Диагностика и ведение послеродового кровотечения I. Определение послеродового кровотечения Послеродовым называется кровотечение, если объем кровотечения превышает 500 мл в течение 24 часов после рождения плода, и является основной причиной материнской смерти.
2. этиология и диагностические моменты (а) Слабые схватки: кровотечение из-за невозможности эффективного закрытия маточных синусов в месте прикрепления плаценты и нарушения тромбообразования 1. клинические проявления 1) пароксизмальное усиление вагинального кровотечения после рождения плаценты, нечеткие и мягкие контуры матки, большое количество кровяных сгустков, выделяющихся при надавливании на дно; 2) иногда вагинальное кровотечение незначительное, но большое количество кровяных сгустков скапливается в полости матки, и слишком поздно, когда мать впадает в шок.
2. факторы, влияющие на сокращение матки 1) двойня, избыток околоплодных вод, крупные дети; 2) затяжные роды, задержка родов, приводящая к материнской недостаточности; 3) чрезмерное использование седативных и анестезирующих средств во время родов; 4) острые и хронические системные заболевания; 5) тяжелая анемия, гипертония, маточно-плацентарный инсульт; 6) дисплазия матки, инфекция, пороки развития, миома; 7) переполненный мочевой пузырь; (б) плацентарные факторы 1. (1) задержка плаценты: плацента не выходит через 30 минут после родов (слабые схватки, переполненный мочевой пузырь); (2) захват плаценты: плацента не выходит из-за операции в полости матки или неправильного использования сокращающих средств, образования узкого кольца в матке или сужения отверстия шейки матки; (3) неполный отрыв плаценты: плацента не выходит из-за слабых схваток, или чрезмерного сдавливания матки слишком рано после родов, или грубого натяжения пуповины; (4) частичная адгезия плаценты: плацента выходит частично. Плацента частично отделяется, частично прилипает к стенке матки и не может самостоятельно отделиться и кровоточить. Часто встречается после многократных абортов и многоплодных родов; 5. частичная имплантация плаценты: плацента частично имплантировалась, а другая часть отделилась от стенки матки, вызвав кровотечение; 6. остаточная плацента: после рождения плаценты продолжается обильное кровотечение, при осмотре плаценты обнаруживаются культи или паракоплацента остается в полости матки, вызывая кровотечение; (c) повреждение мягкого родового канала: после рождения плода из влагалища течет ярко-красная кровь, матка хорошо сокращается, плацента и плодные оболочки неповреждены. Имеется разрыв промежности, влагалища или шейки матки с активным кровотечением.
1, роды протекают слишком быстро, плод слишком большой, у некоторых возникают разрывы и кровотечения до рождения плода; 2, отверстие матки открывается не полностью, и преждевременное применение брюшного давления вызывает разрывы; 3, неправильная защита промежности или неправильная операция родовспоможения; 4, слишком раннее рассечение промежности приводит к чрезмерному кровотечению из разреза и кровотечению из небольшой рваной раны в промежности; 5, разрыв матки не обнаружен вовремя и постепенный шок; (d) дисфункция коагуляции послеродового кровотечения, кровь не сворачивается. Это должно сочетаться с историей болезни, признаками и лабораторными исследованиями для подтверждения диагноза.
(v) Проблемы кровотечения при кесаревом сечении 1. В дополнение к кровотечению при отрыве плаценты, существует также кровотечение при хирургическом разрезе и анестезии, что делает послеродовое кровотечение опасным; 2. Placenta praevia имплантируется в переднюю стенку нижнего сегмента матки, и плацента легко повреждается при разрезе матки в этом месте; 3. Плацента отделяется сразу после рождения плода; 4. После рождения плода и плаценты матка не имеет сильного сокращения из-за тонкости нижнего сегмента матки и богатой сосудистой сети в месте имплантации плаценты; 5. Если амниотическая жидкость через травму попадает в кровеносный синус матки, возникает острое кровотечение ЦМВ; 6. Травма маточного разреза; положение разреза слишком низкое или слишком высокое, кривизна разреза невелика; головка плода глубоко погружена в полость таза или высоко плавает; неправильная техника, насильственное рождение головки плода; неправильное положение плода; огромный плод; разрыв разреза с обеих сторон (чаще с левой). Она может распространяться на широкую связку и вниз до шейки матки, свода влагалища или верхней трети влагалища, вовлекая сосудистое сплетение в параметрии или стенке влагалища и вызывая неконтролируемое кровотечение.
Методы измерения послеродового кровотечения (a) Общепринятые методы измерения послеродового кровотечения.
1.Визуальный метод: т.е. метод визуальной оценки, основанный на опыте, предполагаемый объем крови часто составляет половину от фактического объема кровотечения.
2.Ареальный метод: площадь двух слоев повязки смачивается для оценки, например, 5×5 см2 — 2 мл крови; 10×10 см2 — 5 мл крови; 15×15 см2 — 10 мл крови и т.д. Из-за различной водопоглощаемости повязок часто делаются только приблизительные оценки.
3. Метод объема: Используйте изогнутый диск, градуированный накопитель крови для измерения, более точный.
4.Метод взвешивания.
Объем кровотечения (мл) = (вес изделия после использования — вес изделия до использования) ÷ 1,055, объемный метод + метод взвешивания Объем кровотечения (мл) = объем кровотечения, измеренный объемным методом ＋ [(вес изделия после использования — вес изделия до использования) ÷ 1,05 ]
(ii) Указания по измерению объема кровотечения.
1. 2 часа после родов — важный период для наблюдения и своевременного лечения послеродового кровотечения; 2. Стандарт для послеродового кровотечения установлен на уровне ≥500 мл, однако, когда кровотечение достигло 500 мл, уже поздно бороться с ним, а когда кровотечение достигло 200 мл, необходимо найти причину и активно бороться с ней; 3. Обратите внимание на вагинальное кровотечение и в то же время обратите внимание на количество кровотечения из разреза промежности, кесарева сечения, разреза матки, марли и повязок на 4. при вагинальном кровотечении, в то время как сильное кровотечение опасно, небольшие объемы непрерывного кровотечения, т.е. кровотечения «длинного потока», потенциально более опасны; 5.
Профилактические меры: 1. внимательно наблюдать за процессом родов, контролировать ход родов с помощью родовой карты, выявлять факторы, вызывающие затяжные роды, и своевременно обращаться к врачу; 2. строго контролировать показания и сроки кесарева сечения и перинеотомии, уделять внимание остановке кровотечения; 3. правильно применять схватки для профилактики послеродового кровотечения. После рождения плечика плода введите 20 ЕД сокращений в мышцу матки. 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется к 20 ЕД сокращений в капельнице с седативным эффектом. После рождения плода проверьте мягкий родовой канал на наличие разрывов и наложите шов для остановки кровотечения; 5. Тщательно проверьте целостность плаценты и оболочек после родов и удалите все подозрительные остатки плаценты и оболочек; 9. Поощряйте мать пить, есть и мочиться. Если объем кровотечения достигает 200 мл и более, найдите причину и оперативно устраните ее. Обращайте большое внимание на объем кровотечения в течение 2 часов после родов; 11. Будьте особенно бдительны при выявлении признаков геморрагического шока: например, паника, быстрый и тонкий пульс; головокружение, бледное лицо, влажная и холодная кожа и т.д. Раннее выявление и раннее лечение; V. Лечение (a) Отсутствие сокращения матки Принцип заключается в стимулировании сокращения матки 1. Сокращающие средства: сокращение 10-20 ЕД внутримышечно или добавить в капельницу, спорынья 0, 2 мг внутримышечно. Мизопростол 400 мкг жевать перорально; 2. Для тех, кто не может самостоятельно мочиться, стерильная катетеризация; 3. Массаж матки: A. Трансабдоминальный массаж матки; B. Брюшно-вагинальный двуручный массаж матки; 4. Кровотечение из абруптивной поверхности плаценты, шов «8»; 5. Шов B-линча; 6. Перевязка маточной артерии, эмболизация внутренней подвздошной артерии; 7. (b) плацентарные факторы: принцип заключается в оказании помощи в родах плаценты. 1.
2. Введите через пупочную вену физраствор 10-20 мл + 20 ЕД индоцина.
3. выполнить ручное удаление плаценты (ручная плацентарная абляция).
4. Если плацента частично сохранилась, удалите ее вручную и при необходимости выполните выскабливание, чтобы предотвратить перфорацию матки.
5. если плацента имплантирована, удалите имплантированную часть. Или провести субтотальную гистерэктомию и не вырывать насильно вручную.
(iii) Разрыв мягких тканей родового канала Наложение швов для остановки кровотечения.
(iv) Дисфункция свертывания крови Принцип заключается в быстром направлении к врачу и переливании свежей цельной крови, тромбоцитов и факторов свертывания.
6. мониторинг акушерского геморрагического шока (а) общие клинические проявления 1. ранняя стадия шока; беспокойство, жажда, снижение артериального давления, учащенный пульс, бледность или легкий цианоз, влажные и холодные конечности; 2. обострение шока: безразличное выражение лица, замедленная реакция, продолжающееся снижение артериального давления, замедленный пульс, расширенные зрачки, белое опухшее лицо, отсутствие мочи; (б) показатели мониторинга.
1, шоковый индекс (индекс шока) для оценки объема кровотечения.
Формула: шоковый индекс = частота сердечных сокращений ÷ систолическое артериальное давление нормальное значение 0, 5 таблица: связь шокового индекса и кровопотери ________________________________________ шоковый индекс оценка кровопотери кровопотеря в процентах от общей ________________________________________1, 0 1000 20~301, 5 1500 30~402, 0 2000 40~50 _________________________________________ [Пример] Частота сердечных сокращений 120 ударов/мин, систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст., Шоковый индекс = 120 ÷ 80 = 1, 5, Расчетная кровопотеря составляет около 1500 мл2, Артериальное давление : Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижение на 20-30 мм рт. ст. от исходного является важным показателем шока. Разница пульсового давления < 20 мм рт.ст. в целом, систолическое артериальное давление < 80 мм рт.ст. , предполагаемое кровотечение было > 1000 мл.
3, измерение среднего артериального давления: MAP = диастолическое давление — 1/3 (разница пульсового давления).
Нормальное MAP = 90±5 мм рт. ст.; <65 мм рт. ст. считается ненормальным. 4. пульс или частота сердечных сокращений: >100 ударов/мин; 5. мочеиспускание: олигурия: <25~30 мл/ч, <400 мл/24 ч; 6. центральное венозное давление. vii. первая помощь и лечение геморрагического шока в акушерстве (a) комплексные меры 1. немедленный гемостаз; 2. уход, комфорт и духовная поддержка; 3. положение: положение для аутотрансфузии (лежа, нижние конечности приподняты на 20o. в случае дыхательной недостаточности, голова и плечи также приподняты на 4. респираторная поддержка: введение кислорода для обеспечения достаточной кислородной емкости крови; 5. создание 2-3 внутривенных каналов и установка мочевых катетеров; (b) восполнение объема крови, разблокирование микроциркуляции и восполнение внеклеточных жидкостей; 1. A. Предпочтительная балансовая жидкость: сахарный физраствор, лактационная жидкость Рингера (близкая к внеклеточной жидкости); B. Плазмозамещающие вещества: декстроза, плазмозаменитель 706. Может улучшить микроциркуляцию; C. Переливание крови: восполняет от 1/3 до 2/3 кровопотери. Переливание объема цельной крови: объем жидкости = 1:3 цельная кровь (лучше всего свежая): содержит эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазму. Красные кровяные тельца обладают способностью переносить кислород; плазма (FFP): коллоидный раствор для увеличения объема крови, содержащий все факторы свертывания; концентрированные эритроциты: содержат только красные кровяные тельца, дополняя кислородоносящую способность крови; скорость переливания крови (HCT ≤ 25-30%); тромбоциты: в основном используются при нарушениях коагуляции; 3. Скорость переливания. Систолическое артериальное давление мм рт.ст. ввод объема крови в течение 1 ч мл<90 500<80 1000<60 1500 Примечание: на каждые 3000 мл перелитой цельной крови добавьте 1 г кальция (в) коррекция ацидоза: легкий ацидоз не требует лечения; (г) применение диуретиков: если объем крови в основном скорректирован, а объем мочи низкий (<25 мл/ч), тахифилаксис (40 мг, внутривенно), маннитол (250 мл, полчаса, внутривенно) (e) Применение сердечных и вазоактивных препаратов; при тяжелом шоке, гипоксии миокарда и сердечной недостаточности используйте цетиран 0,2~0,4 мг (P>120 уд/мин); кратковременное применение сосудосуживающих препаратов для повышения артериального давления и выигрыша времени для восполнения объема крови; добутамин: увеличение сердечного выброса, снижение периферического сопротивления, слабый гипертензивный эффект, расширение почечных сосудов Применение: 5~20 мг% внутривенно м-гидроксиламина Эфедрин: использование после оценки удовлетворительного расширения, может повысить кровяное давление, дозировка половина, остановить сразу после восстановления кровяного давления (f) Применение налоксона опиоидный пептид сердца, расширить коронарную артерию, стабилизировать клеточную мембрану, поддерживать кровяное давление Использование: 10μg ~ 4mg/kg внутривенно капельно эффект хороший, безопасный и меньше побочных эффектов, раннее применение шока лучше (g) Анти-инфекция (h) Показатели коррекции геморрагического шока 1, систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.; 2, центральное венозное давление пришло в норму; 3, разница пульсового давления >30 мм рт. ст.; 4, пульс <100 ударов в минуту; 5, объем мочи >30 мл/ч; 6, анализ газов крови в норме; 7, общее состояние: теплая, красная кожа, венозное наполнение, сильный пульс.
Направление (a) Показания к направлению 1. беременных женщин с риском послеродового кровотечения следует перевести в больницу с условиями для переливания крови ближе к предполагаемой дате родов или на ранней стадии родов; 2. женщин с послеродовым кровотечением следует перевести как можно скорее при активном проведении неотложной помощи; 3. Если плацента частично имплантирована, полость матки следует заполнить марлей, а затем переместить ее; (2) Лечение процесса направления 1) мать следует поместить в плоское положение, обратить внимание на тепло, избегать сильных вибраций и внимательно следить за жизненными показателями; 2) поддерживать поток жидкости, давать схватки и антибиотики; 3) обратить внимание на схватки и вагинальное кровотечение во время направления, массировать матку в любое время и давать схватки; 4) направление должно быть сделано сразу, чтобы избежать повторного направления. Избегайте повторных направлений и задержек в реанимации; 5. Сопровождайте врача и медсестру на протяжении всей поездки.