Антикоагуляция варфарином: что нужно знать

—— Для каждого пациента после протезирования клапана сердца Хань Цинци, отделение торакальной хирургии, Шанхайская больница Чанхай

Отделение торакальной хирургии, Шанхайская больница Чанхай

Институт торакальной хирургии Народно-освободительной армии Китая

Шанхайский клинический медицинский центр сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых

Хань Цинци

Протезирование клапанов сердца является одним из наиболее важных методов хирургического лечения заболеваний клапанов сердца. В настоящее время в мире существует два основных типа протезов клапанов сердца: биопротезные и механические. Как правило, после замены биопротеза клапана требуется только антикоагуляционная терапия варфарином в течение 3-6 месяцев при отсутствии фибрилляции предсердий, тогда как механические клапаны требуют пожизненной антикоагуляционной терапии варфарином. Мы являемся самой большой страной в мире с самым большим количеством пациентов с ревматическими заболеваниями клапанов сердца в мире. Ревматическое заболевание клапанов сердца обычно развивается в среднем возрасте, и, учитывая долговечность биологического клапана, большинству пациентов требуется замена механического клапана. Это делает антикоагуляцию варфарином проблемой, с которой должен столкнуться каждый послеоперационный пациент, и должен столкнуться очень внимательно! Последствия неправильной антикоагуляции могут быть очень серьезными. Однако вам не стоит беспокоиться, так как 99% пациентов находятся в безопасности, если вы следуете инструкциям специалиста.

Если вы являетесь пациентом, которому была проведена механическая замена клапана, прочитайте, пожалуйста, что вам нужно знать об антикоагуляции варфарином.

О коагуляции

Коагуляция — это очень важный механизм самовосстановления, который был создан в ходе биологической эволюции на Земле. Без преувеличения можно сказать, что без свертывания крови человек не существовал бы сегодня. В нормальных условиях кровь течет по кровеносным сосудам без кровотечения и свертывания. Как только кровь покидает сердечно-сосудистую систему, или если инородное тело попадает внутрь сердечно-сосудистой системы, свертывание крови быстро активируется в качестве физиологической реакции организма для самозащиты. Самый типичный пример — когда мы случайно порезали кожу, если это не серьезное повреждение сосудов, то даже если мы не будем его лечить, на этом месте вскоре образуется кровяной струп, и кровотечение остановится. Это функция свертывания крови, защищающая нас. Если функция свертывания крови отсутствует, или если есть проблемы со свертыванием крови, кровотечение остановится, и последствия будут немыслимыми. Человек развился до такой степени, что свертывание крови является довольно сложным процессом: на клеточном уровне, например, тромбоциты; на белковом уровне, например, факторы свертывания крови, которых в организме более десятка и которые образуют между собой сложную сеть; и на генетическом уровне, например, некоторые генетические заболевания, хорошим примером которых является гемофилия. Изучение свертывания крови само по себе стало важной дисциплиной, и обычному обывателю не нужно знать столько подробностей.

Об антикоагуляции варфарином

Иногда для достижения определенных профилактических или терапевтических целей мы хотим ослабить функцию свертывания крови, и тогда используются антикоагулянтные препараты. Антикоагулянтная терапия используется для воздействия на функцию свертывания крови в организме с помощью этих препаратов. После замены протеза клапана инородное тело (протез клапана) попадает в сердечно-сосудистую систему, и наша нормальная функция свертывания крови быстро активизируется, что облегчает образование тромбов вокруг протеза клапана. Тромб может локально повлиять на функцию протезного клапана и даже вызвать застревание створок протезного клапана, что очень опасно; если протезный тромб сместится, он может распространиться по всему телу с током крови и вызвать эмболию важных органов, например, церебральную эмболию, что также очень опасно. Вот почему мы должны обеспечить антикоагуляцию после замены протеза клапана.

В клинической практике пациентам с протезами клапанов в настоящее время обычно проводят антикоагуляцию варфарином, который доказал свою эффективность и безопасность, но требует от пациента тщательного контроля за силой и тонкостью антикоагуляции в соответствии с определенными требованиями. Корректировка дозировки варфарина.

Варфарин — это пероральный антикоагулянт класса кумаринов, который действует как антикоагулянт, подавляя синтез факторов свертывания II, VII, IX и X под действием витамина К в клетках печени. Знаете ли вы? Варфарин первоначально был разработан как препарат для крыс, а его антикоагулянтный эффект был обнаружен лишь много позже.

В клинической практике он используется не только для профилактики тромбоэмболических осложнений после протезирования клапанов, но и для профилактики и лечения других тромбоэмболических заболеваний, таких как профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, профилактика ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, лечение тромбоэмболического васкулита, профилактика тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией и сокращение сроков основных хирургических процедур, таких как тромбоэмболические осложнения после замены искусственного сустава и т.д.

Варфарин также очень прост в применении и обычно принимается перорально только один раз в день (желательно через регулярные промежутки времени для стабилизации уровня препарата в крови).

Клиническая антикоагуляция должна быть умеренной. Чрезмерная антикоагуляция часто приводит к кровотечению, которое может быть очень серьезным, если возникает внутреннее кровотечение; недостаточная антикоагуляция неэффективна и не предотвращает тромбоэмболические осложнения. Поэтому нам необходимо найти баланс в антикоагуляционной терапии.

Мониторинг и управление антикоагуляцией с помощью варфарина

После пероральной антикоагуляционной терапии варфарином эффект антикоагуляции и корректировка дозы в основном отражаются международным нормализованным отношением (МНО) протромбинового времени (ПВ), а ПВ — это единица времени, обычно выраженная в секундах (с), которая у нормальных людей обычно составляет около 11с-15с. Из-за различий во всех приборах и реагентах для тестирования результаты ПТ для одного и того же человека иногда могут быть необъективными. По этой причине INR в настоящее время используется на международном уровне как показатель для мониторинга антикоагуляции варфарином. INR является коэффициентом и поэтому не имеет единиц измерения. Он не зависит от приборов и реагентов и распространен во всем мире.

Безопасное терапевтическое окно варфарина отражается диапазоном значений INR. Безопасный диапазон INR варьируется между различными этническими группами, причем у черных и белых он значительно выше, чем у желтых. Для нашей китайской популяции, для современного стандартного механического клапана билифлет, окно безопасности INR для лечения варфарином составляет от 2,0 до 3,0 (для пациентов с биологическим клапаном с фибрилляцией предсердий также можно сослаться на этот стандарт).

В отличие от других препаратов, варфарин не назначается в одной дозе на всю жизнь, а требует поэтапной корректировки дозы. Если доза слишком высока, существует риск преднамеренного кровотечения, а если она слишком мала, антикоагулянтный эффект не будет достигнут. Чтобы лечение было безопасным и эффективным, оно должно достичь «точки антикоагулянтного баланса». Это требует определенной частоты проведения тестов PT и INR для корректировки дозы варфарина.

Так как часто мы проверяем PT и INR? Основываясь на европейских и американских рекомендациях и физических характеристиках китайского населения, мы рекомендуем проводить анализ INR следующим образом.

Клиническая ситуация

Частота проведения анализа МНО

Начало лечения до достижения окна безопасного лечения INR

1 раз/1-2 дня

В течение 4 недель после этого

2 раза в неделю

INR продолжает стабилизироваться

1 доза/2-4 недели

Корректировка дозы варфарина INR

Необходим повторный мониторинг МНО

В случае изменения рациона питания, комбинированного приема лекарств (особенно растительных), отказа от курения, хирургического вмешательства или неожиданно больших колебаний МНО

Необходим повторный мониторинг МНО

Если INR ниже безопасного терапевтического окна, обычно увеличивают дозу на 10-20% от первоначальной дозы, или на 1/8-1/4 таблетки за раз, пока не будет достигнуто безопасное терапевтическое окно.

Если ваш INR стабильно контролируется в пределах рекомендованного врачом диапазона, риск незапланированного кровотечения очень низок. Некоторые распространенные кровотечения включают необъяснимое кровотечение из десен, кровотечение из носа, синяки или фиолетовые пятна на коже, черный стул или кровь в моче. В наиболее тяжелых случаях внутричерепное кровотечение требует неотложного лечения.

Если значение INR превышает окно безопасного лечения, обычно требуется профессиональное руководство. Принципы следующие.

Клиническая ситуация

Частота проведения анализа МНО

INR < 5< span=""> и отсутствие значительного кровотечения или риска кровотечения

1 прекращение приема препарата и снижение дозы со следующего