25 февраля 2015 года Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE, Великобритания) обновил свои рекомендации по диагностике и лечению рака мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря является седьмой по распространенности опухолью в Великобритании и встречается в три-четыре раза чаще у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 60 лет, и основным фактором риска является увеличение возраста, при этом курение и воздействие промышленных химикатов также повышают риск. Рак мочевого пузыря часто обнаруживается по визуальной или микроскопической гематурии, а также часто поступает в больницу в экстренном порядке и имеет плохой прогноз.
Большинство случаев рака мочевого пузыря не вовлекает мышечную оболочку и обычно требует только трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРБТ) с последующей внутрипузырной химиотерапией или вакцинацией и последующим наблюдением с помощью цистоскопии, хотя тем, кто относится к группе высокого риска, требуется хирургическое удаление мочевого пузыря.
Целью лечения больных с мышечным поражением мочевого пузыря должно быть химиотерапия, цистэктомия или радиотерапия, а больные с прогрессирующим неизлечимым заболеванием могут получать химиотерапию и радиотерапию. Если в процесс вовлечены мочеполовые пути, лечение может оказать не только физическое, но и огромное психологическое воздействие на пациента.
Заболеваемость и лечение рака мочевого пузыря делают его одной из самых дорогостоящих опухолей в NHS (Национальная служба здравоохранения Англии) Ведение рака мочевого пузыря в NHS сильно варьируется, и данные свидетельствуют о том, что пациенты с раком мочевого пузыря имеют худший опыт, чем пациенты с другими видами рака. Руководство применимо к взрослым в возрасте 18 лет и старше с подозрением на рак мочевого пузыря, недавно диагностированным раком мочевого пузыря или рецидивирующим раком мочевого пузыря (уротелиальный, аденокарцинома, сквамозная или мелкоклеточная карцинома) или уротелиальным раком.
Не хватает доказательств хорошего качества, чтобы рекомендовать лечение неуретрального эпителиального рака мочевого пузыря (аденокарцинома, сквамозная или мелкоклеточная карцинома). Данные рекомендации не применимы к лицам моложе 18 лет, а также к лицам с саркомой мочевого пузыря, уроэпителиальной карциномой верхних мочевых путей или вторичным раком мочевого пузыря или уретры (например, рак кишечника или шейки матки, распространившийся на мочевой пузырь).
Медикаменты
Руководство предполагает, что назначающие врачи будут использовать краткое описание характеристик лекарственных средств для принятия решений о лечении пациентов. Некоторые из рекомендованных в руководстве препаратов еще не имеют доступа на рынок Великобритании. Назначающие врачи несут ответственность за свои решения в соответствии с профессиональными рекомендациями. Письменное информированное согласие должно быть предоставлено пациентом или его доверенным лицом. Избыточные показания к применению лекарственных средств, включенных в руководство, будут указаны в углу рекомендательной записки.
Уход, ориентированный на пациента
Руководства содержат рекомендации по оптимальному лечению пациентов с раком мочевого пузыря, и как пациенты, так и врачи имеют право и несут ответственность за учет индивидуальных потребностей и предпочтений. Пациентам должна быть предоставлена возможность участвовать в принятии решений о своем лечении и работать со своими врачами, чтобы внести свой вклад в это лечение. От медицинских работников ожидается, что в ходе своей медицинской практики они будут соблюдать национальные правила и законодательство.
Приоритеты для реализации
(1) Информация о пациентах с раком мочевого пузыря и их поддержка должны быть полностью оценены в момент постановки диагноза, при завершении первого лечения, при рецидиве или прогрессировании заболевания, при изменении лечения и при необходимости обсуждения паллиативного ухода или ухода в конце жизни.
(2) Диагноз
Если при цистоскопии подозревается инвазия опухоли в мышечную оболочку, перед ТУРБТ следует провести КТ или МРТ для стадирования.
Пациенты с подозрением на рак мочевого пузыря должны пройти ТУРБТ белым светом и один из следующих тестов: фотодинамическая диагностика, визуализация узкого спектра, цитология или биохимические маркеры мочи (например, UroVysion по FISH, ImmunoCyt или анализ на белок ядерного матрикса 22 [NMP22]). Они должны выполняться или контролироваться опытным урологом, проводящим ТУРБТ.
Однократное внутрипузырное лечение митомицином проводится пациентам с подозрением на рак мочевого пузыря одновременно с первоначальной ТУРБТ.
(3) Лечение рака мочевого пузыря без мышечной инвазии
Прогностические маркеры и классификация риска
Следующая информация должна быть полностью документирована и использоваться в обсуждении прогноза лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с участием мультидисциплинарной команды и пациента: история рецидивов; размер и количество раковых опухолей; гистологический тип, стадия и вовлечение эпителия уретры, внутреннего мышечного слоя и карциномы in situ; классификация риска; факторы риска рецидива и прогрессирования с использованием инструментов прогнозирования риска.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря высокого риска
Пациентам предлагается выбор между внутрипузырной БЦЖ или радикальной цистэктомией. В зависимости от выбора пациенты, специалисты по уходу и урологи обсуждают: тип опухоли, классификацию стадирования, наличие carcinoma in situ и патологических вариантов, состояние простатической уретры и шейки мочевого пузыря, количество опухолей; риск прогрессирования в мышцу, риск метастазирования и смерти; стадирование
риск недооценки; преимущества и риски повторного лечения; факторы, влияющие на клинический исход; влияние на качество жизни, самоморфологическую визуализацию, сексуальную функцию, функцию мочеиспускания.
(4) Наблюдение после лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря низкого риска без рецидива в течение 12 месяцев наблюдение может не проводиться; при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря среднего риска — цистоскопия через 3, 9 и 18 месяцев и далее ежегодно.
(5) Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
При недавно диагностированном мышечно-инвазивном уроэпителиальном раке мочевого пузыря, который лечится неоадъювантной цисплатин-содержащей комбинированной химиотерапией с последующей радикальной цистэктомией или радикальной радиотерапией, пациентам необходимо обсудить с урологом: связь между лечением и прогнозом; ограниченные доказательства того, что хирургическое вмешательство или радиотерапия в сочетании с сенсибилизирующими препаратами являются наиболее эффективным лечением; преимущества и риски радикального лечения, включая влияние на половую функцию и функцию кишечника, а также риск смерти в результате лечения.
1. Рекомендации Определены на основе наилучших доказательств.
1.1 Получение информации и оказание поддержки пациентам с раком мочевого пузыря
1.1.1 Всегда следовать соответствующим рекомендациям NICE в общении и лечении.
1.1.2 Пациентам предлагается поддержка клинической медсестры-специалиста, и они информируются о деталях контакта с медсестрой-специалистом.
1.1.3 Убедитесь, что клиническая медсестра-специалист является основным проводником информации о пациенте и его потребностях в лечении; медперсонал должен быть обучен и иметь опыт ухода за больными раком мочевого пузыря.
1.1.4 Полностью оценивать и поддерживать информацию о пациентах с раком мочевого пузыря в момент постановки диагноза, по завершении первого лечения, при рецидиве или прогрессировании заболевания, при изменении лечения и при необходимости обсуждения паллиативного ухода или ухода в конце жизни.
1.1.5 Тщательно оцените состояние пациента и узнайте, какие симптомы, исследования и лечение могут повлиять на мочеполовые органы и привести к чувству разочарования и дистресса. С пациентом необходимо обсудить следующее: тип опухоли, градацию по стадии и прогноз; планы лечения и последующего наблюдения; возможные осложнения инвазивного лечения, включая задержку мочи, инфекцию мочевыводящих путей, боль, кровотечение или необходимость использования катетеров.
Влияние лечения на сексуальное здоровье и самовосприятие, в том числе как найти информацию о соответствующей поддержке; диета и образ жизни, включая физическую активность; отказ от курения; как найти информацию о раке мочевого пузыря с помощью DVD, веб-сайтов и различных письменных ресурсов; как найти группы поддержки и процедуры мониторинга; как найти информацию о том, как вернуться к работе после лечения рака; как найти информацию о финансовой поддержке (например, бесплатные рецепты и схемы компенсации).
1.1.6 Оказывать поддержку в отказе от курения.
1.1.7 Предоставлять возможность пациентам или соответствующим лицам проводить обсуждения на любом этапе лечения, включая медицинских работников, таких как психологи, или пациентов с раком мочевого пузыря, которые пережили такое же лечение.
1.1.8 Обеспечить, чтобы текущее лечение было тесно связано с будущим поддерживающим лечением в сообществе.
1.1.9 Проводить ежегодное исследование удовлетворенности пациентов с раком мочевого пузыря и корректировать процедуры на основе полученных результатов.
1.2 Диагностика и стадирование рака мочевого пузыря
Диагностика
1.2.1 Не используйте мочевые биохимические маркеры вместо цистоскопии при подозрении на рак мочевого пузыря или для последующего наблюдения после лечения, за исключением клинических исследований.
1.2.2 КТ или МРТ следует проводить до ТУРБТ, если при цистоскопии подозревается рак мочевого пузыря, инвазирующий мышечную оболочку.
1.2.3 Выполните ТУРБТ в белом свете и один из следующих тестов у пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря: фотодинамическая диагностика, представление узкого спектра, цитология или биохимические маркеры мочи (например, UroVysion с использованием FISH, ImmunoCyt или nuclear matrix protein 22 assay [NMP22]). Эти исследования должны проводиться или контролироваться опытным урологом, проводящим ТУРБТ.
1.2.4 Получение миелоаблативного образца для ТУРБТ.
1.2.5 Не следует рандомизировать биопсию эпителия уретры нормального вида во время ТУРБТ, если нет клинических показаний.
1.2.6 Записывайте размер и количество опухолей на момент проведения ТУРБТ.
1.2.7 Ввести однократную дозу внутрипузырного митомицина пациентам с подозрением на рак мочевого пузыря одновременно с первоначальной ТУРБТ.
Стадирование
1.2.8 Провести повторную ТУРБТ в течение 6 недель, если первый образец не включает образец миеломенингоцеле.
1.2.9 Для оценки радикального лечения рака мочевого пузыря с мышечной инвазией или немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска требуется проведение КТ или МРТ.
1.2.10 Рассмотрите возможность проведения КТ-урографии для определения наличия инвазии верхней уретры при вновь диагностированном или рецидивирующем немышечно-инвазивном или мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска.
1.2.11 Рассмотрите возможность проведения КТ грудной клетки при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря с инвазией в грудную клетку.
1.2.12 Рассмотрите возможность проведения ПЭТ-КТ с ФДГ при немышечно-инвазивном или мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска, если результаты КТ или МРТ остаются неубедительными до радикального лечения или если существует высокий риск метастатического заболевания (например, T3b).
1.3 Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Классификация риска
Не существует общепринятой классификации риска, и для облегчения рекомендаций по лечению руководящая группа пришла к консенсусу по классификации, представленной в таблице ниже, которая основана на систематических обзорах и клинических мнениях.
Стратификация риска при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря.
1.jpg
Прогностические маркеры и стратификация риска
1.3.1 Необходимо обеспечить, чтобы следующая информация о немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря была полностью документирована и использовалась при обсуждении прогностического лечения с участием многопрофильной совместной группы и пациента: история рецидивов; размер и количество раковых опухолей; гистологический тип, стадия и вовлечение эпителия уретры, внутреннего мышечного слоя и карциномы in situ; классификация риска; факторы риска, прогнозирующие рецидив и прогрессирование с использованием инструментов прогнозирования риска.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря низкого риска
1.3.2 Рекомендации по лечению см. в разделе 1.2.3C1.2.8.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря промежуточного риска
1.3.3 Один курс лечения: не менее 6 внутрипузырных процедур митомицина.
1.3.4 Рецидив после одного курса внутрипузырной митомициновой терапии и направление к урологу с мультидисциплинарной командой.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря высокого риска
1.3.5 Провести повторную ТУРБТ как можно скорее и не позднее, чем через 6 недель после того, как первая ТУРБТ показала наличие немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска.
1.3.6 Предложите пациенту выбор: внутрипузырная инфузия БЦЖ или радикальная цистэктомия. В зависимости от выбора пациент, специалист по уходу и уролог обсуждают: тип опухоли, классификацию стадирования, наличие carcinoma in situ и патологических вариантов, состояние простатической уретры и шейки мочевого пузыря, количество опухолей; риск прогрессирования в мышечную оболочку, риск метастазирования и смертности, риск недостаточного стадирования; преимущества и риски двух методов лечения; факторы, влияющие на клинический исход; влияние на качество жизни, самовосприятие, сексуальную функцию, функцию мочеиспускания.
Внутрипузырная БЦЖ
1.3.7 Провести индукционную и поддерживающую внутрипузырную терапию БЦЖ.
1.3.8 В случае неудачи индукционной терапии БЦЖ (непереносимость или персистирование рака мочевого пузыря или рецидив после терапии БЦЖ), направьте пациента в специализированную урологическую клинику с мультидисциплинарной командой.
1.3.9 В случаях неудачной индукции БЦЖ мультидисциплинарная команда должна оценить целесообразность радикальной цистэктомии и, если это нецелесообразно, или если пациент не дает согласия, или если рецидив рака мочевого пузыря имеет низкий или средний риск, следует провести дальнейшее внутрипузырное лечение.
Радикальная цистэктомия
1.3.10 См. рекомендации 1.5.4C1.5.7.
Рецидивирующий немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
1.3.11 Электрокаутеризация может рассматриваться без биопсии при рецидивирующем немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, если соблюдены следующие условия: отсутствие в анамнезе рака мочевого пузыря промежуточного и высокого риска; интервал без заболевания не менее 6 месяцев; единичный папиллярный рецидив; диаметр опухоли менее 3 мм.
Управление побочными эффектами лечения
1.3.12 Профилактика связанной с БЦЖ токсичности мочевого пузыря не требуется, если только она не является частью клинического исследования.
1.3.13 Если после БЦЖ развиваются симптомы токсичности мочевого пузыря, которые невозможно контролировать с помощью противошоковых препаратов или неопиатных анальгетиков, а цистоскопия исключила другие причины, обратитесь к специалисту многопрофильной группы.
1.4 Послелечебное наблюдение при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря
1.4.1 Если у пациента наблюдается гематурия или другие симптомы со стороны мочевыводящих путей и в анамнезе имеется немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, как можно скорее направьте пациента к урологу.
1.4.2 Обратитесь к рекомендации 1.2.1 по наблюдению за раком мочевого пузыря после лечения с использованием биохимических маркеров мочи.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря низкого риска
1.4.3 Цистоскопическое наблюдение должно проводиться после постановки диагноза, через 3 и 12 месяцев соответственно.
1.4.4 Цистоскопическое наблюдение используется после лечения, при этом мочевые биохимические маркеры и цитологическое наблюдение не используются.
1.4.5 Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря низкого риска без рецидива в 12 месяцев может быть прекращено…
1.4.6 Рутинная цитология мочи или расширенная цистоскопия через 12 месяцев не проводятся.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря промежуточного риска
1.4.7 Пациенты с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска должны проходить цистоскопию через 3, 9 и 18 месяцев и далее ежегодно.
1.4.8 После 5 лет непрерывного наблюдения без болезни дальнейшее лечение не проводится.
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря высокого риска
1.4.9 Последующее наблюдение с помощью цистоскопии: каждые 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3 и 4 лет; и далее ежегодно.
1.4.10 См. рекомендации 1.6.1 и 1.6.2 для тех, кто перенес радикальную цистэктомию.
1.5 Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
1.5.1 Убедитесь, что группа сотрудничества экспертов рассматривает каждый случай, включая аденокарциному, сквамозную карциному и нейроэндокринную карциному, при этом обзор включает гистопатологию, визуализацию и обсуждение вариантов лечения.
Неоадъювантная химиотерапия при недавно диагностированном мышечно-инвазивном уроэпителиальном раке мочевого пузыря
1.5.2 Назначить комбинированную схему, содержащую цисплатин, для неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной цистэктомией или радикальной радиотерапией, обеспечив пациенту возможность обсудить риски и преимущества с урологом.
Радикальное лечение мышечно-инвазивного уроэпителиального рака мочевого пузыря
1.5.3 Радикальная цистэктомия или радиотерапия в сочетании с сенсибилизирующим лечением могут быть предложены пациентам, подходящим для радикального лечения. Важно, чтобы выбор метода лечения был полностью обсужден с пациентом, урологом и лицом, осуществляющим уход: взаимосвязь между лечением и прогнозом; ограниченные доказательства того, что операция или радиотерапия в сочетании с сенсибилизатором является наиболее эффективным методом лечения; преимущества и риски радикального лечения, включая влияние на половую функцию и функцию кишечника, а также риск смерти в результате лечения.
Радикальная цистэктомия
1.5.4 Уретростомия для тех, кто выбирает радикальную цистэктомию, или диверсия уретры, если нет противопоказаний; противопоказания включают когнитивные нарушения, снижение функции почек или значительные заболевания кишечника.
1.5.5 Междисциплинарная совместная команда (включая хирургов по лечению рака мочевого пузыря, специалистов по лечению фистулы и клинических медсестер) должна обсудить с пациентом возможность выполнения уростомии или диверсии уретры и предоставить пациенту возможность поговорить с кем-то, кто имел такой опыт.
1.5.6 До и после радикальной цистэктомии пациентам или их семьям должна быть предоставлена возможность обсудить со специалистом по уходу за фистулой, если это необходимо.
Адъювантная химиотерапия при мышечно-инвазивном или позитивном по лимфатическим узлам уроэпителиальном раке мочевого пузыря после радикальной цистэктомии
1.5.7 Если неоадъювантная химиотерапия не подходит (отсутствие мышечной инвазии при биопсии до резекции мочевого пузыря), то после операции следует рассмотреть возможность проведения адъювантной цисплатинсодержащей химиотерапии. Убедитесь, что у пациента есть возможность обсудить риски и преимущества с онкологом.
Радикальная радиотерапия
1.5.8 Для радикальной радиотерапии (например, 64 Гр, 32 дозы в течение 6,5 недель или 55 Гр, 20 доз в течение 4 недель) используйте сенсибилизатор радиотерапии (например, митомицин в сочетании с 5-ФУ или карбоглобулин в сочетании с никотином).
Управление побочными эффектами лечения
1.5.9 Если симптомы токсичности мочевого пузыря после радиотерапии не купируются спазмолитическими препаратами или неопиатными анальгетиками, а цистоскопия исключила другие причины, обратитесь к специалисту мультиколлаборативной группы.
1.6 Последующее наблюдение после лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
1.6.1 Последующее наблюдение после радикальной цистэктомии или радиотерапии.
1.6. 2 Протоколы последующего наблюдения могут включать: визуализацию и оценку GFR, мониторинг гидронефроза, камней и рака не реже одного раза в год; КТ брюшной полости, таза и грудной клетки для мониторинга местных и отдаленных рецидивов через 6, 12 и 24 месяца после операции; мониторинг метаболического ацидоза, дефицита B12 и фолиевой кислоты не реже одного раза в год; цитологию смывов из уретры и/или уретроскопию у мужчин с функционально аномальной уретрой для выявления рецидива в уретре, один раз в год в течение 5 лет.
1.6.3 Последующее наблюдение после радикальной радиотерапии должно включать все следующее: жесткая цистоскопия через 3 месяца после радиотерапии; затем жесткая или мягкая цистоскопия каждые 3 месяца в течение первых 2 лет; каждые 6 месяцев в течение 3 и 4 лет; и далее ежегодно; визуализация верхних мочевых путей, ежегодно в течение 5 лет; и КТ брюшной полости, таза и грудной клетки для мониторинга местных и отдаленных рецидивов через 6, 12 и 24 месяца после радиотерапии. 1.6.4 Мочевой пузырь
1.6.4 См. рекомендацию 1.2.1 относительно использования биохимических маркеров мочи в качестве последующего контроля после лечения рака мочевого пузыря.
1.7 Лечение местно-прогрессирующего или метастатического мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Химиотерапия первой линии
1.7.1 Обсудите с пациентом роль химиотерапии первой линии, включая: прогноз рака, преимущества и недостатки вариантов лечения, включая наилучшую поддерживающую терапию.
1.7.2 Предложить цисплатинсодержащую комбинированную химиотерапию (например, цисплатин + гемцитабин или высокодозную терапию метотрексатом, винкристином, адриамицином, цисплатином [MVAC] при оценке по шкале ECOG 0 или 1) при условии, что у пациента нормальная функция почек.
1.7.3 Если цисплатинсодержащая схема не подходит, например, при неудовлетворительной оценке по шкале ECOG, или если GFR почек <60 мл/мин/1,73 м2 , или при наличии осложнений, в комбинации с химиотерапией может быть назначена карбоплатинсодержащая схема. Оцените и обсудите риски и преимущества. 1.7.4 Провести рутинные клинические и визуализационные исследования, лечение симптомов, связанных с заболеванием, и токсичности, связанной с лечением, у пациентов, получающих химиотерапию первой линии, и прекратить терапию первой линии при чрезмерной токсичности или прогрессировании заболевания. Химиотерапия второй линии 1.7.5 Обсудите с пациентом химиотерапию второй линии, включая следующее: прогноз рака, преимущества и недостатки вариантов лечения, в том числе наилучший поддерживающий уход. 1.7.6 Если функция почек адекватна и оценка по шкале ECOG 0 или 1, рассмотрите возможность проведения химиотерапии второй линии гемцитабином в комбинации с цисплатином или высокодозным MVAC. 1.7.7 Если цисплатин не подходит или неприемлем для пациента, выберите карбоплатин в комбинации с паклитакселом или гемцитабин в комбинации с паклитакселом. 1.7.8 Если в качестве химиотерапии второй линии используется винкристин, см. руководство по оценке технологий NICE. 1.7.9 Проводите обычные клинические и визуализационные исследования, лечение симптомов, связанных с заболеванием, и токсичности, связанной с лечением, у пациентов, получающих химиотерапию второй линии, и прекращайте терапию второй линии, если токсичность чрезмерна или происходит прогрессирование заболевания. Лечение симптомов местно-прогрессирующего или метастатического рака мочевого пузыря Симптомы мочевого пузыря 1.7.10 Паллиативная расщепленная радиотерапия может проводиться пациентам с карнальной гематурией, диспареунией, дизурией или ноктурией, возникающими при раке мочевого пузыря и не являющимися кандидатами на оперативное лечение. Боль в пояснице и симптомы почечной недостаточности 1.7.11 Для пациентов с обструкцией мочеточника обсудите варианты лечения, включая: прогноз рака, преимущества и недостатки вариантов лечения, в том числе наилучший поддерживающий уход. 1.7.12 Перкутанная нефростомия или стентирование могут быть рассмотрены для пациентов с обструкцией мочеточника до начала дальнейшего лечения, если пациенту необходимо облегчение боли, лечение острого повреждения почек или улучшение функции почек. 1.7.13 Если чрескожная нефростомия или стентирование недоступны или безуспешны, дальнейшее лечение необходимо обсудить с мультидисциплинарной командой. Рефрактерное кровотечение 1.7.14 Оцените причину кровотечения. 1.7.15 Рассмотрите возможность проведения расщепленной радиотерапии или эмболизации, если причиной является рак мочевого пузыря. 1.7.16 Если радиотерапия или эмболизация не подходят, обсудите дальнейшее лечение с мультидисциплинарной командой. Боль в тазовой области 1.7.17 Оцените причину боли. 1.7.18 В дополнение к наилучшей поддерживающей терапии рассмотрите следующие методы лечения, если боль вызвана раком мочевого пузыря: расщепленная радиотерапия, блокада нервов, паллиативная химиотерапия, если ранее не проводилась радиотерапия тазовых органов. 1.8 Паллиативное лечение неизлечимого рака мочевого пузыря 1.8.1 Пациентам следует объяснить, что их заболевание неизлечимо, и направить к многопрофильной команде. 1.8.2 Многопрофильная команда должна быть проинформирована в течение 24 часов после сообщения пациенту о том, что у него/нее неизлечимый рак мочевого пузыря. 1.8.3 Прогноз и варианты лечения должны быть обсуждены с пациентом с неизлечимым раком мочевого пузыря. 1.8.4 Обсудить паллиативную помощь и направить к специалисту по паллиативной помощи, если это необходимо и если пациент согласен. 1.8.5 Предоставить пациенту варианты и пути лечения всех симптомов. Необходимо отметить следующее. [1] На момент публикации данного руководства не было доступа на рынок Великобритании для митомицина в комбинации с флуороурацилом, поэтому назначающие препараты несут ответственность за принятые решения, а пациенты должны дать информированное согласие в соответствии с руководством. [2] Карбоглобулин в комбинации с никотином, карбоплатин в комбинации с гемцитабином и гемцитабин в комбинации с паклитакселом, хотя и широко используются в Великобритании, не имеют доступа на рынок Великобритании, и назначающие их лица несут ответственность за принятые решения, а пациенты должны дать информированное согласие в соответствии с руководством. 2. Рекомендации по исследованию Группа по разработке руководящих принципов сделала следующие рекомендации по проведению исследования для улучшения руководящих принципов NICE и лечения пациентов. 2.1 Удовлетворенность пациентов Пациенты с раком мочевого пузыря были наименее удовлетворены по сравнению с другими видами рака. В этой группе была самая низкая доля ухаживающих лиц; длительные инвазивные процедуры, связанные с необходимостью проведения исследований, лечения и последующего наблюдения, также могли способствовать низкой удовлетворенности; пациенты с раком мочевого пузыря, приближающиеся к концу жизни, часто являются пожилыми и немощными, с ограниченными возможностями для паллиативного поддерживающего лечения, иногда содержатся в общих палатах, где боль и гематурия плохо поддаются лечению. Изучение причин этой проблемы требует отдельного изучения рака мочевого пузыря. 2.2 БЦЖ или цистэктомия для пациентов с высоким риском немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря Варианты лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря высокого риска включают цистоскопический мониторинг, иммунотерапию БЦЖ или радикальную операцию. На сегодняшний день не существует прямого сравнения между этими методами лечения. Хотя сохранение мочевого пузыря позволяет избежать серьезной операции, риск прогрессирования рака выше, а преимущества сохранения мочевого пузыря компенсируются постоянным беспокойством о том, прогрессирует ли рак, и сопутствующими заболеваниями, связанными с лечением. Цистэктомия может улучшить выживаемость, но несет краткосрочные риски и меняет жизнь. Для тех пациентов, у которых рак не прогрессирует, она является избыточным лечением. Неясно, лучше или хуже радикальная цистэктомия или внутрипузырное лечение БЦЖ с точки зрения качества жизни и онкоспецифических исходов. 2.3 Последующее наблюдение за немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря высокого риска Два графика наблюдения за пациентами с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря высокого риска следующие: цистоскопия через 3, 6, 12, 18, 24, 36 и 48 месяцев, а затем ежегодно, дополненная анализом мочи; и цистоскопия через 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42 и 48 месяцев, а затем ежегодно. Цистоскопия является стандартной процедурой наблюдения для пациентов с высоким риском развития немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, однако регулярное проведение цистоскопии вызывает беспокойство, дискомфорт и значительно увеличивает расходы НСЗ. Анализ мочи может выявить рецидив высокой степени, а сочетание 1 или более методов анализа мочи может снизить частоту скрининга, улучшить отношение пациентов и снизить расходы без увеличения риска прогрессирования заболевания. Не существует доказательств в поддержку того, какая частота последующего обследования является наиболее подходящей и можно ли безопасно заменить рекомендуемую в настоящее время частоту микроскопии анализом мочи. 2.4 Биохимические маркеры для определения выбора лечения Реакцию на хирургическое вмешательство или радиотерапию трудно предсказать, частота излечения и побочные эффекты варьируются от пациента к пациенту, а использование биохимических маркеров для прогнозирования результатов лечения не вполне обосновано. Современные решения о лечении во многом зависят от факторов пациента и предпочтений пациента и врача, и обнаружение биохимических маркеров, предсказывающих ответ на операцию или радиотерапию, может быть очень полезным для пациентов и врачей при выборе лечения и является ключевым шагом в индивидуализации лечения. 2.5 Наблюдение после радикального лечения рака мочевого пузыря, ограниченного инвазией в мышцы мочевого пузыря Пациентам рекомендуется лечебной группой плановое наблюдение через определенные промежутки времени после радикального лечения, однако невозможно определить, есть ли реальная клиническая польза при значительных затратах по сравнению с повторными визитами по симптомам. Современные данные о последующем наблюдении ограничены цистэктомией, при этом нет данных о наблюдении после лучевой терапии, а данные о наблюдении с помощью визуализации также ограничены теми, у кого устаревшие методы визуализации. Необходимы дальнейшие исследования общей выживаемости, качества жизни, связанного со здоровьем, использования ресурсов и затрат после радикального лечения с повторными визитами по симптомам и последующим наблюдением по плану.