Этиология и патогенез Факторами предрасположенности к инфекционному эндокардиту корня аорты являются: 1. Структурные аномалии сердца. Наиболее распространенной локализованной структурной аномалией сердца является врожденный диастаз аортального клапана. Другие аномалии сердца наблюдаются при дегенеративном кальцифицированном аортальном стенозе, недостаточности закрытия аортального клапана при заболеваниях соединительной ткани и ревматических заболеваниях клапанов сердца. Эти структурные аномалии сердца приводят к образованию струи крови в камерах сердца, вызывая повреждение эндокарда. 2. предшествующее протезирование аортального клапана. Частота инфекционного эндокардита после протезирования аортального клапана составляет 0,2-1,4/100 пациентов в год, или около 1,4%; он возникает в течение 1 года после операции. Инфекция края шва часто наблюдается при протезировании механических клапанов; инфекция биологических клапанов может возникать в створках или крае шва, а инфекция гомотрансплантата и аутологичных легочных клапанов возникает в тех же местах, что и инфекция собственного аортального клапана. 3. Бактериемия, стоматологические процедуры, такие как удаление зуба, чистка зубов, орошение полости рта, различные интервенционные процедуры и внутривенные инъекции лекарств являются распространенными причинами бактериемии, когда бактерии колонизируют поврежденный эндокард и в конечном итоге приводят к инфекционному эндокардиту. Инфекционный эндокардит может привести к разрушению створок аортального клапана и может распространиться на аортальное кольцо и окружающие ткани, образуя абсцесс корня аорты. Абсцесс может также прорваться в перикардиальную или сердечную полость. Структурное разрушение корня аорты, который разрывается в ответ на внутриаортальный кровоток и кровяное давление, может привести к псевдоаневризме корня аорты. Инфекционный эндокардит корня аорты может также вызвать инфекционную эмболию коронарных артерий и артерий кровообращения тела. У пациентов часто наблюдаются инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и инфекционные аневризмы, инфаркты и образование абсцессов в печени, селезенке, почках, конечностях и других органах. В дополнение к симптомам боли и давления, характерным для псевдоаневризмы, пациенты также имеют общие симптомы эндокардита: 1. Низкая температура и дискомфорт: пациенты часто принимают это за «простуду» и принимают пероральные антибиотики в течение недели или около того для облегчения симптомов, которые возобновляются через несколько дней после прекращения приема. 2. Может присутствовать шум в сердце или изменение характера существующего шума в сердце. 3. Увеличение селезенки. 4. у пациентов с более длительным течением заболевания могут развиться пестоподобные признаки пальцев ног. 5. изменения кожи и слизистых: кожные петехии, кровоизлияния под глазами, линейные кровоизлияния под ногтями пальцев рук и ног, болезненные подкожные узелки (узелки Ослера) на концах пальцев рук и ног. 6. эмболические симптомы, вызванные крупными объемными организмами: инфаркт миокарда, инсульт, эмболия других органов, таких как печень и селезенка. Диагностика Помимо определения размера, локализации, протяженности и скорости роста псевдоаневризмы, важно установить причину заболевания как инфекционную. Культуры крови помогают определить тип возбудителя и выбор антибиотиков. Эхокардиография помогает в диагностике инфекционного эндокардита. Трансоэзофагеальная эхокардиография является более точной, чем трансторакальная эхокардиография. Эхокардиография может обнаружить эндокардиальные выпуклости размером 1-2 мм, но она менее точна в диагностике инфекционного эндокардита после механической замены клапана из-за эффекта акустического затенения. Эхокардиография имеет подтверждающее значение для перивальвулярных абсцессов и перивальвулярных утечек. Лечение Пациенты с диагнозом инфекционного эндокардита должны начать эмпирическую антибиотикотерапию сразу после забора крови на бактериальные посевы. Пациенты с недавней историей урологических операций и операций на толстой кишке должны лечиться антибиотиками, эффективными против грамотрицательных бактерий; пациенты с историей операций в полости рта должны лечиться антибиотиками, эффективными против анаэробных бактерий; пациенты с внутривенным введением наркотиков должны лечиться антибиотиками, эффективными против Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Антибиотикотерапия должна быть скорректирована незамедлительно после того, как бактериальные посевы крови уточнят вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Операция должна быть выполнена как можно скорее после диагностики инфицированной псевдоаневризмы корня аорты, обычно после 5 дней приема эффективных антибиотиков. Если у пациента развиваются цереброваскулярные осложнения, которые значительно повышают риск операции, необходимо провести КТ или МРТ головы, чтобы уточнить, ишемический или геморрагический инсульт, и, если это возможно, операция на корне аорты обычно проводится через 2 недели после ишемического инсульта и через 4 недели после геморрагического инсульта. Процедура обычно выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения с канюляцией бедренной артерии — бедренной вены или бедренной артерии — правого предсердия, с рассечением корня аорты после блокады восходящей аорты и прямой коронарной канюляцией для введения жидкости для остановки сердца с целью защиты миокарда. Полное удаление псевдоаневризмы и инфицированных тканей из корня аорты, включая створку аорты, кольцевую оболочку, протезный клапан и даже аорто-микуспидальное фиброзное соединение, митральный клапан, верхушку левого предсердия, желудочковую перегородку и стенку правого предсердия. Дефекты, возникающие в этих областях, следует устранять с помощью аутологичного перикарда или другого искусственного материала, заменять корень аорты с помощью клапанированного кондуита, а пациентам с сочетанной коронарной эмболией проводить операцию шунтирования коронарных артерий. У пациентов с сепсисом возможно интраоперационное и послеоперационное кровотечение из-за нарушения механизмов коагуляции, поэтому им можно вводить фибриноген, комплексы факторов коагуляции, тромбоциты или свежую плазму; пациентов с атриовентрикулярной блокадой следует лечить с помощью кардиостимулятора; послеоперационная бдительность должна быть направлена на развитие полиорганной недостаточности, цереброваскулярных осложнений и метастатических абсцессов в других органах, которые следует оперативно лечить.