Узлы щитовидной железы являются наиболее распространенными эндокринными метаболическими нарушениями и в основном являются случайными узлами. Помимо подробного сбора анамнеза и физикального обследования, основой для диагностики узлов щитовидной железы является ультразвуковое исследование высокого разрешения, определение уровня тиреоидстимулирующего гормона и тонкоигольная аспирационная биопсия.
Эндокринолог должен знать о показаниях к пункционной биопсии щитовидной железы. Если заключение патологоанатома не позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, для дальнейшего уточнения следует выбрать молекулярную или генетическую диагностику и в соответствии с различными результатами подобрать соответствующие варианты лечения. В этой статье мы представляем случай типичного узла щитовидной железы, который в конечном итоге был диагностирован как папиллярная карцинома щитовидной железы и подвергнут хирургическому лечению, в попытке заставить клиницистов уделять больше внимания и стандартизировать лечение узлов щитовидной железы.
Презентация случая
Пациент 37 лет, национальность хань, обратился в отделение эндокринологии и обмена веществ нашей больницы по поводу «узлов щитовидной железы, обнаруженных во время медицинского осмотра в течение 2 месяцев». 2 месяца назад во время медицинского осмотра были обнаружены узлы щитовидной железы (подробности неизвестны). В анамнезе не было заболеваний щитовидной железы или положительного семейного анамнеза.
Амбулаторная функция щитовидной железы (ЩЖ) показала: тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) 2,020 mU/L (референсное значение 0,27-4,2 mU/L, см. ниже), свободный тироксин (FT4) 13,99 пмоль/L (12,0-22,0), тиреоглобулин (Tg) 19,67 мкг/L (1,4-78), анти-тиреоглобулиновые антитела (TgAb) 20,27 МЕ. TgAb) 20,27 МЕ/мл (<115) и антитиреоидное пероксидазное антитело (TPOAb) <5,00 МЕ/мл (<34).
УЗИ щитовидной железы показало, что правая доля щитовидной железы имела передне-задний диаметр около 12 мм, верхний и нижний диаметр около 46 мм, правый и левый диаметр около 15 мм, а левая доля имела передне-задний диаметр около 9 мм, верхний и нижний диаметр около 46 мм, правый и левый диаметр около 15 мм, с толщиной перешейка около 2 мм. Эхогенность была неоднородной, с несколькими точечными участками сильной эхогенности и периферическими пунктирными линиями сигнала кровотока, но внутри не было видно значительного сигнала кровотока. Эхогенность образования в левой доле или перешейке отсутствует, крупные лимфатические узлы на шее отсутствуют с обеих сторон.
Диагностическая подсказка: солидная оккупация правой доли щитовидной железы с кальцификацией, характер необходимо определить. Визуализация щитовидной железы (99mTc04 5mCi) не вызвала никаких замечаний. Амбулаторное физическое обследование: пульс 74 уд/мин, артериальное давление 112/76 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). На шее не было рубцов, не было локализованных сосудистых варикозов, не было прободения кожи. Значительного увеличения щитовидной железы не было, щитовидная железа была умеренного качества в двустороннем порядке, значительных образований не пальпировалось, увеличенные лимфатические узлы на шее не пальпировались. Сердечно-легочные и абдоминальные исследования были отрицательными. Присутствуют физиологические рефлексы и патологические признаки (I).
Вопросы клинического ответа
(a) Каковы варианты дальнейшего лечения этого узла щитовидной железы?
Характеристика узла щитовидной железы этого пациента: Узел щитовидной железы этого пациента был обнаружен случайно во время медицинского осмотра, также известный как случайный или инцидентальный узел щитовидной железы. Не было признаков, связанных с гипертиреозом (гипертиреоз) или гипотиреозом (гипотиреоз), не было симптомов сдавления узла, не было истории заболевания щитовидной железы или положительного семейного анамнеза, а также нормальные результаты исследования функции щитовидной железы, Tg, TgAb и TPOAb. При пальпации щитовидной железы узлы не пальпировались. УЗИ щитовидной железы выявило узел диаметром <1 см, с плохо очерченными границами и несколькими точечными кальцификатами. Изображение щитовидной железы в норме.
(b) Каким должен быть следующий шаг в ведении этого пациента?
1. Руководство и консенсус по диагностике узлов щитовидной железы: В последние годы в руководстве и консенсусе по узлам щитовидной железы отмечается, что основой для диагностики узлов щитовидной железы является ультразвуковое исследование высокого разрешения, измерение уровня TSH и тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB), особенно тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под контролем ультразвука (UGFNAB).
Во-первых, первым шагом в диагностике узлов щитовидной железы является подробный сбор анамнеза и физическое обследование, которое должно включать: возраст, пол, соответствующий медицинский и семейный анамнез, симптомы и признаки. Факторы риска развития злокачественных узлов щитовидной железы включают: историю облучения головы и шеи: медуллярная карцинома щитовидной железы (МТК), множественный эндокринный аденоматоз типа 2 (МЭН2), папиллярный рак щитовидной железы и семейную историю некоторых синдромов рака щитовидной железы (например, синдром Каудена, синдром Карни, синдром Венера и синдром Гарднера); возраст <14 лет или >70 лет. Семейная история лимфатических узлов на шее: стойкая дисфагия, дисфония и одышка (необходимо исключить поражение голосовых связок и других органов).
Во-вторых, на основании данных анамнеза и физикального обследования пациенты должны быть обследованы с помощью УЗИ щитовидной железы: все пациенты с заболеваниями щитовидной железы, особенно с высоким риском злокачественного перерождения щитовидной железы; пациенты с пальпируемыми узлами щитовидной железы и многоузловым зобом; пациенты с поражением шейных лимфатических узлов, предполагающим злокачественное перерождение; другие исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). УЗИ щитовидной железы следует проводить до ФНАБ или УГФНАБ при случайных узлах щитовидной железы, выявленных с помощью других исследований, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). УЗИ высокого разрешения является наиболее чувствительным инструментом для выявления заболеваний щитовидной железы и может описать расположение, размер, количество, форму, текстуру, края, оболочку, кровоснабжение, наличие или отсутствие кальцификации и связь с окружающими тканями, помочь в диагностике сложных случаев, дифференцировать узлы щитовидной железы или диффузный зоб, отсеять случаи для ФНАБ щитовидной железы и помочь в выборе типа и длины биопсийных игл, а также Можно получить исходные размеры ткани щитовидной железы и узлов для облегчения лечения и динамического последующего наблюдения.
Оценка узлов щитовидной железы также сочетается с результатами лабораторных исследований. Все узлы щитовидной железы должны быть проверены на TSH, FT3 и FT4, если TSH снижен, и FT4 и TPOAb, если TSH повышен.
TPOAb: в основном для диагностики аутоиммунного тиреоидита.
TgAb: ограничивается УЗИ и клиническими данными, склоняющимися к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту при нормальном TPOAb.
Tg: не рекомендуется для диагностики узлов щитовидной железы и не определяет доброкачественные или злокачественные узлы щитовидной железы, но может использоваться как индикатор для мониторинга рецидива дифференцированного рака щитовидной железы после операции, при условии, что TgAb в норме.
Антитело к рецептору тиреотропина: для пациентов со сниженным уровнем TSH.
Кальцитонин: базальный уровень сывороточного кальцитонина может быть использован для первоначальной оценки узлов щитовидной железы: базальный уровень кальцитонина должен быть измерен перед операцией по поводу узлового зоба.
Кальцитонин должен быть измерен у тех, кто имеет семейный анамнез или клинические подозрения на МТК или МЭН2.
Если уровень кальцитонина повышен, следует провести повторное исследование, а тесты на пентагастрин или стимуляцию кальцием могут повысить точность диагностики, если исключить сбивающие факторы
Если при ультразвуковом исследовании рассматривается аденома паращитовидной железы в щитовидной железе, необходимо провести анализ крови на содержание кальция и паратиреоидного гормона.
Как на основании результатов УЗИ можно первоначально определить доброкачественность узелка? Следующие результаты УЗИ щитовидной железы позволяют предположить, что узел может быть доброкачественным: простой кистозный узел: узел, состоящий из множества мелких пузырьков, занимающих более 50% объема узла и имеющих губчатый вид. Следующие результаты УЗИ могут указывать на злокачественные узлы: солидные гипоэхогенные узлы; узлы с обильным кровоснабжением (нормальный TSH); неровные края, отсутствие ореолов; микрокальцификаты, диффузные точечные или кластерные кальцификаты; аномальная ультразвуковая визуализация шейных лимфатических узлов (округлые лимфатические узлы с неровными или размытыми границами, неравномерная внутренняя эхогенность, внутренние кальцификаты, плохо демаркированные кора и медулла, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения). кистозные изменения). Важно подчеркнуть, что эти изменения визуализации являются лишь предварительной оценкой доброкачественности или злокачественности узла щитовидной железы, особенно для целей УГФНКБ, и что диагноз должен быть основан на патологии.
ФНАБ является наиболее чувствительным и специфическим методом для дальнейшей точной оценки доброкачественности узлов щитовидной железы. В настоящее время основной причиной ложноотрицательных результатов цитологической диагностики является неправильный отбор проб, а УГФНКБ может повысить успешность отбора проб и диагностическую точность по сравнению с ФНКБ при пальпации. Предоперационная диагностика рака щитовидной железы с помощью УГФНКБ имеет чувствительность 83%, специфичность 92%, положительный прогностический коэффициент 75%, ложноотрицательный коэффициент 5% и ложноположительный коэффициент 5%. Однако одна лишь цитоморфология не позволяет отличить фолликулярную карциному щитовидной железы от фолликулярно-клеточной аденомы и медуллярной карциномы, поэтому при наличии возможности следует проводить генетическую диагностику.
УГФНКБ следует проводить в следующих группах.
(1) Узелки более 10 мм в диаметре: узелки любого размера, обнаруженные с помощью УЗИ, с внебрюшинным ростом или аномалиями в лимфатических узлах шеи.
(2) Те, у кого в анамнезе есть облучение шеи в детском или подростковом возрасте.
(3) родственники первой степени родства с дифференцированным раком щитовидной железы, МРЩЖ или МЭН2.
(4) Те, кто ранее перенес операцию по поводу рака щитовидной железы: те, у кого повышенный уровень кальцитонина при отсутствии мешающих факторов.
(5) Те, у кого диаметр менее 10 мм с ультразвуковым обнаружением злокачественной тенденции или с 2 или более ультразвуковыми подозрительными факторами риска злокачественной опухоли
(6) Узелки, которые увеличиваются в размере более чем на 50% или увеличивают максимальный диаметр более чем на 20% в течение последующего наблюдения.
(7) Узелки, высота которых превышает поперечный диаметр; кистозные узелки с солидной частью более 50% и узелки >20 мм в диаметре. кроме того, внутрикистозной склеротерапии должна предшествовать пункция для патологического исследования.
Однако УГФНКБ не проводится в следующих случаях.
(1) «горячие узлы» с вегетативным поглощением, подтвержденным визуализацией нуклидов щитовидной железы.
(2) УЗИ предполагает чисто кистозный узелок.
(3) Узелок с высоким подозрением на злокачественность на основании ультразвуковых изображений.
Для повышения точности UGFNAB можно использовать следующие методы.
(1) Не менее 2 проколов для отбора проб в нескольких местах одного и того же конкремента.
(2) Взятие материала в местах, где по данным УЗИ имеются подозрительные признаки.
(3) взятие образца на твердом участке кистозного узла с одновременным цитологическим исследованием кистозной жидкости.
(4) При подозрении на шейную лимфаденопатию ФНАБ должна включать узлы щитовидной железы и шейные лимфатические узлы.
Если диагноз не ясен по результатам первой УГФНКБ, ее можно повторить один раз. При частичных образованиях щитовидной железы или шеи может быть проведена крупноигольная аспирационная биопсия (КИБ) щитовидной железы под контролем УЗИ, если цитология УКФНКБ неясна, также КИБ может быть проведена в следующих случаях: подозрение на недифференцированную опухоль, лимфому щитовидной железы, патологические лимфатические узлы и другие злокачественные заболевания шеи. Некоторые авторы считают, что пункция под руководством патологоанатома улучшает показатель успешности пункции. Отличительным признаком успешной пункции является наличие в образце не менее шести или более железистых пузырьков.
С использованием генетических методов и молекулярной биологии были получены новые подтверждения для узлов щитовидной железы, когда некоторые патологические находки невозможно отличить как доброкачественные или злокачественные. Общие специфические изменения генов, такие как p53, Ras, met, erb2 и p27, мутации в гене RET для MTC, изменения генов BRAF и RET/PTC являются диагностическими для PTC.
Кальцитонин, карциноэмбриональный антиген и хромогранин А являются диагностически значимыми маркерами РМЖ. Кератин важен для дифференциации дегенеративной карциномы от саркомы и лимфомы, а проточная цитометрия и иммуноцитология помогают в диагностике неходжкинской лимфомы шеи.
2. Диагностика первого случая в данном томе: Основываясь на вышеуказанных рекомендациях и соответствующем содержании консенсуса, мы сформулировали дальнейшие меры по ведению пациента вручную на основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы и результатов лабораторных исследований. Лабораторные анализы пациента показали нормальную функцию щитовидной железы и результаты Tg, TgAb и TPOAb, а УЗИ выявило узел диаметром 6 мм x 6 мм x 6 мм со злокачественной тенденцией (неоднородная внутренняя эхогенность и плохо очерченные границы с несколькими пятнами сильной эхогенности, т.е. кальцификатами).
После УГФНКБ патология пациента показала необъяснимые клеточные атипичные изменения в правой доле щитовидной железы на мазке пункции и блоке клеток, что не давало четкого представления о том, был ли узел злокачественным. Результаты показали HBME-1 (+), CK19 (+), Galectin-3 partial (+); результаты генетического теста: положительный на точечную мутацию BRAF (V600E) и отрицательный на слияние генов RET/PTC: диагноз — папиллярная карцинома.
(iii) Каков окончательный метод лечения для этого пациента?
1. рекомендации и консенсус по принципам лечения узловых образований щитовидной железы.
(1) Злокачественные узлы щитовидной железы с четким диагнозом должны лечиться хирургическим путем, и соответствующая хирургическая процедура должна быть выбрана в зависимости от количества, размера, степени инвазии и окружающих лимфатических узлов узла.
(2) При цитологически доброкачественных узлах возможны следующие методы лечения.
(1) Последующее наблюдение: При доброкачественных узлах щитовидной железы клиническое, ультразвуковое и ТТГ обследования следует проводить каждые 6-18 месяцев. Повторное УГФНКБ следует проводить при подозрении на злокачественную опухоль клинически или по данным УЗИ, или повторное УГФНКБ следует проводить в плановом порядке каждые 6-8 месяцев; если во время наблюдения выявлен значительный рост узла, т.е. объем узла увеличивается более чем на 50%, или по крайней мере 2 линии диаметра увеличиваются более чем на 20% ( и более 2 мм), следует провести УГФНКБ.
Особое внимание также следует уделять наличию симптомов, признаков (например, охриплость, одышка/затрудненное глотание, фиксация узла, увеличенные лимфатические узлы на шее) и ультразвуковых признаков, свидетельствующих о злокачественности узла. В случае кистозных солидных узлов решение о проведении УГФНКБ основывается на росте солидной части.
(ii) Подавляющая терапия левотироксином: она не рекомендуется в качестве рутинного лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. (b) У молодых пациентов с мелкоузловым зобом возможно применение левотироксина или добавок йода, если можно исключить вегетативные функциональные поражения.
Частичное подавление TSH (TSH контролируется на нижней границе нормального диапазона, т.е. 0,4-0,6 мМЕ/л) аналогично полному подавлению TSH (TSH контролируется на уровне <0,1 мМЕ/л) с точки зрения его эффективности в уменьшении объема узлов.
(iii) Показания к операции при доброкачественных узлах: наличие симптомов местного давления, связанных с узлом, история предыдущего внешнего облучения, прогрессирующее увеличение узла, результаты УЗИ, позволяющие заподозрить злокачественную опухоль, диаметр узла >4 см и косметические потребности.
Лобэктомия с перешейком рекомендуется при одноузловом зобе, а (субтотальная) тиреоидэктомия — при многоузловом зобе (МУЗ). Одновременно проводится полное удаление узлов щитовидной железы. Постарайтесь сохранить как можно больше нормальной ткани щитовидной железы. Тотальная/близкототальная тиреоидэктомия рекомендуется с осторожностью. Для профилактики рецидива узла после операции по удалению доброкачественного узла щитовидной железы не рекомендуется проводить терапию, подавляющую TSH. Хирургическое вмешательство рекомендуется при узлах, подозрительных по результатам биопсии FNAB, а следующий шаг в лечении решается на основании интраоперационных замороженных срезов
(iv) Радиойодтерапия: Показаниями к применению являются высокофункциональный или симптоматический зоб, ранее леченный хирургическим путем или находящийся под угрозой хирургического вмешательства.
Перед началом лечения нетиреотоксичные МНГ должны пройти УГФНКБ, избегать йодсодержащих контрастных веществ, йодированных препаратов до введения радиоактивного йода, прекратить прием антитиреоидных препаратов по крайней мере на l неделю до применения и повторить только после 1 недели лечения.
Он противопоказан беременным и кормящим женщинам, а женщинам детородного возраста перед началом лечения следует пройти тест на беременность. Если гипертиреоз не проходит и узлы не уменьшаются после 4-6 месяцев лечения, следует рассмотреть вопрос о повторном лечении радиоактивным йодом или другими методами лечения, принимая во внимание клиническую картину пациента, результаты соответствующих лабораторных исследований и обзор ядерной визуализации щитовидной железы. Если после лечения возникает гипотиреоз, следует незамедлительно провести заместительную терапию левотироксином.
(v) чрескожная инъекция этанола (ЧИЭ) под контролем ультразвука: она более эффективна при доброкачественных кистозных узлах щитовидной железы и сложных узлах с одной большой жидкостной кистой; изолированные твердые узлы и МНГ с высокой функцией или без нее не следует лечить с помощью ЧИЭ.
(vi) Термическая абляция с наведением изображения: применяется для узлов с симптомами сдавливания или косметическими потребностями, а также для тех, кто не желает подвергаться хирургическому лечению или подвергается риску операции, и не используется в качестве рутинного лечения узлов щитовидной железы.
2. Окончательное ведение первого случая: Пациентке был поставлен диагноз папиллярного рака щитовидной железы с помощью патологии, генетики и молекулярной биологии в амбулаторной клинике, и она была госпитализирована в наше отделение хирургии молочной железы.
Было обнаружено, что узелок был плотным с кальцификатами, с желтовато-белыми телесного цвета изменениями и некоторыми кальцификатами внутри узелка. В левой доле щитовидной железы не было обнаружено ни одного узла. Очевидных увеличенных лимфатических узлов в правой центральной области или перед трахеей не было.
Интраоперационная криопатология не выявила определенной опухоли в претрахеальных лимфатических узлах, а в правой доле щитовидной железы была обнаружена папиллярная карцинома. Послеоперационное состояние пациентки было стабильным, произношение было нормальным. Интраоперационная криоконсервация и послеоперационная парафиновая секция оставшихся тканей диагностировали: папиллярная карцинома правой доли и перешейка щитовидной железы без инвазии в брюшину и 4 лимфатических узла без рака. После операции в качестве заместительной терапии ему назначили «Эвгенол 50 мкг в день».
Пациентка была выписана с диагнозом микропапиллярная карцинома правой доли щитовидной железы (T1NOMO). В настоящее время за пациентом ведется наблюдение.
Диагностика и опыт лечения
1. узлы щитовидной железы являются наиболее распространенным эндокринным нарушением обмена веществ, а не сахарным диабетом, как принято считать.
По мере развития ультразвуковой технологии частота обнаружения узлов щитовидной железы продолжает расти. С марта 2009 года по август 2010 года эпидемиологическое исследование заболеваний щитовидной железы, проведенное отделением эндокринологии Китайской медицинской ассоциации в десяти городах Китая, показало, что В ходе эпидемиологического исследования было установлено, что распространенность солитарных узлов щитовидной железы составляет 11,6%, а множественных узлов — 7%.
2. Большинство узлов щитовидной железы являются случайными.
Большинство узлов щитовидной железы не имеют явных клинических симптомов, но обнаруживаются при случайном обнаружении образования на шее или при пальпации или ультразвуковом исследовании во время медицинского осмотра. Гистологические особенности узелка часто не имеют четкой корреляции с клинической картиной.
Определение доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы является ключом к диагностике и лечению.
Клиническое ведение и прогноз доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы различаются, влияние на качество жизни пациента и связанные с этим медицинские расходы также значительно отличаются, поэтому идентификация доброкачественных и злокачественных узлов является центральным вопросом в ведении узлов щитовидной железы. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование, УЗИ высокого разрешения и соответствующие лабораторные тесты позволяют предположить доброкачественность или злокачественность узла, в то время как цитология УГФНКБ, молекулярные маркеры или генетические тесты являются решающими для окончательного диагноза.
4. важность молекулярной диагностики в сложном определении доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы по патологии УГФНКБ.
Из-за влияния мест и методов пункции цитопатология щитовидной железы в настоящее время не может обеспечить 100% точный диагноз до операции. Если заключение патологоанатома не может подтвердить доброкачественное или злокачественное поражение или пограничное поражение, молекулярные маркеры или генетическое тестирование могут значительно повысить точность диагноза, особенно для фолликулярно-клеточной карциномы и медуллярной карциномы, где генетическая диагностика имеет решающее значение до операции и может подсказать прогноз пациента.
Конечно, в большинстве случаев патология УГФНКБ является надежной для диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, поэтому целью данной статьи ни в коем случае не является намеренное принижение важности и точности УГФНКБ для диагностики, а скорее подчеркивание важности молекулярной диагностики в данной ситуации путем выбора этого конкретного случая.
5. риск определения доброкачественности и злокачественности у положительных по антителам к тиреоидным антителам пациентов с узлами щитовидной железы с помощью теста на лечение преднизоном.
Лечение преднизоном эффективно при подостром тиреоидите с узлами щитовидной железы при наличии сопутствующего повышенного ТГ в крови. Однако лечение преднизоном не эффективно при всех доброкачественных состояниях, таких как узловой зоб; и наоборот, хотя лечение преднизоном неэффективно при большинстве злокачественных узлов щитовидной железы, лечение преднизоном эффективно при заболеваниях шейного отдела лимфатической системы (например, лимфоме щитовидной железы), и на это следует обратить внимание. Таким образом, существует явный риск того, что испытания лечения преднизоном для определения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы не должны использоваться.
6. самой большой проблемой для эндокринологов является незнание показаний к пункции.
Узлы щитовидной железы очень часто встречаются в клинической практике, и вопрос о том, как правильно их диагностировать и лечить, является проблемой для эндокринологов и тиреоидных хирургов. Кажется, что все эндокринологи умеют проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы на предмет выявления узлов щитовидной железы, но после получения результатов УЗИ следующий шаг — как их лечить: наблюдать и следить за ними или провести пункцию.
Причинами этого могут быть недостаточная информированность людей, входящих в группу риска по злокачественным узлам щитовидной железы, недостаточная детализация сбора анамнеза и физикального обследования, неумение читать результаты УЗИ и лабораторных исследований щитовидной железы, а также недостаточное внимание к патологии щитовидной железы в некоторых больницах и отсутствие терпения у врачей продолжать поиск подозрительных образований. Развитие ультразвука, патологии, молекулярной биологии и генетических методов дало мощное оружие для выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, и все, что требуется от эндокринолога, — это полное понимание и освоение показаний к пункции, чтобы правильно и своевременно диагностировать и лечить узлы щитовидной железы.
В заключение следует отметить, что в клинической практике, независимо от того, выявлены ли узлы щитовидной железы при физикальном обследовании или дополнительных тестах, симптоматически или бессимптомно, пациенты с высоким риском злокачественных узлов или пациенты с предрасположенностью к злокачественным образованиям по результатам УЗИ или других тестов должны пройти дальнейшую патологическую или молекулярную диагностику, чтобы получить своевременное лечение и избежать ошибочной или недодиагностики.