На долю таламуса приходится менее 2% объема нервной системы, поэтому опухоли такого происхождения встречаются редко и составляют 1-5% внутричерепных опухолей. Глиома является наиболее распространенным типом опухоли таламуса и преимущественно низкого уровня. Из-за их глубокого расположения и близости к важным функциональным зонам их лечение всегда было сложной задачей для нейрохирургии. Патофизиология Глиома таламуса — это заболевание с уникальным анатомическим строением и клиническим процессом, и в основном она растет экспансивно. Она окружена паренхимальными ядрами, поэтому опухоль относительно хорошо определяется. Предпочтительные места включают передний верхний отдел таламуса (передние ядра таламуса, вентральные ядра и центральные ядра) и задние узлы. Опухоли могут перемещаться по проводящим путям, субвентрикулярному каналу или распространяться интрацеребровентрикулярно. Существует три типа глиомы таламуса: (1) опухоли, которые ограничены таламусом, с разрушением важных окружающих структур, таких как внутренняя капсула и ядра; (2) опухоли, которые выходят за пределы таламуса и распространяются вверх или наружу в подкорковое белое вещество соседних долей или извилины; (3) опухоли, которые растут в сторону желудочков, но не проникают через стенку желудочка. В зависимости от расположения и степени роста опухоль может вовлекать желудочковую систему и разрушать ядра таламуса, проводящие тракты нервных волокон или зрительное излучение, вызывая у пациента различные симптомы и признаки. Клинические проявления Глиома таламуса может встречаться во всех возрастных группах. Он встречается преимущественно у подростков. Этот показатель примерно одинаков у мужчин и женщин. В некоторых литературных источниках сообщается о несколько более высоких показателях у мужчин. Возраст оказывает значительное влияние на прогноз глиомы таламуса, причем у пациентов моложе 40 лет прогноз значительно лучше, чем у пациентов старшего возраста. Промежуток времени между началом заболевания и клиническим диагнозом короткий, и часто возможна ранняя диагностика, особенно у детей. Общие клинические проявления включают: внутричерепную гипертензию, двигательный дефицит, эпилепсию, непроизвольные движения, сенсорный дефицит и таламический синдром. Непроизвольные движения реже встречаются у пациентов с односторонней глиомой таламуса и чаще у пациентов с двусторонним поражением таламуса. У некоторых пациентов также могут наблюдаться изменения полей зрения, глазодвигательные нарушения и психо-поведенческие аномалии. У небольшого числа пациентов также наблюдается психодермальный синдром. 3. визуализационные проявления Глиомы таламуса обычно большие, сферической или круглой формы, с относительно четкими границами. КТ показывает, что поражение хорошо очерчено, а перитуморальный отек встречается редко, имеет низкую или смешанную плотность и может сопровождаться усилением. Т2-ВИ показывает гомогенную или гетерогенную опухоль со слегка повышенным сигналом, без отечной полосы вокруг опухоли. После внутривенного введения контраста опухоль обычно увеличивается по окружности, но в некоторых случаях она может быть не увеличена и внешне похожа на глиобластому. Глиома таламуса у взрослых также может проникать в средний мозг и распространяться на контралатеральный таламус через среднюю массу. 4. Дифференциальный диагноз (1) Опухоль из половых клеток — одна из немногих излечимых внутричерепных злокачественных опухолей. Зародышевые опухоли таламуса составляют около l3% всех зародышевых опухолей и 25% опухолей базальных ганглиев и таламуса. Таламические герминогенные опухоли почти всегда встречаются у мужчин-подростков. Экспериментальная радиотерапия может помочь в диагностике, и предпочтение отдается радиотерапии. Опухоль морфологически неоднородна с неоднородным сигналом, часто встречаются кистозные изменения, некроз и кровоизлияния. Кроме того, опухоли зародышевых клеток в базальном ядре могут быть связаны с ипсилатеральной атрофией коры головного мозга. (2) Злокачественная тератома Редко встречается в таламусе, опухоль редко содержит жир или кальцификаты, и показывает неравномерную тень низкого сигнала на Т1-ВИ и неоднородную тень высокого сигнала на Т2-ВИ. (3) Ганглионевробластома редко встречается в таламусе, но имеет уникальную визуализацию. На Т1-ВИ видно плохо демаркированное поражение и окружающая мозговая ткань, с небольшими очаговыми гипосигнальными тенями внутри; на Т2-ВИ видна кортикальная сигнальная тень, а небольшие очаговые поражения внутри нее имеют высокий сигнал; паранеопластический отек отсутствует, опухоль не усиливается после введения контраста, но небольшие очаговые поражения внутри нее четко усиливаются. Она может сопровождаться ипсилатеральной полушарной мальформацией и увеличением желудочков. 5. Лечение Глиома таламуса располагается глубоко в средней линии мозга. Она прилегает к внутренней капсуле, гипоталамусу, третьему желудочку и другим важным структурам, что делает ее труднооперируемой, с высоким уровнем хирургической смертности и инвалидности. Большинство ученых придерживаются консервативного подхода к операции и выступают за радиотерапию после биопсии, чтобы продлить время выживания пациента. В последние годы, благодаря совершенствованию нейрохирургических методов и улучшению хирургического доступа к таламусу, показатели инвалидности и смертности при операциях значительно снизились, а уровень хирургической смертности в некоторых больницах снизился с 40% до менее чем 5%. Эффективная доза радиотерапии напрямую зависит от размера остаточной опухоли, и слишком высокая доза может привести к лучевой травме мозга. Послеоперационная традиционная лучевая терапия часто оказывается неэффективной. Хирургическое вмешательство все чаще используется для продления выживаемости пациентов. Хотя таламус расположен глубоко, он прилегает к базальному ядру и внутренней капсуле, за исключением его вентральной латеральной поверхности. Эти анатомические особенности определяют целесообразность хирургического вмешательства. Существующие хирургические подходы включают транскортикальную (лобная, теменная, височная, теменно-затылочная) транскаллозальную таламотомию, транскаллозальную (передняя часть мозолистого тела, задняя часть мозолистого тела) транскаллозальную таламотомию и транскаллозальную интерваллозальную таламотомию. Транслатеральная фиссурная таламотомия и транскаллозальная супрацеребеллярная таламотомия. Основные хирургические принципы: максимально возможное удаление опухоли при сохранении нормальных физиологических функций, обеспечение беспрепятственной циркуляции спинномозговой жидкости, снятие черепной гипертензии и создание условий для проведения лучевой и химиотерапии. (1) Выбор хирургического подхода осуществляется рано: если опухоль расположена в передней части таламуса, используется транскортикальный подход. Если опухоль расположена в передней части таламуса, применяется транскортикальный подход; если опухоль расположена в задней части таламуса (например, в затылочной части таламуса), применяется транскортикальный подход. Чтобы избежать осложнений, возникающих из-за нарушения коры головного мозга при таком подходе, Пракашт использует подход с транспариетальным полушарным разрывом для глиомы таламуса, расположенной в доминантном полушарии. При опухолях, расположенных на вентральной задней стороне таламуса, для уменьшения повреждения жизненно важных сосудов можно использовать транстемпоральный подход. Недостатком транскортикального подхода является необходимость разреза коры головного мозга, особенно если у пациента маленькие желудочки, и большая нагрузка на кору головного мозга и белое вещество, что может привести к эпилепсии или потере жизненно важных неврологических функций (например, гемипарез, нарушение поля зрения, афазия). Преимуществом является простота выполнения и возможность визуализации важных рефлюксных вен с низкой вероятностью травмы. Снизить частоту возникновения послеоперационной эпилепсии и неврологического дефицита. Все чаще для удаления опухолей, выступающих из основного тела в один из боковых желудочков, или для удаления опухолей, расположенных в затылочной области таламуса, используется латеральный вентрикулярный подход через переднюю часть мозолистого тела или латеральный вентрикулярный подход через заднюю часть мозолистого тела, который использует естественные щели в тканях мозга и не зависит от размера желудочков, что можно обобщить как латеральный вентрикулярный подход для удаления глиомы таламуса, имеющей латеральный характер роста. Небольшое количество глиомы таламуса исходят из медиального таламуса, растут по средней линии и выступают в третий желудочек. Поскольку основное тело опухоли выступает в третий желудочек, операция должна проводиться через третий желудочек. Операция должна проводиться через третий желудочек. Некоторые ученые в Китае применили транскаллозальный межфораминальный подход для удаления медиальной глиомы таламуса и добились первоначальных удовлетворительных результатов. Хирургические особенности следующие: ① Для хирургической операции используется потенциальная полость в развивающейся ткани мозга, что позволяет минимизировать хирургическую травму. (ii) Путь к третьему желудочку короткий, с достаточной экспозицией и прямым зрением для отделения внутренней мозговой вены или большой мозговой вены, прилежащей к опухоли. Межжелудочковое отверстие и верхнее отверстие акведука исследуются под прямым зрением. Фистула в основании третьего желудочка и фистула гиалиновой перегородки должны быть выполнены в зависимости от интраоперационной ситуации. Гидроцефалия высвобождается в максимально возможной степени. (iv) Нет необходимости повреждать кору головного мозга, столб форникса или таламические вены для снижения послеоперационных осложнений. Кроме того, при глиомах таламуса, растущих вентрально и заднебоково к таламусу и тесно связанных с инсулой, возможен вариант транслатеральной фиссурной таламотомии. Во время операции необходимо открыть латеральную фиссуру по всей длине. Задняя часть коры инсулы четко идентифицируется (так как этот участок прилегает к задней границе заднего лимба внутренней капсулы) и делается разрез в середине центральной задней борозды инсулы. Затем можно найти и удалить субкортикальную опухоль. Этот подход в принципе менее травматичен, чем теменно-затылочно-кортикальный подход или подход через верхнюю височную борозду, и особенно подходит для глиомы таламуса, тесно связанной с инсулярной корой. Однако необходимо знание анатомии этой области. (2) Интраоперационные моменты Во время операции по поводу глиомы таламуса необходимо обратить внимание на следующие моменты: ① Перед вскрытием твердой мозговой оболочки. Спинномозговую жидкость следует аспирировать терпеливо после вскрытия боковых желудочков. ② При подходе через переднюю часть мозолистого тела. Отделите продольную щель на 2 см перед корональным швом в вертикальном направлении к линии двух ушей, чтобы достичь тела мозолистого тела. Разрез мозолистого тела контролируется с точностью до 2 см. (iii) При разделении форникса для входа в третий желудочек входите по средней линии и отделяйте шов форникса над межжелудочковой бороздой. При необходимости возможно создание прозрачного септального свища с одной стороны, а расположение межжелудочкового отверстия определяется через боковой желудочек. ④ Полностью обнажите опухоль и окружающие ее жизненно важные структуры, чтобы облегчить удаление опухоли и гемостаз. ⑤ При удалении опухоли сначала используйте хлопчатобумажные простыни для отделения желудочковой системы от операционной зоны опухоли, чтобы предотвратить интраоперационную диффузию крови в отдаленную область, а затем откройте путь спинномозговой жидкости после почти тотальной резекции. Таламическая вена используется в качестве анатомического ориентира для вентральной латеральной границы таламуса, чтобы защитить его латеральные жизненно важные структуры. (vii) Хороидное сплетение может быть подвергнуто электрокоагуляции в операционном поле. Если межжелудочковое отверстие не может быть открыто, следует выполнить прозрачную диафрагмальную фистулу. (viii) Слои плотно сшиваются, а боковые желудочки регулярно дренируются трубками. Если после операции появилась гидроцефалия, как можно скорее установите шунт. (3) Послеоперационные осложнения Послеоперационные осложнения включают гидроцефалию, внутричерепную инфекцию, внутрижелудочковое кровоизлияние, гемиплегию, гемианестезию, потерю поля зрения, афазию, кому и др. Хорошее знание анатомии. Хорошее знание анатомии, выбор правильного хирургического подхода и квалифицированная микронейрохирургическая практика могут помочь снизить частоту этих осложнений.