Этиология, диагностика и лечение узлов щитовидной железы.
I. Обзор
Узел щитовидной железы — это масса или массы аномальной структуры ткани в щитовидной железе, возникающие по различным причинам. Узлы щитовидной железы по-разному проявляются при различных исследованиях, например, узел щитовидной железы, обнаруженный при пальпации, — это образование в области щитовидной железы; узел щитовидной железы, обнаруженный при ультразвуковом исследовании, — это очаговая эхогенная аномалия. Результаты двух тестов иногда не совпадают, например, если при физикальном обследовании обнаружена опухоль щитовидной железы, но при ультразвуковом исследовании щитовидной железы узел не обнаружен, или если при физикальном обследовании узел щитовидной железы не пальпируется, но обнаруживается при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Распространенность узлов щитовидной железы при пальпации составляет 3-7% в общей популяции, в то время как распространенность узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании высокой четкости составляет 30-60%. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а на долю злокачественных узлов приходится лишь около 5-10% узлов щитовидной железы. Ключом к диагностике и лечению узлов щитовидной железы является определение доброкачественных и злокачественных узлов.
Классификация и этиология
1. гиперпластический узловой зоб: высокое или низкое потребление йода, употребление веществ, вызывающих зоб, употребление лекарств, вызывающих зоб, или дефекты ферментов синтеза тиреоидных гормонов и т.д.
2. неопластические узлы: доброкачественные аденомы щитовидной железы, папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярно-клеточная карцинома, карцинома клеток Хертле, медуллярная карцинома щитовидной железы, недифференцированная карцинома, лимфома и другие фолликулярные и нефолликулярные злокачественные опухоли щитовидной железы, а также метастатическая карцинома.
3. кисты: узловой зоб, дегенеративная аденома и старое кровоизлияние с кистозными изменениями, кистозный рак щитовидной железы, врожденные тиреоглоссальные кисты и кисты из-за остатков четвертой жаберной щели.
4. воспалительные узелки: острый гнойный тиреоидит, подострый тиреоидит и хронический лимфоцитарный тиреоидит могут проявляться в виде узелков. В редких случаях узлы щитовидной железы являются результатом туберкулеза или сифилиса.
Клиническая картина
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов, и они часто обнаруживаются при физическом обследовании, при ощупывании или при визуализации. Когда узел сдавливает окружающие ткани, могут возникнуть соответствующие клинические проявления, такие как охриплость, задержка дыхания и затрудненное глотание. В сочетании с гипертиреозом (гипертиреозом) могут наблюдаться соответствующие клинические проявления гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, повышенная потливость и тремор рук.
Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование важны для оценки характера узла щитовидной железы. Основными моментами сбора анамнеза являются возраст пациента, пол, история лечения с помощью рентгенографии головы и шеи, размер и скорость изменения и роста узла, наличие местных симптомов, наличие гипертиреоза и гипотиреоза (гипотиреоза), наличие опухолей щитовидной железы, медуллярной карциномы щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза 2 типа (МЭН2), семейного полипоза, болезни Каудена и Синдром Гарднера и другие семейные истории болезни. При физическом обследовании основное внимание будет уделено количеству, размеру, текстуре, подвижности узелков, наличию боли при надавливании и наличию увеличенных лимфатических узлов на шее. Клинические признаки, указывающие на злокачественные узлы щитовидной железы, включают: (1) историю лечения с рентгенографией шеи; (2) семейную историю медуллярной карциномы щитовидной железы или МЭН2 типа; (3) возраст менее 20 лет или более 70 лет; (4) мужской пол; (5) быстро растущие узлы более 2 см в диаметре; (6) с постоянной охриплостью, дисфонией, дисфагией и одышкой; (7) твердые узлы, (7) твердые, неправильной формы и неподвижные узелки; (8) увеличенные лимфатические узлы на шее.
Лабораторные и вспомогательные исследования
1. Тиреотропин (TSH) и тиреотропный гормон в сыворотке крови: У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует измерять уровень TSH и тиреотропного гормона. Большинство пациентов со злокачественной опухолью щитовидной железы имеют нормальную функцию щитовидной железы. Если сывороточный ТТГ низкий, а тиреотропный гормон высокий, это свидетельствует о высокофункционирующем узле. Большинство этих узелков являются доброкачественными.
Уровень сывороточных антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулину (TgAb) является одним из золотых показателей для выявления тиреоидита Хашимото, особенно если уровень TSH в сыворотке повышен. 85% пациентов с тиреоидитом Хашимото имеют повышенный уровень сывороточных антитиреоидных антител. Однако у небольшого числа пациентов с тиреоидитом Хашимото может наблюдаться сочетание папиллярного рака щитовидной железы или лимфомы щитовидной железы.
3. измерение уровня тиреоглобулина (ТГ): сывороточный ТГ не помогает определить природу узла.
4. измерение уровня сывороточного кальцитонина: значительно повышенный уровень сывороточного кальцитонина указывает на наличие медуллярного узла щитовидной железы. У лиц с семейным анамнезом медуллярной карциномы щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза следует измерять уровень кальцитонина в сыворотке крови в базальном или стимулированном состоянии.
5. УЗИ щитовидной железы: УЗИ щитовидной железы высокой четкости является наиболее чувствительным методом оценки узлов щитовидной железы. Его можно использовать не только для определения природы узла, но и для тонкоигольной аспирации и цитологии (FNAc) щитовидной железы под контролем УЗИ. Отчет должен включать сведения о расположении, морфологии, размере, количестве узелков, состоянии краев узелков, внутренней структуре, эхогенности, состоянии кровотока и шейных лимфатических узлов.
Признаки, указывающие на злокачественные узелки, включают: (l) микрокальцификаты; (2) неровные края узелка; и (3) нарушения кровотока внутри узелка; все три признака имеют высокую специфичность (более 80%) для предположения о злокачественности, но низкую чувствительность — от 29% до 77,5%. Поэтому одного признака недостаточно для диагностики злокачественных образований. Однако при наличии двух или более признаков или при сочетании одного из них в гипоэхогенном узле чувствительность диагностики злокачественных образований возрастает до 87%-93%. Наличие гипоэхогенного узла, инвазирующего наружную оболочку щитовидной железы или мышцы, окружающие щитовидную железу, или увеличенных лимфатических узлов на шее, с потерей портальных структур лимфатических узлов, кистозными изменениями или микрокальцификатами в лимфатических узлах и нарушениями сигнала кровотока, позволяет предположить, что узел является злокачественным. Следует отметить, что современные данные показывают, что доброкачественность или злокачественность узла не связана с размером узла; злокачественность не редкость в узлах менее 1 см в диаметре; не связана с тем, пальпируется ли узел; не связана с тем, является ли узел одиночным или множественным; не связана с тем, сочетается ли узел с кистозными изменениями.
6. нуклидная визуализация щитовидной железы: нуклидная визуализация щитовидной железы характеризуется возможностью оценить функцию узла. Узелки классифицируются как «горячие узелки», «теплые узелки» и «холодные узелки» в зависимости от их способности поглощать радионуклиды. Горячие узелки» составляют 10% узелков, а «холодные узелки» — 80% узелков. Важно отметить, что если узел кистозный или киста щитовидной железы присутствует при визуализации с помощью нуклидов щитовидной железы, он также выглядит как «холодный узел». В этом случае для диагностики полезно сочетание УЗИ щитовидной железы. Горячие узелки в 99% случаев являются доброкачественными, а злокачественные узелки встречаются крайне редко. Холодные узелки становятся злокачественными в 5-8% случаев. Поэтому, если ядра щитовидной железы представляют собой «горячие узелки», их можно оценивать как доброкачественные. Холодный узел» не очень помогает определить доброкачественность или злокачественность узла щитовидной железы.
7. магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ): МРТ или КТ не так чувствительны, как УЗИ щитовидной железы, чтобы помочь обнаружить узлы щитовидной железы и определить характер узлов, и стоят дорого. Поэтому он не рекомендуется для регулярного использования. Однако он имеет диагностическую ценность при оценке соотношения между узлом щитовидной железы и окружающими тканями, особенно при выявлении ретростернального зоба.
Исследование FNAC: Исследование FNAC является наиболее надежным и ценным диагностическим методом для выявления доброкачественных и злокачественных узлов. По литературным данным, его чувствительность составляет 83%, специфичность — 92%, а точность — 95%. ФНАК следует проводить во всех случаях, когда есть подозрение на злокачественные узелки. Предоперационный тест FNAC помогает определить цитологический тип рака до операции и определить правильный план хирургического вмешательства. Важно отметить, что тест FNAC не может дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярно-клеточной аденомы щитовидной железы.
V. Лечение
1. Лечение злокачественных узлов щитовидной железы: Хирургия является первым выбором при большинстве злокачественных опухолей щитовидной железы. Недифференцированная карцинома щитовидной железы является высокозлокачественной и имеет отдаленные метастазы на момент постановки диагноза, поэтому одной операцией трудно достичь цели лечения. Лимфома щитовидной железы чувствительна к химиотерапии и радиотерапии, поэтому после установления диагноза следует применить химиотерапию или радиотерапию.
Большинство пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы не нуждаются в лечении, но за ними следует наблюдать каждые 6-12 месяцев. При необходимости может быть проведено УЗИ щитовидной железы и повторная ФНКЦ щитовидной железы. Небольшое количество пациентов нуждается в лечении. В настоящее время существуют следующие варианты лечения.
(1) Терапия подавления левотироксином (L-T4): целью терапии L-T4 является уменьшение существующих узлов; однако исследования показали, что у пациентов, получающих терапию L-T4, только 20% узлов щитовидной железы уменьшаются по сравнению с предыдущим размером, и также было обнаружено, что уменьшенные узлы щитовидной железы могут снова увеличиваться после прекращения приема препарата. В то же время, длительное лечение L-T4 может привести к ряду побочных эффектов, таких как значительное снижение минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе и значительно повышенный риск развития фибрилляции предсердий. Поэтому терапия L-T4 в настоящее время считается показанной только для небольшого числа пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы и не рекомендуется для широкого применения, особенно для пациентов мужского пола с уровнем TSH в сыворотке <1,0 mIU/L, в возрасте >60 лет, женщин в постменопаузе и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если узлы щитовидной железы не уменьшаются после 3-6 месяцев лечения L-T4, или если вместо этого узлы увеличиваются в размерах, необходимо провести новое исследование FNAC.
(2) Хирургия: Пациенты с узлами щитовидной железы с симптомами местного давления, или с гипертиреозом, или с прогрессирующим увеличением узлов, или с анализами FNAC, предполагающими рак, могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Не оперируйте узелки, если они присутствуют. На самом деле, многим пациентам не требуется хирургическое вмешательство. Их можно наблюдать клинически. Наблюдайте за изменениями. Проверяйте каждые 6 месяцев или раз в год, чтобы убедиться в отсутствии изменений.
(3) Лечение с помощью чрескожных спиртовых инъекций (ЧСИ) под контролем ультразвука: ЧСИ — это минимально инвазивный метод лечения узлов щитовидной железы. В основном он используется для лечения кист или узлов щитовидной железы в сочетании с кистозными изменениями. Этот метод имеет высокий процент рецидивов. Большие или множественные кисты могут потребовать нескольких процедур для достижения хороших результатов. Его не рекомендуется применять при солитарных, твердых узелках. Особое внимание следует уделить тому, чтобы всегда проводить ФНАК перед лечением ПЭИ, чтобы исключить возможность злокачественных изменений перед его проведением.
(4) Лечение радиоактивным l3lI: Целью лечения радиоактивным l3lI является удаление функционально автономных узлов и восстановление нормального функционального состояния щитовидной железы, эффективность составляет от 80% до 90%. Она эффективна в 80%-90% случаев, но гипотиреоз может возникнуть у небольшого числа верных пациентов, а болезнь Грейвса — у очень небольшого числа пациентов. l3lI-терапия используется при аденомах с вегетативной гиперфункцией, токсическом узловом зобе с объемом щитовидной железы менее l00 мл или у тех, кто не подходит для операции, или у тех, у кого произошел рецидив после хирургического лечения. Этот метод не подходит для пациентов с крупными узлами щитовидной железы и противопоказан беременным и кормящим женщинам.
3. лечение подозрений на злокачественные и недиагностированные узлы щитовидной железы: Если диагноз кистозных или солидных узлов щитовидной железы не может быть подтвержден с помощью FNAC, следует повторить тест FNAC, чтобы диагноз был ясен у 30%-50% пациентов. Если диагноз не подтверждается при повторной ФНАК, особенно если узелок большой и неподвижный, требуется хирургическое вмешательство.
Лечение узлов щитовидной железы у детей и при беременности: узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, лечатся так же, как и узлы щитовидной железы у небеременных; однако нуклеография щитовидной железы и терапия радиоактивным 131I противопоказаны во время беременности, а ФНК-исследование может быть проведено во время беременности или отложено до родов. Если узел злокачественный, то безопаснее проводить процедуру на третьем-шестом месяце беременности; в противном случае ее следует проводить на выборном сроке после родов.
Узлы щитовидной железы у детей встречаются относительно редко, при этом частота их озлокачествления выше, чем у взрослых, и рак составляет l5 % случаев. Поэтому ФНАК следует проводить и у детей с узлами щитовидной железы. Если цитологическое исследование позволяет предположить, что узелок является злокачественным или подозрительным на злокачественность, необходимо провести хирургическое лечение.
5. хороший вариант — новый метод, разработанный в последние годы: радиочастотная абляция. Это позволяет избежать риска травмирования при хирургическом разрезе. Конечно, это должен быть доброкачественный узелок, чтобы его разрешили.
И наконец, особое внимание:; пациенты на равнине с узлами щитовидной железы, за исключением беременных женщин, а также детей и подростков, должны употреблять как можно меньше йодированной соли. Это связано с тем, что в нашей обычной жизни дефицита йода не бывает. Слишком малое или слишком большое количество йода может привести к образованию узлов в щитовидной железе. На рынке можно приобрести не йодированную соль.