Узлы щитовидной железы — это наиболее распространенная форма заболевания щитовидной железы, которая представляет собой изолированное образование в щитовидной железе, которое можно прощупать или обнаружить на УЗИ, отличающееся от окружающих тканей. Пальпируемый узел, не подтвержденный УЗИ, не может быть диагностирован как узел щитовидной железы. Узлы щитовидной железы не являются отдельным заболеванием щитовидной железы, а могут проявляться при различных заболеваниях щитовидной железы, включая дегенеративные заболевания щитовидной железы, воспаление, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, травмы и неопластические поражения, которые до выяснения их природы собирательно называют узлами щитовидной железы.
Эпидемиологические исследования показали, что 5% женщин и 1% мужчин, проживающих в районах, не испытывающих дефицита йода, имеют пальпируемые узлы щитовидной железы. С помощью УЗИ высокого разрешения узлы щитовидной железы можно обнаружить у 19% — 67% населения, а рак щитовидной железы — у 5% — 10%.
Узлы щитовидной железы делятся на две категории: доброкачественные и злокачественные, причем доброкачественные узлы составляют большинство.
Этиология узловых образований щитовидной железы
Распространенными заболеваниями, вызывающими узлы щитовидной железы, являются следующие.
(a) простой зоб
(ii) Тиреоидит
1. подострый тиреоидит
2. хронический лимфоцитарный тиреоидит
3. инвазивный фиброзный тиреоидит
(iii) Аденома щитовидной железы
(iv) Киста щитовидной железы
(v) Рак щитовидной железы
Диагностика и оценка узловых образований щитовидной железы
Диагностическая оценка узлов щитовидной железы направлена на дифференциацию доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.
1. выбор целевой группы населения для оценки
Любой узелок диаметром >1 см, вероятно, является клинически значимой опухолью и поэтому нуждается в обследовании. Узлы диаметром ≤1 см также необходимо обследовать, если есть признаки рака на УЗИ или если в анамнезе есть радиационное облучение головы или шеи или семейный анамнез рака щитовидной железы.
2. содержание и методы оценки
Оценка узлов щитовидной железы включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также лабораторные, визуализационные и цитологические исследования.
Сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на выявление компонентов, связанных с раком щитовидной железы, таких как радиационное облучение головы и шеи, тотальное облучение тела перед трансплантацией костного мозга, семейный анамнез рака щитовидной железы, ядерное облучение (до 14 лет), быстрый рост узлов щитовидной железы, охриплость, паралич голосовых связок, увеличенные и неподвижные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы.
Лабораторные тесты включают тиреотропин (TSH), тиреоглобулин (Tg) и кальцитонин сыворотки. Низкий уровень TSH указывает на то, что узел может выделять гормоны щитовидной железы. Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови предполагает возможность тиреоидита Хашимото с гипотиреозом. Сывороточный тиреоглобулин (ТГ) не является специфичным для диагностики рака щитовидной железы и используется только для мониторинга рецидива или метастазирования после операции или изотопной терапии рака щитовидной железы.
Измерение сывороточного кальцитонина не проводится в рутинном порядке. Сывороточный кальцитонин >100 пг/мл в отсутствие стимуляции предполагает возможность медуллярного рака щитовидной железы.
Визуализирующие исследования включают УЗИ щитовидной железы и визуализацию нуклидов щитовидной железы. Если уровень TSH в сыворотке крови ниже нормы, необходимо провести нуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы выяснить функциональное состояние узла. Если узел функциональный, цитология не требуется; если уровень TSH в сыворотке крови нормальный или выше нормы, требуется УЗИ щитовидной железы для оценки размера, расположения, характера и доли кистозного узла. Солидные узлы с микрокальцификатами, гипоэхогенностью и обильной сосудистостью, неровными краями и ипсилатеральным увеличением шейных лимфатических узлов, скорее всего, являются злокачественными. Эхонегативные поражения и однородная гипер
Эхогенные поражения имеют низкий риск развития рака.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИА) щитовидной железы является наиболее точным и эффективным методом оценки узлов щитовидной железы, с 90% совпадением с результатами хирургического вмешательства, но с 5% ложноотрицательной и 5% ложноположительной частотой. Существует четыре типа результатов: доброкачественный, злокачественный, подозрение на злокачественный и недиагностический. Недиагностическая означает, что биопсия не соответствует имеющимся специфическим диагностическим критериям и должна быть повторена, желательно под ультразвуковым наведением, из-за неопытности оператора, слишком малого объема аспирата, слишком маленького узелка или наличия кистозного поражения.
Некоторые кистозные или солидные узлы, которые никогда не диагностируются на основании цитологических данных при повторных биопсиях, скорее всего, будут диагностированы как злокачественные во время операции.
Оценка многоузлового зоба: Риск злокачественной опухоли при многоузловом зобе такой же, как и риск злокачественной опухоли при одиночном узле. УЗИ щитовидной железы рекомендуется для определения ультрасонографических особенностей узлов. Наличие микрокальцификатов, гипоэхогенных солидных узлов или обильного кровотока в узлах предполагает возможность злокачественной опухоли, и ФНК проводится на этом узле или, при отсутствии этих признаков, на самом большом из узлов.
Лечение и ведение узловых образований щитовидной железы
1. лечение узловых образований щитовидной железы
Лечение узлов щитовидной железы в Руководстве основано на результатах ФНА. Если цитологические результаты доброкачественные, дальнейшее исследование или лечение не требуется; если злокачественные — проводится операция; если не диагностированы — повторная биопсия, а если по-прежнему не диагностированы — тщательное наблюдение или хирургическое иссечение. При подозрении на злокачественную опухоль рекомендуется однодолевая тиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия, за исключением функционально автономных узлов.
2. последующее лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Даже если диагностирован доброкачественный узел щитовидной железы, пациенты нуждаются в наблюдении, так как ложноотрицательный результат ФНА может достигать 5%, а это небольшая, но незначительная группа пациентов. Рост узла сам по себе не обязательно свидетельствует о злокачественном поражении, но является показанием для повторной ФНК.
Рутинное применение супрессивной терапии тироксином не рекомендуется. При высокофункциональных аденомах может применяться хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Доброкачественные кистозные узелки можно лечить с помощью одного или нескольких простых сеансов тонкоигольной аспирации или путем введения склерозирующего агента (например, тетрациклина гидрохлорида физраствора или безводного этанола) в кистозную полость после аспирации кистозной жидкости.
3. диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы у детей и беременных женщин
Диагностическая оценка и лечение узлов щитовидной железы у детей такие же, как и у взрослых. При оценке узлов щитовидной железы у беременных женщин ядерное сканирование щитовидной железы противопоказано, а остальная оценка такая же, как и у небеременных женщин. У беременных женщин с диагнозом злокачественного узла щитовидной железы для снижения риска выкидыша следует проводить ультразвуковой мониторинг и, если узел продолжает расти, выбрать операцию до 24 недели гестации. Если узелок стабилен или диагностирован на поздних сроках беременности, операция должна быть проведена после родов. Рак щитовидной железы, выявленный во время беременности, не прогрессирует быстрее, чем у небеременных пациенток, нет разницы в выживаемости или частоте рецидивов, а отсрочка лечения на срок <1 года не оказывает существенного негативного влияния на прогноз. Дополнительные указания по диагностике и лечению узлов щитовидной железы Существуют значительные различия между диагностикой и лечением пациентов с узлами щитовидной железы и раком щитовидной железы на практике в Китае и протоколами, рекомендованными в американских рекомендациях по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы, описанных выше. Частота выявления узлов щитовидной железы достигла международных стандартов благодаря широкому использованию ультразвукового исследования щитовидной железы, но ФНА не развита и не распространена, а также отсутствуют единые стандарты контроля качества и стандартизированное управление. Диагноз. Поскольку узлы щитовидной железы очень распространены, больницы всех уровней проводят соответствующие процедуры и лечение, а из-за отсутствия стандартизированного управления и руководства процедуры разнообразны, а послеоперационное ведение не стандартизировано. Это может повлиять на результат лечения. Учитывая реальную ситуацию в нашей стране, мы считаем, что в настоящее время трудно полностью повторить американские "Рекомендации по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы" в нашей стране, и что они не соответствуют нашей специфической национальной ситуации. Однако нам необходимо изучить и понять содержание Руководства по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы, а также адаптировать наши собственные рекомендации к конкретной ситуации, чтобы предоставить пациентам лечение, которого они заслуживают, и уменьшить количество ненужных хирургических вмешательств. Примерно 80-90% всех узловых образований щитовидной железы - это узловые зобы, которые не являются опухолями и представляют собой доброкачественные образования, не требующие хирургического вмешательства, согласно американским рекомендациям по лечению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы. Однако из-за низкого уровня ультразвуковой и цитологической диагностики в большинстве больниц Китая невозможно отличить доброкачественную природу от злокачественной до операции, настолько, что некоторые врачи оперируют всех пациентов с узлами щитовидной железы, что не только тратит много медицинских ресурсов, но и наносит разной степени ущерб внешнему виду и функции пациента и т.д. В контексте текущего состояния медицинского обслуживания в Китае, различные руководства по диагностике и лечению могут быть приняты только в соответствии с фактическим уровнем медицинского обслуживания в различных регионах и больницах. В некоторых крупных больницах, таких как Пекин и Шанхай, по возможности, методы оценки должны соответствовать американским рекомендациям по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы, полагаясь в основном на результаты УЗИ и цитологии FNA для определения необходимости хирургического лечения, а объем хирургического иссечения может определяться результатами замороженного среза во время операции, чтобы избежать потерь и ущерба, вызванных чрезмерным лечением. Крупные больницы на провинциальном и муниципальном уровнях могут полагаться в основном на ультразвуковые признаки, предоставляемые ультразвуком для хирургического выбора, такие как наличие микрокальцификатов в узлах, гипоэхогенные твердые узлы с обильным кровотоком в узлах, предполагающие возможность злокачественной опухоли, могут быть прооперированы напрямую, а интраоперационно доброкачественность и злокачественность могут быть оценены по данным замороженного среза. Ультразвуковая диагностика в первичном отделении также может быть рассмотрена для непосредственного хирургического вмешательства, если она не дает полезной информации, когда история болезни и осмотр пациента показывают следующее. (1) предшествующая лучевая терапия на голову и шею; (2) Семейный анамнез медуллярной карциномы щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии II типа; (3) Возраст <15 лет или >45 лет;
(4) Солитарный твердый узелок у мужчины;
(5) Наличие охриплости, дисфагии, одышки и т.д.
(6) Быстрорастущие узелки;
(7) Твердые узелки;
(8) Неподвижные узелки;
(9) Узел >4 см;
(10) Увеличенные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы.
Кистозные поражения щитовидной железы в основном доброкачественные и могут лечиться простой аспирацией. Если аспират прозрачный и узел полностью исчезает, пациент может наблюдаться в течение 6 месяцев; если аспират кровавый, или если после аспирации остается остаточный узел, или если узел рецидивирует вскоре после аспирации, показана операция. Если в кистозной жидкости обнаружены раковые клетки или подозрение на рак, необходимо провести операцию.