Аденомиоз — это распространенное гинекологическое заболевание, при котором железы эндометрия и мезенхима вторгаются в миометрий, образуя диффузное или ограниченное поражение. Варианты лечения этого заболевания многочисленны, и клинические решения должны приниматься индивидуально, с учетом симптомов, возраста и требований к фертильности пациентки, и часто сочетаются с комбинацией медикаментозного и хирургического лечения. Клинические особенности и лечение аденомиоза, особенно хирургический подход и показания, кратко описаны здесь для руководства по клиническому ведению. Этиология Аденомиоз возникает вследствие инвазии базального эндометрия в миометрий при эндометриозе и тесно связан с многоплодной беременностью и родами, абортами и хроническим эндометритом. Во-вторых, поразительна связь гиперэстрогенемии с миометриозом. Патология Эктопический эндометрий диффузно разрастается в миометрии, преимущественно в задней стенке, так что матка равномерно увеличена, с выраженным увеличением переднего и заднего диаметра и сферической формой, обычно не превышающей размеры матки в 12 недель беременности. Она нечетко отграничена от окружающего миометрия, и ее трудно удалить хирургическим путем из-за разрастания фиброзной ткани вокруг поражения вследствие рецидивирующего местного кровотечения. Микроскопическое исследование характеризуется наличием эктопических желез эндометрия и мезенхимальной стромы в островкообразной форме в пределах миометрия. Основные симптомы: 1. дисменорея: более половины пациенток страдают вторичной дисменореей; 2. аномальные менструации: обильные менструации, длительные менструации или нерегулярные кровотечения; 3. бесплодие; 4. увеличение матки: матка равномерно увеличена при гинекологическом осмотре или ограничена узловатым возвышением, твердая и болезненная, со значительной давящей болью во время менструации. Может сочетаться с фибромиомой и эндометриозом. Диагностика Предварительный диагноз может быть поставлен на основании симптомов, осмотра органов малого таза и следующих дополнительных исследований: 1. Ультрасонография показывает увеличенную матку с утолщенным мышечным слоем, более выраженным в задней стенке, и передним смещением линии эндометрия. Очаг поражения изоэхогенен или эхогенно усилен, между очагами отмечается точечная гипоэхогенность, четкой границы между очагом и окружающей областью нет. МРТ показывает плохо очерченное поражение с низкой интенсивностью сигнала в матке и Т2-взвешенное изображение с поражением высокой интенсивности сигнала и широкой зоной эндометрий-миометрий шириной >12 мм. Уровень СА125 в сыворотке крови в большинстве случаев повышен, частота положительных результатов составляет 80%. 4. Патологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики. Общие принципы лечения: Лечение должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести миелопатии, возраста пациентки и необходимости фертильности. 1. ожидаемая терапия: для бессимптомных пациенток без потребности в фертильности. 2. медикаментозное лечение: оральные контрацептивные таблетки или LNG-IUS для молодых пациенток, желающих сохранить матку; для пациенток со значительным увеличением матки или сильными болями — лечение ГнРГ-а в течение 3-6 месяцев, затем оральные контрацептивные таблетки или LNG-IUS. Последующее наблюдение. 3. Хирургическое лечение: (1) Радикальная операция: Показания к гистерэктомии и выбор метода: Гистерэктомия рекомендуется, если у пациентки нет требований к фертильности, если поражение обширное, если консервативное лечение неэффективно, если имеется сочетание фиброидов или если имеются факторы высокого риска развития рака эндометрия, такие как семейный анамнез, ожирение, диабет или синдром поликистозных яичников. Полная гистерэктомия является предпочтительной, а частичная гистерэктомия, как правило, не рекомендуется. Для этого есть несколько причин: (i) остаточный аденомиоз шейки матки; (ii) невозможность эффективного удаления сопутствующего эндометриоза. Более чем в половине случаев аденомиоза имеется также эндометриоз, который часто располагается за шейкой матки и в маточно-крестцовой связке. Частичная гистерэктомия, сохраняя шейку матки, приводит к остаточному эндометриозу и сохранению послеоперационных болей; (3) возможность поражения шейки матки. (2) Консервативная хирургия: ① Эксцизия аденомиотических поражений: для молодых, фертильных пациенток. Перед операцией необходимо провести МРТ или УЗИ, чтобы определить поражение и его протяженность. Процедура требует удаления как можно большего количества ткани, что может значительно улучшить симптомы и повысить шансы на беременность. Однако в большинстве случаев аденомиоз является диффузным и плохо выраженным, что делает полное удаление поражения очень трудным. Облегчение боли при аденомиозе само по себе незначительно. У пациенток с большим объемом матки и анемией можно применять предоперационный ГнРГ-а для снижения маточного кровотока, уменьшения объема и коррекции анемии, что может помочь в проведении операции. Исследования показали, что предоперационное применение ГнРГ-а в течение 3 месяцев может уменьшить объем матки на 50,8%. Основные моменты операции по резекции аденомиоза заключаются в том, чтобы удалить как можно больше ткани и судить о том, чистая ткань или нет, на основании ее внешнего вида, текстуры и кровотока. Поскольку хирургический разрез обычно находится под большим напряжением, закрыть его нелегко. Поэтому, если разрез длинный и наложение лапароскопических швов затруднено, его можно завершить открытой операцией. Послеоперационное обезболивание низкое, а частота рецидивов после одного только иссечения поражения аденомиозом высокая. Поэтому необходимо искать эффективные вспомогательные хирургические методы. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено с точки зрения уменьшения притока крови к матке для сокращения поражения или блокирования нервных путей матки для уменьшения нервной передачи боли. Электрокоагуляция поражений матки: Использование электрокоагуляции поражений аденомиоза может привести к некрозу поражения и, таким образом, к его лечению. Однако трудно судить о том, является ли электрокоагуляция полной. После электрокоагуляции поражение замещается рубцовой тканью, и вероятность послеоперационного разрыва матки при беременности значительно возрастает. Этот вариант может быть рассмотрен для пациенток старше 40 лет с обширными интрамиометриальными поражениями, которые не могут быть эффективно удалены и которые не нуждаются в репродуктивной функции, но хотят сохранить матку. Ключевые моменты процедуры электрокоагуляции поражений матки: если есть техническая возможность, следует электрокоагулировать верхние ветви маточной артерии; поражения матки следует электрокоагулировать с помощью монополярных или биполярных электрокоагуляционных щипцов. Теоретически, при биполярной коагуляции меньше вероятность передачи тепла; степень коагуляции и можно контролировать путем уменьшения интенсивности и продолжительности действия тока. Необходимо обратить внимание на некроз поверхностных тканей матки, чтобы избежать образования спаек в будущем; поэтому во время процедуры изолированная часть электроиглы должна проникать на несколько миллиметров ниже плазматической мембраны матки, а глубина и расстояние между проколами электроиглы и расстояние между биполярными электродами должны контролироваться в соответствующей степени. (iii) Резекция эндометрия: лучше всего подходит для иссечения поражений на стыке эндометрия и миометрия или для лечения поражений, которые вторгаются в миометрий более поверхностно, что может эффективно улучшить такие симптомы, как боль и обильные менструации. После операции у пациентки значительно уменьшается менструальный поток, и даже аменорея и дисменорея улучшаются или исчезают. Процедура эффективна в легких случаях, но не в умеренных и тяжелых. При более глубоких поражениях, проникающих в миометрий, только резекция эндометрия менее эффективна, поэтому одновременно может быть проведена лапароскопическая гистерэктомия или электрокоагуляция поражений миометрия. Гистерэктомия рекомендуется женщинам без потребности в деторождении. Основные моменты резекции эндометрия: эндометрий удаляется целиком и в миометрии, который находится на 2-3 мм ниже эндометрия. Поскольку большинство кровеносных сосудов в миометрии находится в миометрии выше 5 мм, слишком глубокое иссечение миометрия может привести к кровотечению и, возможно, аменорее или тазовым эндометриальным имплантатам. Лапароскопическая абляция маточного нерва (UNA) и пресакральная нейромэктомия (PSN): в настоящее время эта процедура считается эффективным методом лечения боли, особенно у женщин, которые предпочитают сохранить матку. Сенсорные нервы матки сопровождаются симпатическими и парасимпатическими нервами, и перекрытие доступа к этим нервам может блокировать передачу сигналов нервного импульса к центру боли, тем самым уменьшая симптомы. Осложнения ЛПСН включают повреждение сосудов, запоры, симптомы мочеиспускания и кишки. Эмболизация маточных артерий (UAE): Эмболизация маточных артерий может быть рассмотрена в случаях значительной дисменореи. Эмболизация является основным критерием оценки эффективности лечения с улучшением клинических симптомов, таких как дисменорея и менструальный поток. Одно исследование продемонстрировало, что сосудистые вмешательства при аденомиозе имеют промежуточную и долгосрочную клиническую эффективность 82,39%. Ключевые моменты эмболизации маточных артерий: целевыми сосудами при аденомиозе являются верхние ветви двусторонних маточных артерий. Для повышения эффективности и полной эмболизации мелких сосудов внутри и вокруг очага аденомиоза можно использовать эмболические агенты малого диаметра. Однако важно отметить, что попадание мелких эмболических агентов в эндометрий, сосудистую сеть яичников и мочеточниковые ветви маточной артерии может привести к аменорее матки, аменорее яичников и повреждению мочевыводящих путей. (vi) Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU): для пациенток с аденомиозом с преобладанием дисменореи и толщиной стенки матки ≥ 30 мм. Принцип HIFU заключается в использовании проникающей способности, энергии и фокусируемости ультразвука в тканях, в сборе ультразвуковых волн вне тела на тканях-мишенях, преобразовании звуковой энергии в тепловую энергию, что приводит к быстрому повышению температуры в тканях-мишенях до 60-100°C. Благодаря эффекту высокой температуры, механическому эффекту, эффекту кавитации и иммунному эффекту, ткани-мишени подвергаются коагуляционному некрозу и достигается терапевтический эффект. Ключевые моменты высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции: для женщин с требованиями к фертильности следует позаботиться о защите эндотелия, чтобы фокусная точка находилась на расстоянии 15 мм от эндотелия, или даже отказаться от лечения поражений, расположенных близко к эндотелию. Лечение комбинированного бесплодия Для пациенток с аденомиозом, нуждающихся в фертильности, предлагается либо фармакологическое лечение (GnRH-a), либо консервативная операция плюс фармакологическое лечение с последующей активной вспомогательной репродуктивной технологией. Следует помнить о риске разрыва матки при беременности после консервативной операции. Для тех, кто не нуждается в репродуктивной технологии, вариантом может быть медикаментозное лечение для длительного контроля симптомов, консервативная хирургия с медикаментозным лечением или гистерэктомия. В заключение Аденомиоз является важным фактором дисменореи, обильных менструаций и бесплодия, а патологический диагноз является золотым стандартом. Наблюдается постепенный рост заболеваемости аденомиозом, а его лечение становится все более разнообразным. Риск разрыва матки при беременности после консервативного лечения аденомиоза выше, чем после миомэктомии. После миомэктомии не происходит значительной потери миометрия при сшивании нормальной матки. В отличие от этого, поражение аденомиозом проникает в нормальный миометрий, и иссечение поражения приводит к отсутствию части нормального миометрия, что имеет следующие последствия: уменьшение объема миометрия во время беременности, что приводит к выкидышу и преждевременным родам; рубцевание стенки матки после операции и оставшееся поражение аденомиозом в миометрии, что влияет на тонус и силу матки; повышенное напряжение и трудности в закрытии разреза после операции из-за отсутствия миометрия вокруг поражения, что приводит к слабость стенки пятнистой матки. Таким образом, при выборе консервативного иссечения поражения или электрокоагуляции для пациенток с аденомиозом, нуждающихся в фертильности, важно учитывать тяжесть состояния пациентки и взвешивать преимущества и недостатки различных методов лечения. Поэтому выбор метода лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста пациентки, требований к фертильности, выраженности клинических симптомов, расположения и степени поражения, а также пожеланий пациентки.