Первичный гиперпаратиреоз — это сокращенная форма гиперпаратиреоза, который является нарушением обмена кальция в костях, вызванным избыточной продукцией ПТГ, что приводит к чрезмерной реабсорбции кальция почками, увеличению выделения фосфора с мочой, увеличению синтеза p1,25(OH)2D и увеличению резорбции костей. В зависимости от семейной истории пациента, наличия или отсутствия других эндокринных опухолей и типа эндокринной опухоли, гиперпаратиреоз можно разделить на спорадический гиперпаратиреоз и наследственный гиперпаратиреоз, который включает множественные эндокринные аденомы типа I (MEN1), множественные эндокринные аденомы типа IIA (MEN2A) и изолированный семейный гиперпаратиреоз.
Клинические проявления
(a) Проявления гиперкальциемии: Симптомы, вызванные повышением содержания кальция в крови, часто затрагивают несколько систем.
1. психоневрологические проявления: часто головокружение p бессонница p слабость p апатия p депрессия, раздражительность, повышенная чувствительность, паранойя, потеря памяти, неотзывчивость или сильная головная боль, иногда психовегетативные проявления, такие как галлюцинации и паранойя. Метаболическая кома может возникнуть, если содержание кальция в крови превышает 3,75 ммоль/л. У некоторых пациентов сначала может наблюдаться бред, а затем кома, которая может даже привести к внезапной смерти.
2. Желудочно-кишечные проявления: Когда сывороточный кальций превышает 3 ммоль/л, снижение тонуса гладких мышц пищеварительного тракта и ослабление моторики желудочно-кишечного тракта приводят к потере аппетита, тошноте, рвоте, запорам, растяжению живота и болям в животе.
Сердечно-сосудистые проявления: при гиперкальциемии часто наблюдается брадикардия, но могут также возникать тахикардия и преждевременные сокращения.
4, работа двигательной системы: может наблюдаться легкая утомляемость, мышечная слабость конечностей, генерализованная боль п боль в суставах и мышечная боль, в основном). При проксимальной мышечной слабости мышечная слабость часто сопровождается миалгией, усугубляется после физической нагрузки и трудно восстанавливается после отдыха, в тяжелых случаях наблюдается атрофия мышц или даже общая недостаточность, сухожильные рефлексы в основном нормальные. Электромиограмма показывает снижение временных границ моторных единиц, снижение амплитуды и увеличение полифазных потенциалов, в то время как скорость проводимости двигательного нерва и терминальные сенсорные потенциалы в основном нормальные. Эти проявления могут быть связаны с обширной кальцификацией мягких тканей.
5. мочевые проявления: гиперкальциемия может подавлять роль АДГ в реабсорбции воды в дистальных почечных канальцах, поэтому при тяжелой гиперкальциемии может возникнуть полиурия, особенно ноктурия и полигидрамниоз, и даже уремия; кроме того, поскольку ПТГ подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, выделение фосфора с мочой увеличивается, и пациенты склонны к образованию камней в почках или кальцификации почек, инфекциям мочевыводящих путей и почечной недостаточности.
(b) Поражение костей: Основным проявлением является распространенная боль в костях и суставах, в основном начинающаяся в нижних конечностях и поясничной области и постепенно распространяющаяся на все тело, с резким ограничением движений, трудностями при переворачивании, прикованностью к постели и склонностью к патологическим переломам и деформациям костей, таким как коллапс грудной клетки, горбатость и низкий рост. Однако за последние 50 лет частота встречаемости первичного гиперпаратиреоза имела тенденцию к снижению, а степень поражения — к уменьшению.
(iii) Нефропатия при гиперпаратиреозе: Длительная гиперкальциемия может влиять на концентрационную функцию почечных канальцев, с увеличением выделения кальция и фосфора с мочой, полиурией и полидипсией, и, во-вторых, она также вызывает.
1. множественные камни в почках или мочеточниках.
2. кальцификация почек.
3. снижение функции почек.
(iv) Другие поражения.
1. кальцификация мягких тканей: эктопическая кальцификация сухожилий, хрящей и т.д., приводящая к неспецифической боли в суставах.
2. отложение солей кальция на коже: может вызвать зуд кожи.
3. гипертония: частота встречаемости может достигать 50% и может быть связана с гипералгезией, но лечение гиперпаратиреоза не приводит к полному избавлению от гипертонии.
4. анемия: в тяжелых случаях может развиться анемия, которая вызвана фиброзом ткани костного мозга.
5. Холелитиаз: гиперкальциемия может привести к образованию известковой желчи в желчном пузыре и общем желчном протоке, вызывая обструктивную желтуху.
II. Лабораторные исследования
(a) Повышенный кальций крови: нормальные значения концентрации кальция сыворотки крови взрослого человека составляют 2,10-2,63 ммоль/л. Изменения концентрации сывороточного альбумина могут изменять значения общего кальция сыворотки крови, и каждые 10 г/л увеличения (уменьшения) сывороточного альбумина будут увеличивать (уменьшать) общий кальций сыворотки крови примерно на 0,2 ммоль/л. Определение крови натощак сидя или лежа может более точно отражать общую концентрацию кальция. Кальций сыворотки крови выше 2,65 ммоль/л считается высоким; если он превышает 2,75 ммоль/л, можно определить гиперкальциемию.
(ii) Повышение уровня iPTH в крови.
(iii) Кальций в моче: выделение кальция с мочой косвенно отражает уровень кальция в крови, ПТГ и 1,25(OH)2D. Верхний предел 24-часового выделения кальция с мочой составляет 0,1 ммоль на кг массы тела у нормального человека при потреблении кальция 1000 мг/день; в случае диеты с низким содержанием кальция (400 мг/день) и натрия (100 ммоль/день) верхний предел 24-часового выделения кальция с мочой составляет 5 ммоль.
(iv) Измерение фосфора крови и функции почек: нормальный фосфор крови взрослого человека натощак 0,87-1,45 ммоль/л, >1,45 ммоль/л — высокий фосфор крови, <0,87 ммоль/л - низкий фосфор крови. Гипофосфатемия обычно присутствует у пациентов с гиперпаратиреозом, но поскольку на фосфор крови влияют и другие факторы, такие как диета и функция почек, его диагностическая ценность для гиперкальциемии гораздо меньше, чем у самого кальция крови. (v) Биохимические измерения костной конверсии: у пациентов с первичным гиперпаратиреозом резорбция и образование костной ткани ускорены, и они находятся в состоянии высокой конверсии. Поэтому показатели TRAP в сыворотке (плазме), HOP в моче, NTX в моче (крови), ICTP, crosslap, NTX в моче и NTX в моче, которые отражают резорбцию костной ткани, параллельны iPTH и симптомам гиперпаратиреоза; показатели OC в крови, ALP (B-ALP) и PICP, которые отражают образование костной ткани, повышены в разной степени. PICP был повышен в той или иной степени. Однако у пациентов с гиперкальциемией, связанной со злокачественной опухолью, костная ткань характеризуется уникальной развязкой костной резорбции и костеобразования, при этом повышенная костная резорбция не сопровождается повышенным костеобразованием; поэтому у таких пациентов костная резорбция высокая, а костеобразование низкое, что помогает отличить их от пациентов с гиперкальциемией с высокой секрецией ПТГ. Тесты для визуализации (i) Рентгеновские лучи. Степень гиперпаратиреоза у пациентов положительно коррелирует со степенью остеопороза. Различные степени остеопороза проявляются на рентгенограммах в виде: резорбции субпериостальной кости p уменьшения костных трабекул p истончения костной коры и, в тяжелых случаях, образования костных кист p патологических переломов или деформаций скелета. (b) КТ шеи и средостения: КТ паращитовидных желез в основном используется для локализации и определения характера на основании четкого диагноза гиперпаратиреоза, а обычная КТ не имеет большого значения для локализации паращитовидных желез. Поэтому при аденомах и гиперплазии паращитовидных желез в основном используются тонкослойные и усиленные компьютерные томограммы для облегчения визуализации небольших поражений. (iii) Магнитно-резонансная томография (МРТ): обычная МРТ обычно не показывает нормальные паращитовидные железы. (iv) Ультрасонография шеи: Ультрасонография высокого разрешения в реальном времени также с трудом демонстрирует нормальные паращитовидные железы. Однако благодаря неинвазивной природе ультразвука, короткому времени работы и воспроизводимости, а также клиническому применению высокочастотных ультразвуковых электронных сканеров высокого разрешения в реальном времени и цветного допплеровского дисплея потока (ЦДФИ), он по-прежнему важен для характеристики и локализации поражений паращитовидной железы. Кроме того, для гистологической диагностики заболеваний паращитовидных желез полезна тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука; чрескожная чрескожная инъекция спиртовой склеротерапии под контролем ультразвука также дала удовлетворительные результаты в лечении аденом паращитовидных желез и, как ожидается, заменит некоторые хирургические методы лечения. (v) Радиоизотопное исследование: визуализация паращитовидных желез полезна для предоперационной локализации и послеоперационного наблюдения за аденомами паращитовидных желез и может показать поражения диаметром 25 пкс и более. Особенно у пациентов, перенесших операцию на шее, на визуализацию паращитовидных желез не влияют рубцы и фиброз шеи, и она полезна для предоперационного определения расположения и количества аденом паращитовидных желез. (vi) Измерение минеральной плотности костной ткани: у пациентов с первичным гиперпаратиреозом потеря костной ткани преобладает в кортикальной кости Kosowicz et al. предполагают, что количество костного минерала в кортикальной кости составляет менее 20% от количества минерала в ретикулярной кости, что является уникальным проявлением гиперпаратиреоза и может быть использовано для дифференциации остеопороза при этом заболевании от других причин остеопороза.