Послеродовое кровотечение в настоящее время является причиной материнской смертности номер один в Китае. Подавляющее большинство случаев материнской смертности, вызванных послеродовым кровотечением, можно избежать или предотвратить, создав условия для ранней диагностики и правильного лечения причин послеродового кровотечения и факторов высокого риска.
Четыре основные причины послеродового кровотечения — это слабые сокращения матки, травма родового канала, плацентарные факторы и нарушения свертываемости крови; эти четыре причины могут сочетаться или быть причинно-следственными; каждая из этих причин включает в себя множество этиологических факторов и факторов риска. Риск послеродового кровотечения есть у всех матерей, но вероятность его возникновения выше у тех, у кого есть один или несколько факторов риска. Важно отметить, что у некоторых матерей, например, с гипертензивными расстройствами беременности, комбинированной анемией, обезвоживанием или малым ростом, могут развиться тяжелые патофизиологические изменения, даже если они не соответствуют диагностическим критериям послеродового кровотечения.
Определение и диагностика послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение определяется как кровотечение объемом ≥ 500 мл при вагинальных родах и ≥ 1000 мл при кесаревом сечении в течение 24 часов после родов; тяжелое послеродовое кровотечение определяется как кровотечение объемом ≥ 1000 мл в течение 24 часов после родов; рефрактерное послеродовое кровотечение определяется как тяжелое послеродовое кровотечение, которое невозможно остановить консервативными мерами, такими как схватки, постоянный массаж матки или давление, и требует операции, вмешательства или даже гистерэктомии. Послеродовое кровотечение.
Профилактика послеродового кровотечения
(i) Усилить дородовое медицинское обслуживание
Активно лечить основные заболевания до родов и полностью понимать факторы высокого риска послеродового кровотечения. Беременных женщин с высоким риском, особенно с агрессивной placenta praevia или имплантацией плаценты, следует направлять в больницу с условиями для переливания крови и реанимации до родов.
(2) Активное ведение третьего этапа родов
Активное и правильное ведение третьего этапа родов рекомендуется в плановом порядке (уровень доказательности I), поскольку оно эффективно снижает послеродовое кровотечение и риск послеродового кровотечения.
Профилактическое использование схваток: наиболее важная рутинно рекомендуемая мера для предотвращения послеродового кровотечения, причем предпочтение отдается схваткам. После родов плода в передне-плечевом в цефалическом положении, после родов плода в аномальном положении или после родов последнего плода при многоплодной беременности введите 10 ЕД контрактина в 500 мл жидкости в виде внутривенной капельницы со скоростью 100-150 мл/ч или 10 ЕД контрактина путем внутрикостной инъекции.
Он имеет длительный период полураспада (40-50 мин), быстрое начало действия (2 мин), легко вводится, а однократное внутривенное введение дозы 100 мкг снижает потребность в терапевтических констрикторах и имеет сходный с констрикторами профиль безопасности. Эргоновин или мизопростол также могут быть использованы в качестве альтернативы, если индоцин недоступен.
Отсроченное пережатие пуповины и контролируемое втягивание пуповины: Согласно последним исследованиям, пережатие пуповины через 1-3 минуты после родов более полезно для плода и должно быть рекомендовано в рутинном порядке, а немедленное пережатие и отсечение пуповины после родов может рассматриваться только в случаях подозрения на асфиксию плода, требующих быстрого родоразрешения и реанимации (уровень доказательности I). Контролируемое перетягивание пуповины для облегчения доставки плаценты не является необходимым для предотвращения послеродового кровотечения и должно использоваться выборочно, только если акушерка обладает навыками перетягивания и считает это необходимым (уровень доказательности I).
3. профилактический массаж матки: после профилактического применения сокращающих средств профилактический массаж матки не рекомендуется проводить регулярно для предотвращения послеродового кровотечения (уровень доказательности I). Однако акушерки должны регулярно пальпировать дно матки после родов для выявления сокращений.
При послеродовом кровотечении следует внимательно следить за схватками и изменением объема кровотечения, а женщине следует быстро опорожнять мочевой пузырь.
Лечение послеродового кровотечения
I. Общее руководство
Во время поиска причины кровотечения следует осуществлять общее руководство, включая обращение за помощью к опытным акушеркам, акушерам более высокого уровня и анестезиологам, информирование банка крови и лабораторного отделения для подготовки; установление двойного венозного доступа и активное восполнение объема крови; проведение респираторного менеджмента, поддержание дыхательных путей открытыми и подача кислорода при необходимости; мониторинг объема кровотечения и жизненных показателей, удержание мочевого катетера и запись количества мочи; перекрестное сравнение крови; проведение основных лабораторных тестов (см. ниже). анализ крови, коагуляция, функция печени и почек и т.д.) и динамическое наблюдение.
II. Лечение причин послеродового кровотечения
Самое основное лечение заключается в обследовании схваток, плаценты, родового канала и коагуляции, а также в активном лечении причин кровотечения.
(a) Лечение слабых маточных сокращений
1.Массаж матки или метод компрессии: можно использовать трансабдоминальный массаж или комбинированную трансабдоминальную и трансвагинальную компрессию. Массаж следует проводить столько времени, сколько требуется для возобновления нормального сокращения матки и поддержания сокращения, и сочетать с применением сокращающих средств.
2. Применение сокращающих средств.
(1) сокращающее средство: препарат первой линии для профилактики и лечения послеродового кровотечения. Лечение послеродового кровотечения заключается в следующем: 10 ЕД индоцина вводят внутримышечно или в миометрий или шейку матки, затем 10-20 ЕД добавляют к 500 мл кристаллоида и вводят внутривенно со скоростью, регулируемой в зависимости от реакции пациента, при обычной скорости 250 мл/ч, примерно 80 ЕД/мин. Его применение относительно безопасно, но высокие дозы могут вызвать гипертонию, водную интоксикацию и побочные сердечно-сосудистые эффекты; быстрое внутривенное введение неразведенного индоцина может привести к гипотонии, тахикардии и/или аритмии и противопоказано. Из-за феномена насыщения рецепторов неограниченное увеличение дозы индоцина неэффективно и может привести к побочным эффектам, поэтому общая доза за 24 часа должна быть ограничена 60 ЕД.
(2) Карбетоцин: используется для профилактики послеродового кровотечения после кесарева сечения.
(3) Карбопрост аминотриол: производное простагландина F2α (15-метил PGF2α), который вызывает скоординированные и мощные сокращения матки. Вводится в виде глубокой внутримышечной или миометрической инъекции 250 мкг, начало действия наступает через 3 мин, пик эффекта наступает через 30 мин и сохраняется в течение 2 ч. Повторять по мере необходимости, до общего количества 2 000 мкг.
Не рекомендуется пациентам с астмой, заболеваниями сердца, глаукомой и гипертонией.
(4) Мизопростол: производное простагландина Е. Он может вызывать сильные сокращения всей матки и может использоваться в качестве первой линии лечения послеродового кровотечения при отсутствии сократительного гормона матки. Однако мизопростол обладает высокой степенью побочных эффектов: тошнота, рвота, диарея, озноб и повышение температуры тела; с осторожностью применять при гипертонии, активных сердечных, печеночных и почечных заболеваниях и недостаточности коры надпочечников; противопоказан при глаукоме, астме и аллергии.
(5) Другие: К контрацептивным средствам при послеродовом кровотечении относятся суппозитории карбопрост (вводятся ректально или вагинально, иногда возникают преходящие желудочно-кишечные реакции или гиперемия лица, но быстро исчезают) и эргометрин.
3. Гемостатические препараты: Если схватки не останавливают кровотечение, или если кровотечение может быть связано с травмой, рассмотрите возможность применения гемостатических препаратов. Транексамовая кислота, обладающая антифибринолитическим действием, рекомендуется в дозе 1,00 г внутривенно капельно или внутривенно в дозе от 0,75 до 2,00 г в сутки.
4. Хирургическое лечение: Если вышеперечисленные методы лечения неэффективны, в зависимости от состояния пациента и квалификации врача могут быть использованы следующие хирургические методы. Если функция свертывания крови нарушена, помимо хирургического вмешательства требуется введение дополнительных факторов свертывания крови.
(1) Тампонада полости матки: существует два метода тампонады полости: тампонада полости и марлевая тампонада полости, тампонада полости предпочтительна после вагинальных родов, тампонада полости или марлевая тампонада могут быть использованы во время кесарева сечения. После кесарева сечения следует внимательно следить за количеством кровотечения, высотой дна матки и изменениями жизненных показателей, а также динамически контролировать гемоглобин и свертываемость крови, чтобы избежать скопления крови в полости матки.
(2) Шов для сжатия матки: наиболее часто используемым швом является шов B-Lynch, который применяется у пациенток с послеродовым кровотечением из-за слабых маточных сокращений, плацентарных факторов и аномальной коагуляции, когда массаж матки и сокращения неэффективны и возможна гистерэктомия. Сообщается, что осложнения после наложения швов по методу B-Lynch встречаются редко, однако существует риск инфекции и некроза тканей, поэтому следует понимать показания к проведению процедуры. Кроме того, существуют различные модифицированные техники ушивания матки, например, квадратный шов.
(3) Перевязка сосудов таза: включает перевязку маточной артерии и перевязку внутренней подвздошной артерии. Перевязка сосудов матки показана при рефрактерном послеродовом кровотечении, особенно в случаях неэффективного сокращения матки или плацентарных факторов при кесаревом сечении, когда схватки и массаж матки не дали результата, или когда разрез матки разорван и местный гемостаз затруднен.
Рекомендуется трехэтапный метод перевязки сосудов: перевязка верхних ветвей маточных артерий двусторонняя; перевязка нижних ветвей маточных артерий двусторонняя; и перевязка анастомозирующих ветвей яичниково-маточных сосудов двусторонняя.
1. перевязка внутренней подвздошной артерии сложна для хирургического вмешательства и требует участия акушера-гинеколога, владеющего навыками хирургии тазового дна. Показан при кровотечении из шейки матки или тазового дна, кровотечении из шейки матки или широкой связки, забрюшинной гематоме и послеродовом кровотечении, когда консервативное лечение не помогло. До и после перевязки необходимо точно определить наружные подвздошные и бедренные артерии и следить за тем, чтобы не повредить внутреннюю подвздошную вену, так как это может привести к тяжелому кровотечению из тазового дна.
(4) Транскатетерная эмболизация артерий (ТАЭ): этот метод подходит для больниц, где он доступен. Показания: различные виды рефрактерных послеродовых кровотечений, не поддающихся консервативному лечению (включая отсутствие сокращения матки, травму родового канала и плацентарные факторы), и стабильные жизненные показатели матери. Противопоказания: пациенты с нестабильными жизненными показателями, которых нельзя перемещать; ДВС в сочетании с кровотечением из других органов; тяжелые нарушения сердечной, печеночной, почечной и коагуляционной функции; аллергия на контрастное вещество.
(5) Гистерэктомия: для пациенток, у которых различные консервативные методы лечения оказались безуспешными. Обычно это субтотальная гистерэктомия или тотальная гистерэктомия, если placenta praevia или часть плаценты имплантировалась в шейку матки. Оперативные соображения: поскольку во время гистерэктомии продолжается активное кровотечение, необходимо как можно быстрее «зажать, разрезать и двигаться вниз», пока зажим не окажется ниже уровня маточной артерии, затем наложить швы и завязать узел, стараясь не повредить мочеточник. В случаях обильного тазового кровотечения после гистерэктомии можно использовать большие марлевые полоски для сдавливания кровотечения и активной коррекции дисфункции коагуляции.
(ii) Лечение акушерских травм
Обнажите операционное поле адекватно, при хорошем освещении, определите место повреждения, обратите внимание на множественные повреждения, уделите внимание восстановлению анатомии при наложении швов и начните наложение швов на 0,5 см от вершины разрыва, при необходимости применяя внутрипозвоночную анестезию. Гематома должна быть обработана как можно скорее, либо разрезом для удаления скопившейся крови, либо наложением швов для остановки кровотечения, либо заполнением гематомы йодофорной марлей для остановки кровотечения путем сдавливания (удаляется через 24-48 ч).
1. если матка вывернута наизнанку, женщина не находится в состоянии сильного шока или кровотечения, а цервикальное кольцо еще не затянуто, инволютированное тело матки может быть втянуто сразу или после анестезии, если втягивание затруднено. После извлечения вводят внутривенно индоцин до тех пор, пока схватки не станут хорошими и рука не будет извлечена. Если вагинальное извлечение не удается, процедура может быть заменена на трансабдоминальное извлечение матки. Если артериальное давление пациентки нестабильно, извлечение может быть проведено одновременно с противошоковой операцией.
2. разрыв матки: немедленное открытое хирургическое вмешательство или гистерэктомия.
Перевязка верхних ветвей двусторонних маточных артерий; перевязка нижних ветвей двусторонних маточных артерий; перевязка анастомотических ветвей двусторонних яичниково-маточных сосудов
(iii) Управление плацентарными факторами
После рождения плода дождитесь естественного выхода плаценты, насколько это возможно.
1. задержанная плацента с кровотечением: для нерожавших с активным кровотечением следует немедленно провести ручную абляцию плаценты и добавить сильное официальное сокращающее средство. При вагинальных родах перед операцией может быть использована седация. Техника должна быть правильной и щадящей, не разрывать и не тянуть с силой, чтобы предотвратить задержку плаценты, травму матки или инволюцию матки.
2, остатки плаценты: остатки плаценты и плодных оболочек следует очищать вручную или инструментами, движения должны быть осторожными, чтобы избежать перфорации матки.
3. Имплантация плаценты: если имплантация плаценты происходит при активном кровотечении, то сначала могут быть использованы консервативные методы лечения, такие как перевязка сосудов малого таза, локальная клиновидная резекция матки и интервенционное лечение, если роды происходят путем кесарева сечения; если роды вагинальные, то интервенционное лечение или другое консервативное хирургическое лечение должно проводиться при условии переливания жидкости и/или крови. Если консервативное лечение неэффективно для остановки кровотечения, следует своевременно рассмотреть вопрос о гистерэктомии.
4. отягощенная предлежание плаценты: это предлежание плаценты, прикрепленное к нижнему сегменту матки в области кесарева рубца, часто сочетающееся с имплантацией плаценты и сильным кровотечением. Он приведен здесь отдельно для привлечения внимания. Если консервативные меры лечения, такие как наложение местных швов или клиновидная резекция, перевязка сосудов, наложение компрессионных швов и эмболизация маточных артерий неэффективны для остановки кровотечения, следует принять раннее решение об удалении матки, чтобы избежать развития геморрагического шока и полиорганной недостаточности, которые могут угрожать жизни женщины. В тех больницах, где это возможно, для уменьшения интраоперационного кровотечения можно также использовать профилактическую баллонную блокаду внутренней подвздошной артерии.
(iv) лечение нарушений коагуляции
Как только диагностирована коагуляционная дисфункция, особенно при ДВС, необходимо быстро ввести соответствующие факторы свертывания крови.
1. уровень тромбоцитов: если послеродовое кровотечение еще не остановлено, если уровень тромбоцитов ниже (50~75)×l09/L
или если количество тромбоцитов снижается и возникает неконтролируемое кровотечение, то следует рассмотреть вопрос о переливании тромбоцитов, а терапевтической целью является поддержание количества тромбоцитов выше 50×l09/л.
2. свежезамороженная плазма: свежая антикоагулированная цельная кровь отделяется в течение 6-8 часов и быстро замораживается, сохраняя почти все факторы свертывания, белки плазмы и фибриноген в крови. Доза применения составляет 10~15 мл/кг.
3. холодная преципитация: основной целью инфузии холодной преципитации является коррекция дефицита фибриногена; если уровень фибриногена выше 1,5 г/л, холодная преципитация не требуется. Обычная доза холодных осадков составляет 0,10-0,15 Ед/кг.
4. фибриноген: вливание lg фибриногена может повысить фибриноген в крови на 0,25 г/л. Одно вливание может повысить фибриноген на 4-6
г (доза также может быть определена в зависимости от конкретной ситуации пациента).
В целом, основными целями дополнительного введения факторов свертывания являются поддержание протромбинового времени и активированного протромбинового времени <1,5 раза от среднего значения и поддержание уровня фибриногена выше 1 г/л. III. Трансфузионная терапия при послеродовом кровотечении Переливание компонентов играет очень важную роль в лечении послеродового кровотечения, особенно тяжелого послеродового кровотечения. Целью переливания крови при послеродовом кровотечении является повышение кислородной емкости крови и замена утраченных факторов свертывания. Показания к переливанию крови должны быть освоены в сочетании с реальной клинической ситуацией, чтобы добиться своевременного и разумного переливания крови, а также свести к минимуму ненужное переливание крови и связанные с ним неблагоприятные последствия. 1. суспензия эритроцитов: не существует единого указания, когда переливать эритроциты при послеродовом кровотечении, и решение о переливании часто основывается на объеме материнского кровотечения, клинических проявлениях, таких как изменения жизненных показателей, связанных с шоком, гемостазом и риском продолжения кровотечения, и уровне гемоглобина. В целом, уровень гемоглобина >100 г/л может не рассматриваться для переливания, в то время как уровень гемоглобина <60 г/л почти всегда требует переливания, а уровень гемоглобина <7010="" 200="" >80 г/л.
Кроме того, если во время кесарева сечения кровотечение превышает 1500 мл, аутологичная кровь может быть отфильтрована и перелита при наличии возможности.
2. факторы коагуляции: факторы коагуляции пополняются таким же образом, как описано выше, включая свежезамороженную плазму, тромбоциты, холодную преципитацию, фибриноген и т.д. Кроме того, в случаях, когда ни фармакологическое, ни хирургическое лечение не эффективно для остановки кровотечения, а также при большом количестве кровотечений и дисфункции коагуляции, рекомбинантный активированный фактор VII (rFⅦa) может рассматриваться в качестве вспомогательной терапии в больницах, где он доступен, но он не рекомендуется в рутинном порядке из-за недостаточных доказательств клинических исследований, и применяется в дозе 90 мкг/кг, которую можно повторить в течение 15-30 минут.
3. гемостатическая реанимация и массивная акушерская трансфузия: гемостатическая реанимация подчеркивает раннее и агрессивное переливание плазмы и тромбоцитов для коррекции нарушений коагуляции во время массивной трансфузии эритроцитов (не дожидаясь результатов коагуляционных тестов), ограничивая при этом раннее введение избыточного количества жидкости для увеличения объема (не более 2000 мл кристаллоидов и не более 1500 мл коллоидных жидкостей) и позволяя контролировать коагуляцию контролируемым образом. 1500 мл), что позволяет проводить реанимацию в условиях контролируемого низкого давления.
Преждевременное введение большого количества жидкости может легко привести к снижению концентрации факторов свертывания и тромбоцитов в крови, что приводит к «дилютивной коагулопатии» и даже ДВС-синдрому и неконтролируемому кровотечению; избыток кристаллоидной жидкости имеет тенденцию накапливаться в третьем отделении, что может привести к таким осложнениям, как отек мозга, сердца и легких и синдром абдоминального отделения.
Роль акушерского массивного переливания крови в лечении тяжелых послеродовых кровотечений все больше ценится и используется, однако единого акушерского протокола массивного переливания крови (АПП) не существует. 1000 мл свежезамороженной плазмы + 1 U тромбоцитов). Если возможно, можно также рассмотреть вопрос о раннем введении rFⅦa.
Лечение послеродового кровотечения
Ведение послеродового кровотечения можно разделить на фазу раннего предупреждения, фазу управления и критическую фазу, при этом активируются первичные, вторичные и третичные протоколы неотложной помощи соответственно. Если через 2 ч после родов объем кровотечения достигает 400 мл, а кровотечение еще не контролируется, это ранний сигнал тревоги. Необходимо быстро активировать первый уровень неотложной помощи, включая создание двух открытых внутривенных каналов, обеспечение кислородом, мониторинг жизненных показателей и мочеиспускания, обращение за помощью к медицинскому персоналу более высокого уровня, перекрестное сравнение крови, активный поиск причины кровотечения и ее устранение; если кровотечение продолжается, необходимо активировать соответствующие неотложные меры второго и третьего уровня. Этиологическое лечение является наиболее важным методом лечения послеродового кровотечения, наряду с противошоковой терапией и помощью анестезиологов, реаниматологов и гематологов для оказания помощи в реанимации. Групповая работа важна при реанимации послеродового кровотечения.
Если условия для реанимации тяжелого послеродового кровотечения отсутствуют, следует как можно раньше и обоснованно обратиться к специалистам. Условия для направления к специалисту включают.
(1) Жизненные показатели женщины стабильны, и она способна перенести направление к врачу;
(2) Адекватная связь и координация с принимающим подразделением до направления;
(3) В принимающем отделении имеются соответствующие условия для реанимации. Однако в случаях, когда произошло тяжелое послеродовое кровотечение и направление в больницу нецелесообразно, следует провести местную реанимацию и запросить консультацию в больнице более высокого уровня.