Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной сердечной аритмией. В США насчитывается примерно более 2 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий и около 400 000 госпитализаций по поводу фибрилляции предсердий каждый год. Эпидемиология фибрилляции предсердий в Китае изучена недостаточно хорошо, и, по оценкам, в стране насчитывается более 10 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий. Исследование почти 30 000 человек в Китае показало, что распространенность МА в Китае составляет примерно 0,77%, причем у мужчин она выше (0,9%), чем у женщин (0,7%), и что распространенность имеет тенденцию к значительному увеличению с возрастом, достигая 7,5% у людей старше 80 лет. С эпидемиологической точки зрения, фибрилляция предсердий встречается в основном у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, старение населения и увеличение выживаемости при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, создали предпосылки для распространения фибрилляции предсердий. Считается, что в течение следующих 50 лет фибрилляция предсердий станет одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Структура нормального сердца и процессы, участвующие в генерации и проведении электрических импульсов при нормальном сердцебиении, были упомянуты в обзорном разделе этой главы. При фибрилляции предсердий различные участки предсердной мышцы «идут своим путем» и больше не принимают доминирующее влияние электрических импульсов, генерируемых синусовым узлом, в результате чего возникает большое количество аномальных электрических импульсов, общий эффект которых чрезвычайно быстрый и беспорядочный. Быстрый и беспорядочный электрический импульс из предсердий передается в желудочки через АВ-узел, в результате чего сердце бьется нерегулярно и быстро. Благодаря врожденной защите атриовентрикулярного узла, хотя электрические импульсы предсердий чрезвычайно быстры, лишь небольшая их часть передается через атриовентрикулярный узел в желудочки, так что биение желудочков быстрое, но не «чрезвычайно быстрое», что в противном случае было бы потенциально смертельным. Если атриовентрикулярный узел болен и проводимость снижена, то через него к желудочкам передается очень мало электрических импульсов, и желудочки бьются очень медленно. В результате сердцебиение пациента с фибрилляцией предсердий часто бывает быстрым и нерегулярным, но оно также может быть медленным или даже очень медленным, в зависимости от функции атриовентрикулярного узла. У некоторых пациентов приступ фибрилляции предсердий может быть прерван без лечения, и нормальное ритмичное сердцебиение возобновляется, что приводит к периоду фибрилляции предсердий и периоду нормального ритма; это называется «пароксизмальной фибрилляцией предсердий». У некоторых пациентов фибрилляция предсердий требует лечения, чтобы перейти к нормальному ритму, и это называется «стойкой» фибрилляцией предсердий. Про других пациентов, у которых фибрилляция предсердий сохраняется постоянно, даже после соответствующего лечения, говорят, что у них «постоянная фибрилляция предсердий». Мышцы предсердий «фрагментированы», а электрические импульсы чрезвычайно быстрые, поэтому предсердия сокращаются не так регулярно, как при нормальных импульсах синусового узла, управляющего сердцебиением. Потеря сокращения делает предсердия уязвимыми к застою крови и тромбозу, который может блокировать мелкие кровеносные сосуды (эмболия), когда кровь проходит через них. Наиболее распространенным местом эмболии является головной мозг (инсульт). Поскольку в большинстве случаев сердце бьется очень быстро и предсердия теряют свою нормальную сократительную функцию, со временем у пациентов могут развиться увеличенные предсердия и сердечная недостаточность. Фибрилляция предсердий может усугубить сердечную недостаточность у людей, которые уже страдали сердечной недостаточностью до появления фибрилляции предсердий. Фибрилляцию предсердий относительно легко диагностировать, а иногда опытный врач может поставить точный диагноз, просто выслушав сердце. При стойкой или постоянной фибрилляции предсердий диагноз может подтвердить обычная электрокардиограмма. При пароксизмальной фибрилляции предсердий диагностика затруднена, если приступ не был замечен своевременно или не была проведена ЭКГ; для повышения вероятности диагностики можно провести 24-часовое мониторирование ЭКГ (Холтер), но если в течение 24 часов после проведения теста не возникает эпизода фибрилляции предсердий, диагноз не является окончательным. Лечение пациентов с фибрилляцией предсердий обычно состоит из трех этапов и включает в себя контроль числа сердечных сокращений, чтобы уменьшить влияние учащенного сердцебиения на сердечную функцию и дискомфорт, который оно вызывает; антитромботическую (антикоагуляционную) терапию для снижения риска тромбоэмболии из-за фибрилляции предсердий; и кардиоверсию для преобразования фибрилляции предсердий в нормальный синусовый ритм. До широкого применения радиочастотной абляции при фибрилляции предсердий было показано, что стратегии лечения, заключающиеся в отведении фибрилляции предсердий с помощью лекарств для поддержания синусового ритма и не отведении фибрилляции предсердий с помощью только контроля числа сердечных сокращений и антикоагуляции для уменьшения последствий фибрилляции предсердий, не оказывали существенного влияния на конечную выживаемость пациентов. Результаты этого исследования частично объясняются тем, что негативные последствия длительного применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма перевешивают преимущества поддержания самого синусового ритма. Если поддерживать синусовый ритм у пациентов с фибрилляцией предсердий с помощью абляции, можно избежать негативных последствий применения лекарств для поддержания синусового ритма. В настоящее время считается, что синусовый ритм следует поддерживать у пациентов с фибрилляцией предсердий до тех пор, пока позволяет их состояние и медицинские показания (поддержание синусового ритма путем абляции). Современные абляционные методы лечения фибрилляции предсердий были разработаны на основе понимания механизма возникновения эпизодов фибрилляции предсердий, о которых впервые было сообщено в 1998 году, и представляют собой значительный прогресс в лечении фибрилляции предсердий за последние годы. У подавляющего большинства пациентов фибрилляция предсердий возникает в связи с легочными венами. Легочные вены собирают кровь из обоих легких и возвращают ее в левое предсердие, где она продолжает циркулировать по всему организму. У человека есть четыре легочные вены, которые открываются в заднюю стенку левого предсердия. Легочные вены могут производить очень быстрое количество дезорганизованных электрических импульсов, которые, передаваясь в предсердия, вызывают фибрилляцию предсердий. Подобно тому, как зажигание автомобиля может запустить двигатель, легочные вены в патологических случаях могут испускать электрические импульсы для запуска (триггера) фибрилляции предсердий. Другие крупные вены, соединенные с сердцем, такие как верхняя полая вена, нижняя полая вена и коронарный синус, также могут выступать в роли зажигательных устройств у небольшого числа пациентов с фибрилляцией предсердий. Абляционная терапия при фибрилляции предсердий включает в себя повреждение тканей, соединяющих легочные вены с предсердиями, чтобы аномальные электрические импульсы из легочных вен больше не могли передаваться в предсердия и инициировать фибрилляцию предсердий. В данном случае «повреждение» не влияет на функцию легочных вен как нормальных кровеносных каналов, а просто блокирует электрическую проводимость. Первоначальная стратегия абляции при фибрилляции предсердий заключалась в выделении «инициатора» в одной из четырех легочных вен и его абляции, или еще дальше в одной легочной вене, чтобы найти «врага» (аномально возбужденный очаг электрического импульса). Эти методы известны как «абляция одной легочной вены» и «фокальная абляция легочных вен». Этот подход все еще имеет высокий процент рецидивов МА, и с тех пор было установлено, что несколько очагов могут существовать в разных легочных венах, и что несколько очагов могут существовать в одной легочной вене, и что эти различные очаги могут функционировать в разное время, т.е. время, в которое подаются аномальные электрические импульсы, чтобы инициировать МА. Поэтому в настоящее время более распространенным подходом к абляции фибрилляции предсердий является «круговая абляция легочных вен», что означает, что вместо поиска потенциалов (электрических импульсов) в легочных венах, все легочные вены непосредственно аблятируются и изолируются с использованием анатомии в качестве ориентира. Обычно это делается путем абляции двух легочных вен слева и двух справа, формируя круговую линию абляции вокруг каждой легочной вены. Это дает в общей сложности две окружные линии абляции слева и справа. При пароксизмальной фибрилляции предсердий достаточно абляции двух окружных линий абляции, тогда как при персистирующей фибрилляции предсердий для снижения относительно высокой частоты рецидивов требуется абляция, например, задней стенки предсердий. Из-за сложной местной анатомии легочных вен и предсердий абляция окружных легочных вен включает широкий спектр участков и поэтому часто требует трехмерной анатомической модели левого предсердия и легочных вен с использованием системы трехмерного масштабирования для руководства лечением. Создание трехмерной анатомической модели способствует более точному определению мест абляции, а также снижает дозу радиации (рентгеновского излучения), которую необходимо использовать интраоперационно, защищая пациента, а также хирурга и медсестер. Катетер для абляции, используемый для окружной абляции легочной вены с помощью системы 3D scaler, обычно представляет собой катетер для абляции с подачей холодного физраствора, который аблатирует точку за точкой, в конечном итоге образуя линию с точками. Такой метод абляции «точка за точкой» занимает много времени, и в ответ на это специалисты изобрели катетеры для холодной баллонной абляции и «катетеры для абляции легочных вен» (катетеры для циркулярной абляции) специально для использования в легочных венах. Эти новые катетеры являются линейными абляционными катетерами, которые могут сократить время процедуры и теоретически позволяют более эффективно проводить абляцию изолированных легочных вен и уменьшить некоторые осложнения, но большинство этих новых катетеров в настоящее время используются только для абляции легочных вен, а не задней стенки левого предсердия, и поэтому в основном применяются для абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий. Чтобы снизить вероятность инсульта до и после процедуры абляции, необходимо провести период антикоагуляции как до, так и после абляции. В настоящее время сообщается, что процент успешного лечения фибрилляции предсердий неодинаков и сильно варьируется в зависимости от места проведения операции. Это связано с используемой техникой абляции и техническим мастерством отдельных кардиоцентров, продолжительностью послеоперационного наблюдения за пациентами и определением успешности процедуры. Принято считать, что в относительно хорошо зарекомендовавшем себя центре абляции фибрилляции предсердий процент успешного лечения составляет от 60 до 70 %, а при пароксизмальной фибрилляции предсердий процент успешного лечения несколько выше, возможно, достигает 70-80 %. Для пациентов с рецидивом МА после операции может быть рассмотрена возможность проведения вторичной аблационной терапии. После вторичной абляции общий показатель успешности абляции МА увеличивается и может достигать более 70% и даже более 90% при пароксизмальной МА. Количество повторных абляций, которые могут быть проведены пациентам с абляцией фибрилляции предсердий, определяется рядом факторов, таких как ожидания хирурга относительно вероятности сохранения синусового ритма после процедуры, состояние самого пациента и, возможно, финансовые факторы у отечественных пациентов. За рубежом сообщалось о количестве абляций до и после фибрилляции предсердий до 4-5 раз. Успешная терапия абляции фибрилляции предсердий не только позволяет пациентам поддерживать нормальный синусовый ритм, но и обращает вспять увеличенное левое предсердие. Многие исследования показали, что внутренний диаметр левого предсердия может быть сокращен на 10%-20% после терапии абляции фибрилляции предсердий. Нет окончательных выводов о том, для какой популяции показана абляция МА, и профессиональные рекомендации находятся в стадии разработки и обновления. В целом, показания к абляции МА расширяются по мере развития и совершенствования методики. Абляция может быть первым выбором при пароксизмальной фибрилляции предсердий с частыми эпизодами; она также может быть предпочтительной у относительно молодых пациентов с фибрилляцией предсердий, чтобы избежать длительного применения антиаритмических препаратов; стойкой фибрилляции предсердий со значительными симптомами; стойкой фибрилляции предсердий, когда лекарственная терапия не эффективна; и фибрилляции предсердий с незначительными структурными изменениями в сердце (внутренний диаметр левого предсердия менее 55 мм). Хотя абляционная терапия при фибрилляции предсердий, безусловно, эффективна, это инвазивный метод лечения, и существует вероятность осложнений после процедуры. Возможные осложнения включают тампонаду перикарда (частота 1,2-6%), стеноз легочной вены (частота менее 10%, частота стеноза легочной вены, требующего лечения, около 0,6%), атриовентрикулярную пищеводную фистулу (крайне редко, частота менее 0,25%), повреждение френического нерва (0-0,48%) и тромбоэмболию (0-7%). В некоторых крупных больницах опытные терапевты, проводящие абляцию фибрилляции предсердий, часто способны свести осложнения к минимуму.