Внедрение концепции минимально инвазивной хирургии стало революцией в хирургии, которая оказала глубокое влияние на фундаментальную философию хирургии и проникла во все конкретные хирургические специальности. В мае 1997 года было создано Международное общество минимально инвазивной кардиохирургии и запущен его официальный журнал «Форум кардиохирургии». Это было знаковое событие в кардиохирургии.
Цель минимально инвазивной кардиохирургии — минимизировать физический и психологический вред, наносимый хирургическим вмешательством, путем выбора новых, минимально инвазивных хирургических путей, отличающихся от традиционных хирургических инструментов и оборудования, выполнить одинаково безопасную и надежную кардиохирургическую операцию, уменьшить хирургическую травму, сократить продолжительность пребывания в больнице, ускорить процесс восстановления после нормальных послеоперационных условий жизни и работы, а также повысить эстетические результаты.
В настоящее время концепция минимально инвазивной кардиохирургии получила широкое признание среди врачей и пациентов в развитых странах. В некоторых национальных и крупных региональных кардиологических центрах Китая уже проводятся минимально инвазивные кардиохирургические операции, например, в Пекинской больнице Аньжэнь и Шанхайской больнице Чжуншань регулярно проводятся минимально инвазивное восстановление или замена митрального клапана, замена аортального клапана, восстановление межпредсердной перегородки и другие процедуры.
Минимально инвазивная замена митрального и аортального клапанов + трехстворчатая вальвулопластика + радиочастотная абляция при мерцательной аритмии, минимально инвазивное устранение дефекта эндокардиальной подушки и деформации подвывиха трехстворчатого клапана при прекордиальной болезни, а также минимально инвазивная операция по перемычке башни коронарной артерии при трех поражениях в пекинской больнице «Аньжэнь» достигли ведущего международного уровня.
I. Концепции, методы, характеристики и современный статус применения минимально инвазивной кардиохирургии.
Минимально инвазивная кардиохирургия в широком смысле включает катетерные вмешательства во внутренней медицине, все хирургические процедуры под прямым зрением с небольшими разрезами, торакоскопические и роботизированные завершения.
В этой статье будет описана только минимально инвазивная хирургия в области хирургии.
1. Минимально инвазивные процедуры с прямым зрением.
(1) Традиционные операции с малыми разрезами: После того, как Wilson и др. в 1992 году сообщили о частичной стернотомии, в клинической практике постепенно стало использоваться большое количество операций с малыми разрезами, которые хорошо воспринимаются пациентами из-за небольших послеоперационных рубцов и более эстетичного внешнего вида таких разрезов. Сильное желание пациентов является прямой мотивацией для хирургов выполнять операции с малыми разрезами. Тот факт, что небольшие разрезы не требуют специального вспомогательного оборудования, делает их клиническое применение относительно простым, что привело к их широкому распространению.
За рубежом было много сообщений о кардиохирургических операциях с малым разрезом, и большинство кардиохирургических отделений в Китае также проводили или пытались проводить кардиохирургические операции с малым разрезом. Большинство малых разрезов, выполняемых в настоящее время в Китае, используют небольшие верхние стернальные разрезы, небольшие парастернальные разрезы, полное рассечение грудины, нижний стернальный подход, подход с правым стернальным окном и подход с левым стернальным окном.
Во-первых, экстракорпоральное кровообращение вводится через хирургический разрез, что неизбежно увеличивает разрез; во-вторых, почти все эти маленькие разрезы связаны с отсечением грудины или ребер и частичным разрушением важных кровеносных сосудов или тканей, что создает парадокс: хотя разрез относительно мал на вид, внутренняя травма не мала, и нарушает первоначальную цель минимально инвазивной хирургии. В последние годы на смену ей пришла «настоящая» минимально инвазивная хирургия, описанная ниже.
(2) Минимально инвазивная хирургия в «истинном» смысле этого слова: обычные разрезы 4-6 см, почти всегда через межреберный подход к кардиологическому очагу, без рассечения грудины или ребер, с канюлями экстракорпорального кровообращения, установленными через бедренную артерию и внутреннюю яремную вену (техника закрытого экстракорпорального кровообращения под отрицательным давлением), и с помощью специально разработанных Большинство кардиологических процедур выполняется с помощью специально разработанных инструментов, включая все клапанные процедуры (замена и/или ремонт одного, двух и трех клапанов + радиочастотная абляция), большинство корректирующих процедур при прекардиальных заболеваниях, шунтирование коронарных артерий при поражении одного или нескольких сосудов, радиочастотную абляцию при фибрилляции предсердий и др.
Эта малоинвазивная операция прямого зрения, выполняемая с помощью специально разработанных хирургических инструментов, имеет очевидные преимущества: она имеет широкий спектр применения (можно выполнять большинство операций на сердце), она менее инвазивна, большинству пациентов не требуется интраоперационная кровь, требуется меньше времени для возвращения к нормальной трудовой жизни, и она имеет лучшие послеоперационные эстетические результаты. В Китае также есть несколько кардиологических центров, которые постепенно внедряют эту новую малоинвазивную хирургическую технику прямого видения.
Минимально инвазивные методы в настоящее время регулярно используются при заболеваниях клапанов, включая замену или восстановление митрального клапана, замену митрального и аортального клапанов, трехстворчатую вальвулопластику и радиочастотную абляцию. Подавляющее большинство пациентов с врожденным дефектом межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки, дефектом эндокардиальной подушки, внутрисердечным дренированием порока легочной вены, пороком трехстворчатого клапана и т.д., а также некоторые пациенты с шунтированием, которые не переносят большую операцию на открытом сердце или нуждаются в малоинвазивной хирургии, выбирают малоинвазивную хирургию.
2. Хирургия сердца с помощью телевизионной торакоскопии
Осведомленность людей о хирургических разрезах и травмах хирургического доступа является основной причиной использования торакоскопии в клинической кардиохирургии, которая известна как кардиохирургия с применением телевизионной торакоскопии. Его использование может быть двояким: первое — как дополнение для улучшения визуализации, второе — для торакоскопической кардиохирургии.
Впервые об этой процедуре было сообщено Чангом и др. в 1996 году, и с тех пор ряд авторов предпринимали попытки ее проведения, включая устранение дефекта межпредсердной перегородки, частичное устранение дефекта межпредсердной перегородки, простую операцию на аортальном клапане или митральном клапане и операцию шунтирования одной ветви коронарной артерии. Торакоскопия обеспечивает хорошее поле зрения, позволяя проводить хирургические операции через нетрадиционные разрезы, что еще больше снижает травматизм.
К преимуществам этой процедуры относятся небольшие, относительно незаметные разрезы, меньшая травматичность и меньшее кровотечение, и большинство авторов считают эту процедуру более окончательной малоинвазивной процедурой. Однако, по данным китайской литературы, для устранения одного дефекта межпредсердной перегородки требуется три разреза, а общая длина разреза составляет около 125 пкс.
Кардиохирургия с использованием телевидения требует ряда специальных технических навыков, которые включают.
(1) владение навыками торакоскопических манипуляций;
(2) Техники создания и поддержания экстракорпорального кровообращения в конкретных ситуациях;
(3) планы действий в чрезвычайных ситуациях и т.д.
3. Операция, выполняемая роботизированной рукой —- роботизированная хирургия
Хирург управляет роботом со стола для проведения кардиохирургических операций с помощью роботизированной руки, которая выдвигается в грудную полость пациента, позволяя устранять дефекты межпредсердной перегородки, частичные дефекты межжелудочковой перегородки, перевязывать незакрытые артериальные катетеры, заменять или формовать митральный клапан и проводить шунтирование коронарной артерии с одной передней нисходящей или диагональной ветвью. Недостатком является то, что он требует приобретения дорогостоящего робота, который очень дорог и имеет небольшую сферу применения. В стране и за рубежом до сих пор ведутся споры о будущем роботизированной хирургии. В Китае есть несколько больниц, которые экспериментировали с этой процедурой, а Главный госпиталь НОАК стал проводить ее раньше и чаще.
4. применение интервенционных методов в кардиохирургии
Гибридная хирургия, в основном применимая к шунтированию коронарных артерий. Как чрескожные катетерные вмешательства используются для лечения ятрогенных или правых коронарных поражений, так и минимально инвазивные методы завершения анастомоза левой внутренней маммарной артерии с передней нисходящей ветвью хорошо зарекомендовали себя в литературе. Однако стоимость лечения относительно выше.
Направления исследований и разработок в минимально инвазивной кардиохирургии
В целом, применение и исследование минимально инвазивной кардиохирургии достигло многообещающих результатов, но остается еще много клинических проблем, которые необходимо решить.
Для развития минимально инвазивной кардиохирургии большое значение будут иметь исследования по следующим направлениям.
(1) Исследование механизма травмы в кардиохирургии может обеспечить теоретическую основу для дальнейшего снижения травматизма;
(2) Исследование защиты миокарда, которое поможет уменьшить травму миокарда во время операции;
(3) Усовершенствование соответствующих хирургических инструментов может облегчить проведение соответствующей минимально инвазивной операции;
(4) Уточнить показания к хирургическому лечению различных кардиохирургических заболеваний, что будет способствовать выбору наиболее рациональных малоинвазивных методов лечения;
(5) Разработка новых минимально инвазивных методов лечения.