I. Обзор
(А) Определение и классификация
Остеопороз (ОП) — это системное заболевание костей, характеризующееся низкой костной массой, разрушением микроархитектуры костей, что приводит к повышенной хрупкости костей и восприимчивости к переломам (ВОЗ). В 2001 году Национальный институт здоровья США (NIH) предложил считать остеопороз заболеванием скелетной системы, характеризующимся снижением прочности кости и повышенным риском переломов, при этом прочность кости отражает два основных аспекта костной ткани, а именно минеральную плотность кости и костную массу.
Это заболевание может встречаться у представителей разных полов и в любом возрасте, но чаще всего наблюдается у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. Остеопороз делится на две основные категории: первичный и вторичный. Первичный остеопороз подразделяется на три типа: постменопаузальный остеопороз (тип I), сенильный остеопороз (тип II) и идиопатический остеопороз (включая подростковый тип). Постменопаузальный остеопороз обычно возникает в течение 5-10 лет после менопаузы; старческий остеопороз относится к остеопорозу, возникающему после 70 лет; вторичный остеопороз относится к остеопорозу, вызванному любым заболеванием или лекарством, влияющим на метаболизм костной ткани; идиопатический остеопороз в основном возникает у подростков, причина которого неизвестна.
(ii) Эпидемиология
Остеопороз — это дегенеративное заболевание, риск развития которого повышается с возрастом. С увеличением продолжительности жизни человека и старением общества остеопороз стал важной проблемой здоровья человека. Крупномасштабное национальное эпидемиологическое исследование с 2003 по 2006 год показало, что общая распространенность остеопороза на основе значений плотности костной ткани позвонков и шейки бедра в возрасте старше 50 лет составила 20,7% у женщин и 14,4% у мужчин. Распространенность остеопороза значительно выше среди людей старше 60 лет, особенно среди женщин. По данным исследования, предполагается, что в 2006 году около 69,44 млн. человек старше 50 лет страдали остеопорозом, и около 210 млн. человек имели низкую костную массу.
Предполагается, что в ближайшие десятилетия частота переломов бедра у китайцев также значительно возрастет. Пожизненный риск остеопоротического перелома у женщин (40%) выше, чем риск рака молочной железы, эндометрия и яичников вместе взятых.
Серьезным последствием остеопороза является возникновение остеопоротических переломов (хрупких переломов) — переломов, которые могут произойти при незначительной травме или во время повседневной деятельности. Обычными местами остеопоротических переломов являются позвоночник, бедро и дистальная часть предплечья. Остеопоротические переломы очень опасны и приводят к повышенной инвалидности и смертности. Например, в течение 1 года после перелома бедра 20% людей умирают от различных осложнений, а около 50% выживших становятся инвалидами и не могут ухаживать за собой, а качество жизни значительно снижается. Кроме того, лечение и уход за больными остеопорозом и его переломами требуют огромных человеческих и материальных ресурсов, являются дорогостоящими, вызывая тяжелое семейное, социальное и экономическое бремя.
Следует подчеркнуть, что остеопоротические переломы поддаются профилактике и лечению. Ранняя профилактика может предотвратить остеопороз и переломы. Даже если перелом произошел, риск повторного перелома может быть эффективно снижен при соответствующем и разумном лечении. Поэтому важно популяризировать знания об остеопорозе, добиваться ранней диагностики, своевременно прогнозировать риск перелома и принимать стандартизированные меры профилактики и лечения.
II. Клинические проявления
Боль, деформация позвоночника и хрупкие переломы являются наиболее типичными клиническими проявлениями остеопороза. Однако у многих пациентов с остеопорозом на ранней стадии часто нет явных симптомов, и часто остеопороз обнаруживается только после перелома по результатам рентгенографии или исследования плотности костной ткани.
У пациентов могут наблюдаться боли в пояснице или в околосуставной области, усиление боли или ограничение движений при увеличении нагрузки, а в тяжелых случаях — трудности при переворачивании, сидении и ходьбе.
Остеопороз с деформацией позвоночника может протекать в тяжелой форме с укорочением роста и горбатостью, деформацией позвоночника и ограничением разгибания. Компрессионные переломы грудного отдела позвоночника могут привести к деформации грудной клетки и повлиять на сердечно-легочную функцию. Переломы поясничного отдела позвоночника могут изменить анатомию брюшной полости, вызывая запоры, боли в животе, вздутие живота, снижение аппетита и чувство преждевременной полноты.
Хрупкие переломы — низкоэнергетические или ненасильственные переломы, например, возникающие в результате повседневной деятельности, являются хрупкими переломами. Распространенными местами переломов являются грудной и поясничный отделы позвоночника, бедро, дистальный отдел лучевой и локтевой кости, а также проксимальный отдел плечевой кости. Переломы могут возникать и в других местах. После того как произошел хрупкий перелом, риск повторного перелома значительно возрастает.
III. Факторы риска и оценка риска остеопороза
(А) Факторы риска развития остеопороза
1. Внутренние факторы: этническая принадлежность (риск остеопороза выше у кавказцев и европеоидов, чем у негров), пожилой возраст, женская менопауза, семейный анамнез по материнской линии.
2. Неприсущие факторы: низкая масса тела, низкий уровень половых гормонов, курение, чрезмерное употребление алкоголя, чрезмерное употребление кофе, недостаток физической активности, дисбаланс в питании, слишком много или недостаточно белка, диета с высоким содержанием натрия, дефицит кальция и/или витамина D (недостаточное освещение или низкое потребление), заболевания, влияющие на костный метаболизм, и применение препаратов, влияющих на костный метаболизм.
(ii) Оценка риска развития остеопороза
Существует множество клинических методов оценки риска остеопороза, и два простых метода оценки, обладающих высокой чувствительностью и простотой выполнения, рекомендуются здесь в качестве скрининговых инструментов.
1. Международный фонд остеопороза (МОМ)
Вопросы 1-минутного теста на остеопороз
(1) Вы когда-нибудь травмировали свои кости из-за небольшого удара или падения?
(2) Случался ли у ваших родителей перелом бедра после небольшого удара или падения?
(3) Принимаете ли вы регулярно гормональные препараты, такие как кортизон и преднизон, более 3 месяцев подряд?
(4) Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см по сравнению с юностью?
(5) Употребляете ли вы регулярно много алкоголя?
(6) Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
(7) Часто ли у вас бывает диарея (вызванная желудочно-кишечными заболеваниями или энтеритом)?
(8) Ответ: Прошла ли у вас менопауза до 45 лет?
(9) Ответ: Бывало ли у вас отсутствие менструации более 12 месяцев подряд (кроме периода беременности).
(10) Ответы мужчин: Испытывали ли вы когда-нибудь импотенцию или отсутствие сексуального желания?
Если ответ на один из вопросов «да», то он является положительным.
2. Инструмент самооценки остеопороза для азиатов (OSTA)
Индекс OSTA = (вес — возраст) × 0,2
Уровень риска Индекс OSTA
Низкий > -1
Средний от -1 до -4
Высокий < -4
(iii) Прогнозирование риска остеопороза
ВОЗ рекомендует применять инструмент для легкого прогнозирования риска переломов (FRAX) для расчета риска перелома бедра и любого значительного остеопоротического перелома у субъектов в течение следующих 10 лет. Текущий инструмент прогнозирования риска переломов, FRAX, доступен на сайте: www.shef.ac.uk/FRAX/1 Метод применения FRAX Расчет этого инструмента включает плотность костной ткани шейки бедра и клинические факторы риска. При отсутствии BMD шейки бедра его можно заменить общим BMD бедра, однако при данном методе расчета BMD участков, не относящихся к бедру, не рекомендуется. При отсутствии костной денситометрии FRAX также предлагает метод расчета, использующий для оценки только индекс массы тела (ИМТ) и клинические факторы риска.
1. Общие факторы риска переломов, выявленные в FRAX, следующие
Возраст: риск перелома увеличивается с возрастом Пол Низкий ИМТ Низкий ИМТ: ≤19 кг/м2.
История предыдущих хрупких переломов, особенно переломов бедра, дистального локтевого отростка лучевой кости и позвонков;
Перелом бедра у родителей, лечившихся глюкокортикоидами: любая доза, пероральный прием в течение 3 месяцев или дольше.
Курение и чрезмерное употребление алкоголя в сочетании с другими заболеваниями, вызывающими вторичный остеопороз при ревматоидном артрите Из-за отсутствия систематических фармакоэкономических исследований в Китае, в Китае не существует порога лечения, рассчитанного на основе результатов FRAX. С клинической точки зрения можно сослаться на информацию из других стран, например, инструмент FRAX, упомянутый в американских рекомендациях, рассчитывает вероятность перелома бедра ≥ 3% или вероятность любого значимого остеопоротического перелома ≥ 20%, которые классифицируются как пациенты с высоким риском остеопоротического перелома.
2. Проблемы и ограничения в применении FRAX
(1) Неприменимо к популяции: клинически диагностированный остеопороз, то есть минеральная плотность костной ткани (значение Т) ниже -2,5, или произошел хрупкий перелом, должен был своевременно начать лечение, без необходимости оценки FRAX.
Применимая популяция: Люди, у которых не было переломов и которые имеют низкую костную массу (значение Т > 2,5), в связи с клиническими трудностями в принятии решения о лечении, применяют инструмент FRAX для удобного расчета абсолютного риска перелома для данного человека и создания основы для разработки стратегии лечения. Применяемая популяция — мужчины и женщины в возрасте от 40 до 90 лет, при этом лица <40 и >90 лет считаются как 40 и 90 лет, соответственно.
(D) Падения и их факторы риска
1, факторы окружающей среды темная светлая дорога препятствия скользкая дорога ковер рыхлая ванная комната отсутствие поручней.
2, факторы здоровья: возраст женщины аритмия плохое зрение должно быть острое недержание мочи предыдущая история падений в вертикальном положении гипотония нарушения подвижности лекарства (препараты для сна, противосудорожные препараты и препараты, влияющие на психику и т.д.) сидячий образ жизни отсутствие физических упражнений депрессия психические и когнитивные расстройства тревожность и импульсивность дефицит витамина D [уровень 25 гидроксивитамина D в крови < 30ng/mL (75nmol/L)] неправильное питание. 3, нервно-мышечные факторы плохое равновесие мышечная слабость горбатость сенсорная заторможенность. 4, страх падения IV. Диагностика и дифференциальная диагностика Полный клинический диагноз остеопороза должен включать два аспекта: определение остеопороза и исключение других заболеваний, влияющих на метаболизм костной ткани. (А) Диагностика остеопороза Общими критериями, используемыми клинически для диагностики остеопороза, являются возникновение хрупких переломов и/или низкая минеральная плотность костной ткани. В настоящее время не существует клинических средств для прямого измерения прочности костной ткани, поэтому измерение минеральной плотности костной ткани и содержания минералов в костной ткани являются объективными количественными показателями для клинической диагностики остеопороза и оценки степени заболевания. 1. Перелом хрупкости относится к переломам, возникающим в результате нетравматической или незначительной травмы, что является явным проявлением снижения прочности кости и конечным результатом и сопутствующим заболеванием остеопороза. При возникновении хрупкого перелома остеопороз может быть диагностирован клинически. 2. Диагностические критерии (на основе костной денситометрии) Возникновение остеопоротического перелома связано со снижением прочности кости, которая определяется плотностью кости и костной массой. Плотность кости отражает около 70% прочности кости, и если низкая плотность кости сопровождается другими факторами риска, это увеличивает риск перелома. Поскольку не существует идеального метода прямого измерения или оценки прочности костей, измерение BMD используется в клинической практике как лучший количественный стандарт для диагностики остеопороза, прогнозирования риска остеопоротического перелома, мониторинга естественного течения заболевания и оценки эффективности фармакологических вмешательств. BMD - это количество кости на единицу объема (объемная плотность) или на единицу площади (плотность по площади), оба показателя измеряются in vivo с помощью неинвазивных методов. Существует множество методов измерения BMD и костной массы, и роль различных методов в диагностике остеопороза, мониторинге эффективности и оценке риска переломов различна. В клинической практике применяются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (pDXA) и количественная компьютерная томография (QCT). Среди них измерение DXA в настоящее время признано золотым стандартом диагностики остеопороза международным академическим сообществом. [Диагностические критерии на основе костной денситометрии]. Рекомендуется обратиться к диагностическим критериям, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). На основании измерения DXA: Значение плотности костной ткани менее чем на 1 стандартное отклонение ниже пиковой костной массы нормальных взрослых людей того же пола и расы считается нормальным; снижение от 1 до 2,5 стандартных отклонений считается низкой костной массой (сниженной костной массой); снижение, равное или превышающее 2,5 стандартных отклонений, считается остеопорозом. Тяжелый остеопороз считается при наличии диагностических критериев остеопороза и сопровождается одним или несколькими переломами. Плотность костной ткани обычно выражается как T-Score (T-value), T-value = (измеренное значение - пик кости) / стандартное отклонение нормальной плотности костной ткани взрослого человека. Диагностический показатель T-score Норма > -1 Низкая костная масса от -1 до -2,5 Остеопороз < -2,5 T-score используется для определения уровня BMD у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Для детей, пременопаузальных женщин и мужчин моложе 50 лет уровни BMD рекомендуется выражать в виде Z-значений. Z-значение = (измеренное значение - среднее значение BMD для того же возраста)/стандартное отклонение BMD для того же возраста [клинические показания к измерению BMD Костная денситометрия рекомендуется при наличии любого из следующих показаний. 1) Женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет, с другими факторами риска остеопороза или без них 2) В возрасте до 65 лет для женщин и до 70 лет для мужчин с одним или несколькими факторами риска остеопороза 3) Взрослые обоих полов с историей хрупкого перелома или/и семейной историей хрупкого перелома 4) взрослые обоих полов с низким уровнем половых гормонов, вызванным различными причинами. 5) лица с уже имеющимися остеопоротическими изменениями на рентгенограммах 6) лица, получающие лечение остеопороза и находящиеся под контролем эффективности. 7) те, у кого в анамнезе есть заболевания, влияющие на костный метаболизм, или применение препаратов, влияющих на костный метаболизм. 8) те, кто имеет положительные результаты в ответ на вопросы одноминутного теста IOF (9) результаты OSTA ≤ -1 (B) Дифференциальная диагностика остеопороза и лабораторные тесты 1, дифференциальная диагностика остеопороза Остеопороз может быть вызван различными этиологическими причинами. Прежде чем диагностировать первичный остеопороз, необходимо уделить внимание исключению других заболеваний, влияющих на метаболизм костной ткани, чтобы избежать пропусков и ошибочного диагноза. К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать, относятся эндокринные заболевания, влияющие на костный метаболизм (заболевания гонад, надпочечников, паращитовидной и щитовидной желез и т.д.), иммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, заболевания кишечника и почек, влияющие на всасывание и регуляцию кальция и витамина D, злокачественные заболевания, такие как множественная миелома, длительное применение глюкокортикоидов или других препаратов, влияющих на костный метаболизм, а также различные врожденные и приобретенные аномалии костного метаболизма. 2.Основные пункты обследования (1) Рентгенография скелета: сосредоточьтесь на связи между любыми визуализируемыми изменениями в костях и заболеванием. (2) Лабораторные исследования: анализ крови и мочи; функция печени и почек; кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, электрофорез сывороточных белков и т.д. У пациентов с первичным остеопорозом показатели кальция, фосфора и щелочной фосфатазы крови обычно находятся в пределах нормы, а при наличии перелома наблюдается легкое повышение уровня щелочной фосфатазы крови. При обнаружении отклонений в вышеуказанных анализах необходимо дальнейшее обследование или направление к соответствующему специалисту для дальнейшей дифференциальной диагностики. 3.Проверка по мере необходимости: Для дальнейшей дифференциальной диагностики, по мере необходимости, выборочно могут быть проведены следующие анализы: осадок крови, гонадотропин, 25OHD, 1,25(OH)2D, паратиреоидный гормон, кальций и фосфор в моче, функция щитовидной железы, кортизол, анализ газов крови, легкие цепи крови и мочи, опухолевые маркеры, и даже радионуклидное сканирование костей, аспирация костного мозга или биопсия кости и т.д. 4. Биохимические маркеры костного оборота Биохимические маркеры костного обмена - это продукты метаболизма (распада и синтеза) самой костной ткани, называемые костными маркерами. Они делятся на маркеры образования костной ткани и маркеры резорбции костной ткани. Первые представляют собой метаболиты костной ткани во время активности остеобластов и формирования кости, а вторые - метаболиты во время активности остеокластов и резорбции кости, особенно продукты разрушения костного матрикса. Измерение этих маркеров помогает определить тип трансформации костной ткани, скорость потери костной ткани, оценить риск переломов, понять развитие заболевания, выбрать меры вмешательства и проследить за эффективностью лечения. Маркеры костеобразования Сывороточная щелочная фосфатаза (ALP); остеокальцин (OC); костномозговая щелочная фосфатаза (BALP); С-концевой препептид проколлагена I типа (PICP); N-концевой препептид проколлагена I типа (CINP) Маркеры резорбции костной ткани; соотношение кальций/креатинин в моче натощак в течение 2 часов; сывороточная антитартратная кислая фосфатаза (TPACP); С-концевой пептид коллагена I типа (S-CTX); пиридинолин в моче (Pyr); дезоксипиридинолин в моче (D-Pyr); мочевой С-концевой сшитый пептид коллагена I типа (U-CTX); мочевой N-концевой сшитый пептид коллагена I типа (U-NTX) Среди вышеперечисленных показателей Международный фонд остеопороза (IOF) рекомендует N-концевой препептид проколлагена I типа (CINP) и С-концевой пептид коллагена I типа (S-CTX) в сыворотке крови как относительно хорошие чувствительные биохимические маркеры преобразования костной ткани. V. Профилактика и лечение После остеопоротического перелома качество жизни снижается, возникают различные сопутствующие заболевания, которые могут привести к инвалидности и летальному исходу. Поэтому профилактика остеопороза более реальна и важна, чем лечение. (I) Основные меры Основа важна и незаменима, но она не является "всем" и "единственным". Сфера применения "основных мер" включает в себя 1.Первичная профилактика и вторичная профилактика остеопороза 2, медикаментозное лечение остеопороза и реабилитационное лечение. Содержание "основных мер" включает 1. Корректировка образа жизни (1) Сбалансированная диета, богатая кальцием, с низким содержанием соли и умеренным содержанием белка. (2) Соответствующие прогулки на свежем воздухе и солнце, физические упражнения и реабилитация, которые способствуют здоровью костей. (3) Избегайте курения и злоупотребления алкоголем, будьте осторожны с лекарствами, которые влияют на метаболизм костной ткани. (4) Принимать различные меры по предотвращению падений, обращать внимание на наличие заболеваний и лекарств, которые увеличивают количество падений. (5) Усилить меры по защите себя и окружающей среды (различные средства для защиты суставов) и т.д. 2. Основные добавки для здоровья костей (1) Кальций: Китайская ассоциация питания установила рекомендуемое ежедневное потребление кальция для взрослых 800 мг (элементарный кальций) в качестве соответствующей дозы для достижения идеального пика костей и поддержания здоровья костей, если поступление кальция в рационе недостаточно, можно использовать кальциевые добавки; рекомендуемое ежедневное потребление кальция для женщин в постменопаузе и пожилых людей составляет 1000 мг. Прием кальция может замедлить потерю костной ткани и улучшить минерализацию костей. При использовании для лечения остеопороза его следует сочетать с другими препаратами. Нет достаточных доказательств того, что только прием кальция может заменить другую лекарственную терапию против остеопороза. При выборе кальция следует учитывать его эффективность и безопасность. (2) Витамин D: способствует усвоению кальция, полезен для здоровья костей, поддерживает мышечную силу, улучшает физическую устойчивость и снижает риск переломов. Дефицит витамина D может вызвать вторичный гиперпаратиреоз и увеличить резорбцию костной ткани, что может вызвать и усугубить остеопороз. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 200 МЕ/день; для пожилых людей рекомендуемая доза составляет 400-800 МЕ/день из-за недостатка солнечного света и нарушения поступления и усвоения. Для лечения остеопороза витамин D следует принимать в дозе 800-1200 МЕ/день, а также использовать в сочетании с другими препаратами. Международный фонд остеопороза рекомендует, чтобы уровень 25OHD в сыворотке крови у пожилых людей был равен или превышал 30ng/mL (75nmol/L) для снижения риска падений и переломов. (II) Фармакологические вмешательства [Показания к фармакологическому вмешательству]. Фармакологическое лечение должно быть рассмотрено для тех, кто имеет одно из следующих состояний. (1) Пациенты с подтвержденным остеопорозом (BMD: с T≤-2,5), независимо от того, был ли перелом или нет. (2) Пациенты с низкой костной массой (минеральная плотность костной ткани: -2,5)