Концепция и патогенез
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — это синдром, при котором паращитовидные железы стимулируются к избыточной выработке паратиреоидного гормона в результате низкого содержания кальция в крови или высокого содержания фосфора в крови, вызванного различными причинами. В литературе сообщалось, что частота возникновения SHPT составляет 19% и 40% у пациентов, находящихся на гемодиализе < 3 лет и более 3 лет соответственно, и его персистенция может привести к образованию аутокринных пролиферативных поражений или опухолей в клетках паращитовидных желез. Механизм его развития до конца не изучен. Опасности: Аномальное повышение паратиреоидного гормона при SHPT не только вызывает гиперконвертированную остеодистрофию, но и вовлекает сердечно-сосудистую систему, центральную и периферическую нервную систему и другие эндокринные железы, повышая заболеваемость и смертность пациентов. Клиническая картина Клинические особенности SHPT характеризуются следующими клиническими признаками полиорганного повреждения. 1. прогрессирующая боль в костях, снижение роста, патологические переломы, скелетные деформации, поражения мышц и периартикулярная кальцификация. 2. прогрессивно усугубляющийся зуд, который может сопровождаться почесыванием кожи, утолщением кожи и сероватым цветом лица; кальцификация кожи. 3. биохимические тесты: гиперпаратиреоз появляется рано при почечной недостаточности и постепенно ухудшается. При SHPT концентрация кальция в крови ниже или нормальная, а концентрация фосфора в крови выше или нормальная, в отличие от первичного гиперпаратиреоза, при котором кальций в крови повышен. Если присутствует стойкая гиперкальциемия, это часто указывает на образование аутокринных паращитовидных гиперпластических узлов или аденом. 4. гематологическая система: прогрессирующее ухудшение почечной анемии, лейкопения, тромбоцитарная недостаточность и снижение эффективности терапии эритропоэтином; 5. на рентгеновских снимках видна диффузная декальцинация костей или патологические переломы, деформации костей, фиброзно-кистозные изменения костей, склероз и другие проявления. Рентгенограмма показывает диффузную декальцинацию кости или патологический перелом, деформацию кости, фиброзно-кистозное изменение кости и склероз. 6. Радионуклидная томография (РКТ) показывает области концентрации радиоактивных веществ в шее (от 2 до 4), УЗИ может выявить гипоэхогенные узелки в шее, а КТ или МРТ могут обнаружить гипоинтенсивные тени в шее. 7. могут присутствовать другие внекостные ткани, такие как кальцификация, стеноз и неполное закрытие клапанов сердца. Патологические особенности SHPT при уремии связаны с хронической стимуляцией паращитовидных желез низким содержанием кальция и высоким содержанием фосфора и активным дефицитом витамина D, что приводит к пролиферации и диффузной гиперплазии паращитовидных клеток. Паратиреоидная гиперплазия может прогрессировать до узловой гиперплазии, когда SHPT становится устойчивым к медикаментозной терапии, а уровень паратиреоидного гормона еще больше повышается и вызывает спонтанную гиперкальциемию с высвобождением большого количества кальция и фосфора из скелетного пула. Фармакологическое лечение. 1. фосфоропонижающая терапия (применение фосфорсвязывающих препаратов) 2. коррекция низкого содержания кальция в крови (соли кальция или препараты витамина D); 3. Активный витамин D: Активный витамин D вводится как внутривенно, так и перорально и подразделяется на ежедневную низкодозовую и высокодозовую интермиттирующую терапию; 4. кальций-чувствительные промоторы рецепторов (cenacaser) Интервенционное лечение: Ультразвуковое введение паращитовидной железы без спирта. Хирургическое лечение. Mcphaul в 1964 году впервые сообщил об успешном лечении хронической почечной недостаточности, вторичной по отношению к гиперпаратиреозу, путем большой паратиреоидэктомии, и этот метод лечения постепенно продвигался за рубежом, демонстрируя значительную эффективность. Руководства Американского почечного фонда K/DOQI, KDIGO и Японского общества диализной медицины рекомендуют паратиреоидэктомию (ПТХ) в качестве хирургического лечения рефрактерного СГПТ с основной целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза пациентов. Они предлагают следующие показания к хирургическому лечению вторичного паратиреоза. 1. пациенты с SHPT со стойким уровнем iPTH более 800 пг/мл (нормальное значение 16-62 пг/мл) должны быть прооперированы как можно скорее, чтобы остановить злокачественные последствия быстрого прогрессирования заболевания костей, если оно сочетается с появлением тяжелых клинических симптомов, таких как деформации скелета, переломы и уремическая болезнь мелких артерий; 2. стойкая гиперкальциемия и/или гипофосфатазия, когда лекарственная терапия не дала результатов; 3. предшествующая резистентность к активному приему препаратов витамина D; 4. высокочастотное цветное УЗИ шеи, показывающее по крайней мере одну увеличенную паращитовидную железу, более 1 см в диаметре или 0,5 см3 в объеме, с обильным кровотоком; 5. нормальная функция печени и параметры коагуляции. ЭСТ для исключения других эктопических паращитовидных желез. Противопоказаниями являются: 1, сердечно-легочная функция не позволяет переносить общую анестезию; 2. тяжелая анемия или тяжелые нарушения коагуляции; 3. Эктопические паращитовидные железы вне шеи, подтвержденные ЭСТ. К относительным противопоказаниям относится наличие тяжелой системной сосудистой кальцификации. Эта процедура постепенно проводится в Китае, и в литературе сообщается, что она эффективна для облегчения симптомов у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом. Существует три распространенных хирургических подхода: субтотальная паратиреоидэктомия, тотальная паратиреоидэктомия + аутотрансплантация и тотальная паратиреоидэктомия. Более распространенным из трех вариантов является тотальная паратиреоидэктомия + аутологичная трансплантация, в то время как субтотальная паратиреоидэктомия используется редко из-за высокой частоты рецидивов. Среди ученых в Китае ведутся споры о том, следует ли проводить трансплантацию после тотальной паратиреоидэктомии, поскольку существует риск того, что дефицит паращитовидных желез приведет к акинетической болезни костей и риск того, что повреждения костей не будут легко заживать, а трансплантация также сталкивается с проблемой рецидива и даже множественных операций. По этой причине был предложен модифицированный хирургический подход - почти тотальная паратиреоидэктомия, при котором очень небольшая часть из четырех исследованных паращитовидных желез, в сочетании с патологическими результатами, сохраняется in situ как относительно нормальная железа. Результаты этого подхода и сравнительная частота рецидивов в настоящее время продолжают изучаться. Предоперационные исследования: рутинные предоперационные общие исследования: рутинные анализы крови, функции печени и почек, коагуляция, электролиты, тесты перед трансфузией, ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ сердца и т.д. для оценки толерантности пациента к операции. Другие специфические тесты: УЗИ паращитовидной и щитовидной желез с цветной высокочастотной допплерографией, дуплексное сканирование ЭСТ (99mTc-MIBI); интактный паратиреоидный гормон (iPTH). Предоперационная подготовка: за неделю до операции прекратите антикоагуляцию, принимайте перорально остеопонтин по 0,25 г два раза в день и карбонат кальция по 1,5-2 г три раза в день; за день до операции проведите гемодиализ без гепарина; выполните упражнения на сердечно-легочную функцию. Послеоперационное ведение: Регулярно контролируйте жизненно важные показатели после операции и держите трахеотомический набор у постели пациента, чтобы регулярно наблюдать за дренажом из разреза и любыми затруднениями дыхания. Обратите особое внимание на наличие судорог и других симптомов низкого уровня кальция. Проверьте уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови на следующий день после операции, а затем ежедневно, пока через неделю не начнется еженедельное тестирование. Принципы приема кальция: поддерживайте общий кальций в сыворотке крови на уровне выше 1,8 ммоль/лл, проводите плановые послеоперационные внутривенные инфузии глюконата кальция или перорального карбоната кальция натощак для достижения 1-2 г/сут элементарного кальция и 0,5 мкг/сут перорального костного триола; если кальций в сыворотке крови ниже 1,8 ммоль/л или возникают судороги, немедленно введите 1 г глюконата кальция внутривенно (каждый г глюконата кальция содержит 90 мг элементарного кальция) и вводите его со скоростью 1 г. Кальция глюконат/ч поддерживается с помощью микро-внутривенной помпы, а доза перорального кальцитриола увеличивается до максимальной 4 мкг/сут, после чего внутривенное введение кальция постепенно снижается и поддерживается пероральным приемом кальция + кальцитриол; если кальций сыворотки крови превышает 2,8 ммоль/л, количество препарата кальция и кальцитриола снижается вдвое или прекращается. Полу- или полный гемодиализ с гепарином через 1-2 дня после операции в зависимости от состояния раны. Хирургические осложнения: Гипокальциемия является наиболее распространенным послеоперационным осложнением и считается вызванной быстрым снижением уровня паратиреоидного гормона и увеличением минерализации костной ткани, что приводит к синдрому костного голодания и замедлению функции трансплантата. Другие осложнения включают повреждение возвратного гортанного нерва, раневую инфекцию, гематому, дегисценцию раны, гипотонию, сердечную аритмию и рецидивы, частота которых невелика. Результаты операции: Согласно соответствующим данным, после паратиреоидэктомии при рефрактерном вторичном гиперпаратиреозе почти у всех пациентов с послеоперационной болью в костях и кожным зудом наблюдалось значительное облегчение в тот же день или на следующий день после операции; у большинства пациентов наблюдалось быстрое улучшение других симптомов, включая мышечную слабость, беспокойные ноги, бессонницу и сухость в ближайший послеоперационный период; у пациентов с регрессирующим синдромом человека прекратилось укорочение роста; некоторые пациенты не были в состоянии Некоторые пациенты, которые до операции не могли ходить, могут самостоятельно передвигаться в инвалидном кресле; использование ЭПО снижается, и результаты значительно лучше, чем до операции; большинство уровней паратиреоидного гормона могут быть проверены и снижены до нормальных значений, показатели кальция и фосфора могут поддерживаться в пределах нормы, а состояние питания может быть значительно снижено; некоторые пациенты мужского пола также могут улучшить свою сексуальную функцию после операции. Как уже упоминалось выше, вторичный гиперпаратиреоз является одним из наиболее распространенных осложнений хронической почечной недостаточности, которое имеет серьезные последствия для многих систем (особенно костно-суставной и сердечно-сосудистой) и серьезно влияет на качество жизни и выживаемость пациентов. Хирургия является наиболее эффективным методом лечения рефрактерного вторичного гиперпаратиреоза, и ее стоит продвигать, чтобы больше пациентов с уремическим вторичным гиперпаратиреозом могли получить пользу.