой впадины во время абдукции.
Другим важным фактором является конструкция эксцентрикового расстояния, т.е. горизонтального расстояния от центра вращения головки бедренной кости до продольной оси бедренного стержня. Некоторые хирурги предпочитают устанавливать бедренную ножку в инверсионное положение для восстановления натяжения мягких тканей, что в данном случае может привести к чрезмерной длине пораженной конечности, а также к недостаточному эксцентрическому расстоянию. В настоящее время существует ряд конструкций протезов, предлагающих различные варианты эксцентрического расстояния, которые позволяют сбалансировать мягкие ткани без увеличения длины пораженной конечности. Собранные шейные хомуты предлагают широкий выбор эксцентриковых расстояний, длин и углов наклона вперед, но при этом существует потенциальный риск износа, ржавления и разрушения в местах соединения с дополнительным интерфейсом.
Полиэтиленовые вкладыши могут быть выполнены с высоким краем 10°-20°, обеспечивающим дополнительное покрытие для предотвращения смещения. Однако важно отметить, что сверхвысокий край может также привести к вывиху вследствие удара и что безопасной зоной для размещения высокого края является задневерхняя часть.
Соединение между шейкой бедренного ствола и головкой может быть спроектировано более длинным для дополнительной прочности, с «юбкой» под головкой после установки. Юбка» также может привести к преждевременному импинджменту, и по возможности ее следует избегать.
Хирургические факторы.
Хирургический опыт и количество эндопротезов тазобедренного сустава в год коррелируют с частотой осложнений и вывихов. Предоперационное проектирование играет важную роль в определении выбора протеза, поверхности остеотомии шейки бедра и глубины введения протеза. Выбор длины головки и шейки, расстояние между эксцентриками, поддержание натяжения мягких тканей, длина нижней конечности, размещение протеза и удаление костных образований, вызывающих импинджмент, — все это очень важно.
Еще одним важным фактором является положение пациента на операционном столе, поскольку инструменты, используемые для позиционирования угла чашки, располагаются относительно горизонтальной плоскости, параллельной полу. Если пациент находится в положении «голова высоко — ноги низко» (обратное положение Тренделенбурга), чашка будет расположена слишком вертикально. Переднее или заднее положение влияет на передний наклон чашки, а размер чашки также влияет на угол.
Выбор подхода также влияет на стабильность. Постеролатеральный подход, который в настоящее время используется наиболее широко, имеет более высокий процент вывихов, чем латеральный и антеролатеральный подходы. Было показано, что реконструкция задних мягких тканей оказывает значительное влияние на уменьшение вывихов, в одной из работ сообщалось, что реконструкция задней капсулы уменьшила количество вывихов на 80%.
Неправильная установка протеза является распространенной причиной вывиха. Правильная установка бедренной ножки требует не только правильного угла переднего наклона, но и внимания к вальгусу/инверсии. Чрезмерный вальгус приведет к уменьшению эксцентрического расстояния, что приведет к недостаточному натяжению мягких тканей и, таким образом, увеличит вероятность импинджмента.
Слишком вертикальная чашка, конечно же, приведет к вывиху. Однако слишком горизонтально расположенная чашка может привести к переднему ущемлению при наклоне пациента, что приведет к нестабильности. Передний наклон чашки оценить сложнее. Постеролатеральный подход, по-видимому, требует большего угла переднего наклона, чем латеральный и антеролатеральный подходы.
Лечение рецидивирующих вывихов.
Профилактика вывиха более эффективна, чем лечение. Предоперационное проектирование с использованием шаблона, правильное положение лежа, натяжение мягких тканей, правильное размещение протеза и правильная интраоперационная оценка стабильности — все это крайне важно.
Прежде чем приступить к лечению рецидивирующего вывиха бедра, необходимо выяснить причину вывиха. Необходимо оценить положение протеза, эксцентрическое расстояние и длину нижней конечности. Передний наклон чашки может быть оценен с помощью боковой рентгенограммы, без необходимости бокового положения лягушки. Не рекомендуется изменять правильное положение протеза на другой стороне во время предоперационного проектирования, чтобы компенсировать недостаток ангуляции одной стороны протеза. При необходимости пациент будет проинформирован о том, что пораженная конечность может быть длиннее здоровой стороны для поддержания стабильности.
Интраоперационно компонент может быть заменен для увеличения натяжения мягких тканей, или шаровая головка может быть заменена на больший диаметр, включая выбор протеза головки двойного или тройного действия, или полиэтиленового вкладыша с высоким бортиком. Необходимо устранить неправильное положение протеза и импинджмент. Большой толстый аугментационный наконечник и ограничительный вкладыш являются последними модальностями, которые следует рассмотреть.
Заключение.
Вывих после эндопротезирования тазобедренного сустава является результатом сочетания факторов, связанных с пациентом, протезом и хирургическим вмешательством, и его частота может быть эффективно снижена путем тщательной предоперационной подготовки, хорошей хирургической техники, правильного выбора и использования протеза, а также хорошего обучения пациента.