В настоящее время ВОЗ рекомендует «трехэтапную терапию» в качестве первого метода лечения онкологических болей. Клиническая практика в стране и за рубежом доказала, что более 90% пациентов с онкологической болью могут получить облегчение боли и улучшить качество жизни, если лечение проводится строго в соответствии с принципом «трехэтапной терапии». Принципы «трехступенчатой терапии»: 1) пероральный прием препаратов; 2) своевременный прием препаратов; 3) прием препаратов в соответствии с лестницей; 4) индивидуализация дозировки препаратов. Первая ступень: нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы для снижения синтеза простагландинов (ПГ), в том числе ПГЕ-1 и ПГЕ-2. ПГЕ-1 оказывает влияние на поддержание нормальной функции почек, тромбоцитов, защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а ПГЕ-2 — на воспаление и боль. Традиционные НПВС на ингибирование синтеза ПГЕ-1 и ПГЕ-2 действуют не избирательно, поэтому при одновременном воспроизведении анальгетического эффекта неизбежно возникновение стимуляции желудочно-кишечного тракта, повреждения почек и нарушения свертываемости крови и других побочных эффектов. В настоящее время разрабатываются новые препараты НПВС, пытающиеся избирательно ингибировать ПГЕ-2, либо путем изменения химической структуры препарата, либо с помощью технологий контролируемого высвобождения и устойчивого высвобождения, с целью снижения побочных эффектов НПВС, можно выбрать из более чем десяти видов НПВС, рекомендованных ВОЗ в качестве представителя препаратов аспирина. Противовоспалительные болеутоляющие средства чаще всего используются в клинике, существуют обычные противовоспалительные болеутоляющие таблетки, противовоспалительные болеутоляющие суппозитории и противовоспалительные болеутоляющие таблетки с контролируемым высвобождением (Иштин) трех видов лекарственных форм. Обычная дозировка составляет 25-50 мг три раза в день, перорально во время еды. Для пациентов, которые не могут принимать препарат перорально, можно использовать противовоспалительные суппозитории для ректального введения, что не только уменьшает раздражение желудочно-кишечного тракта, но и устраняет эффект первого прохождения. Благодаря технологии контролируемого высвобождения противовоспалительный и обезболивающий эффект сохраняется в течение 12 ч, что позволяет избежать побочных эффектов, вызванных высокой концентрацией препарата в крови. Кроме того, можно использовать обезболивающие препараты «Оксиконтин» и «Эутирокс». Второй этап: в качестве основных препаратов используются слабые опиоиды, представителем которых является кодеин, рекомендованный ВОЗ. Кодеин в организме превращается в морфин и, воздействуя на морфиновые рецепторы, оказывает анальгетическое действие, при этом анальгетическая эффективность составляет 1/12 от морфина, продолжительность действия аналогична морфину, эйфория и привыкание слабее, чем у морфина, незначительное торможение дыхательного центра, отсутствие выраженных запоров, задержки мочи и постуральной гипотензии и других побочных эффектов. Лугайке представляет собой комбинированный препарат, состоящий из дигидрокодеина 10 мг и ацетаминофена 500 мг, которые могут оказывать анальгезирующее действие по разным путям. Пероральная доза составляет 1-2 таблетки/доза каждые 6 ч. Химандин — это таблетки трамадола гидрохлорида с пролонгированным высвобождением, который усиливает анальгезию за счет агонизации различных рецепторов (опиоидных и альфа-рецепторов) в центре. Начиная с 50 мг внутрь, дозу следует увеличивать постепенно, обычно не более 400 мг/сут, а интервал между приемами должен составлять не менее 8 ч. Шуанке — таблетки кодеина с контролируемым высвобождением, обезболивающий эффект которых в два раза выше, чем у кодеина, а интервал между приемами может быть увеличен, не нарушая сна, и принимать их следует один раз в 12 ч, каждый раз по 60～120 мг. Вышеперечисленные препараты могут быть выбраны и применены в зависимости от степени боли и ситуации с лекарственной устойчивостью пациента. Третья лестница: основными препаратами являются сильные опиоиды, а репрезентативным препаратом, рекомендованным ВОЗ, является морфин. Морфин действует на центральные опиоидные рецепторы и обладает сильным анальгетическим, седативным и кашлеподавляющим эффектами. Из-за слабой избирательности действия на опиоидные рецепторы он может подавлять дыхательный центр, сужать зрачок, расширять резистивные и объемные сосуды (вызывая постуральную гипотензию), стимулировать гладкую мускулатуру кишечника и сфинктер (вызывая запор), сужать мочеточники и увеличивать напряжение мышц сфинктера мочевого пузыря (вызывая задержку мочи) и другие побочные эффекты, а повторное применение может привести к толерантности, привыканию и другим побочным эффектам. Пероральный морфин выпускается в двух лекарственных формах. Форма с немедленным высвобождением была отменена из-за короткой продолжительности действия, громоздкого приема, нестабильной концентрации в крови и легкого привыкания. Морфин с контролируемым высвобождением высвобождается медленно, что позволяет сократить количество раз введения препарата, поддерживать более стабильную концентрацию в крови и уменьшить количество побочных эффектов. В клинике широко используется мескалин (таблетки морфина гидрохлорида с контролируемым высвобождением), который вводят один раз в 12 ч. На третьем этапе медикаментозного лечения следует особенно тщательно соблюдать принцип своевременного приема и индивидуализации дозы, отказаться от традиционной концепции приема морфина (страх привыкания, акцент на угнетение дыхания) и в основном руководствоваться степенью толерантности пациента, чтобы полностью снять боль от приема препарата. Принцип «вводить препарат вовремя» позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, что позволяет эффективно снимать боль и избегать возникновения эйфории, а также нелегко вызвать зависимость, что должно быть четко разъяснено пациентам и членам их семей. Этот момент должен быть четко разъяснен пациентам и членам их семей. «Назначение препарата при боли» — одно из главных табу в лечении онкологической боли. Клиническая доза морфина очень вариабельна и связана с существованием индивидуальных различий в чувствительности опиоидных рецепторов, и при клиническом назначении следует придерживаться принципа индивидуализации дозы. Доза метокарбамола иногда может достигать 1200 мг/сут; по некоторым данным, действие метокарбамола 10 мг/сут может продолжаться месяцами и даже годами. Поэтому для полного купирования боли препараты морфина следует применять разумно, правильно оценивая уровень боли у пациента. У значительного числа пациентов с поздними стадиями рака боль сопровождается сильными болями по всему телу. Сильные боли серьезно влияют на отдых, сон, эмоциональное состояние и питание онкологических больных, что значительно истощает их и без того слабый организм и приводит к ухудшению состояния. Исследования показывают, что хорошее обезболивание может значительно повысить уверенность и мужество пациентов в сопротивлении болезни, существенно улучшить качество выживания и физическое состояние онкологических больных, а также значительно продлить время выживания пациентов. К сожалению, больные раком часто полагаются на пероральное или внутримышечное введение анальгетических препаратов, при этом обезболивающий эффект оказывается неудовлетворительным и вызывает серьезные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, запор, задержка мочи, невозможность принимать пищу, угнетение дыхания, спутанность сознания и т.д. Как улучшить качество жизни пациентов, продлить время выживания и позволить им достойно завершить последний жизненный путь — главная проблема в лечении поздних стадий раковой боли. 1. Имплантация системы интратекальной инфузии лекарственных препаратов Имплантация системы интратекальной инфузии лекарственных препаратов является признанной в последние годы в мире методикой обезболивания застарелой онкологической боли, представляющей собой идеальное решение для пациентов с застарелой онкологической болью. При этом методе анальгетические препараты вводятся непосредственно в субарахноидальное пространство через катетер, что позволяет достичь цели сильной анальгезии, а количество препарата эквивалентно одной трехсотой дозы перорального морфина. Метод безопасен, менее инвазивен, обеспечивает не только удовлетворительное обезболивание, но и снижает различные побочные эффекты препарата, эффективно улучшая качество и продлевая время выживания пациентов. Интратекальная система инфузии лекарственных препаратов рассматривается как «окончательное» решение проблемы онкологической боли. Имплантация эпидуральной системы инфузии лекарственных средств Имплантация эпидуральной системы инфузии лекарственных средств представляет собой установку специального катетера в эпидуральную полость, другой конец катетера соединяется с миниатюрным лекарственным насосом, и миниатюрный лекарственный насос закапывается под кожу. Обезболивающие препараты поступают непосредственно в эпидуральную полость. Обезболивающий эффект этого метода так же безопасен и эффективен, как и при имплантации интратекальной инфузионной системы, но стоимость его дешевле. Метод малотравматичен, прост в исполнении, обезболивающий эффект удовлетворительный, меньше побочных эффектов, хорошо воспринимается пациентами. 3. Радиочастотная абляция Радиочастотная абляция использует разницу в температурной толерантности различных нервных волокон и достигает цели облегчения боли путем блокирования проводимости ноцицепции с помощью радиочастотной абляции. Под руководством изображения наше отделение точно устанавливает иглу для радиочастотной пункции в соответствующую область, выбирает целевые нервы с помощью метода тестирования нервов и использует метод радиочастотной абляции нервов для достижения цели длительного обезболивания, что эффективно снимает боль у большинства пациентов, страдающих от раковых болей, достигает хороших социальных преимуществ и пользуется поддержкой большинства пациентов.